OD = 90° + 1 D

OG — astigmatisme régulier.

L'acuité visuelle, pour les deux yeux, n'est pas améliorée par les verres.

L'examen ophtalmoscopique ne laisse découvrir aucune autre lésion que celles constatées sur les cornées.

Le tonus des deux yeux est au-dessous de la normale : T-l.

Il est fâcheux que nous n'ayons pu suivre la malade dès le début de Taffection, car, très probablement, nous eussions constaté le même processus que celui signalé dans l'observation de M. le professeur Panas.

Nous remarquons, en effet, que du moment où. nous avons été à même d'observer cette manifestation tuberculeuse, nous avons pu noter, jour par jour, que la marche de la maladie s'est comportée d'une façon identique à celle rapportée par notre savant maître.

A ces deux seules observations de tuberculose primitivede la cornée, n'ayant atteintque cette membrane, sans retentissement aucun sur l'organisme, nous pourrions joindre, peut-être, une nouvelle observation de MM. Roy et Alvarez, dans laquelle la cornée a été le point de départ du processus tuberculeux, comme semblent le

croire ces deux observa teurs^ mais où la conjonctive se trouve signalée comme ayant pris part à cette tuberculose, par propagation.

Voici, du reste, un résumé de la communication faite à la Société anatomique, le 3 juillet 1885, et que nous avons trouvée dans la Revue clinique d'oculistique, n° 8, août 1885, p. 185 et suivantes.

« Jeanne M . . . , âgée de quatre ans et demi est « amenée à la consultation de la rue du Cherche-Midi, « le 19 mars 1885, pour une affection de l'œil gauche. « Examen de l'œil. — La cornée est fortement infiltrée « et vascularisé. L'opacité de son tissu ne permet pas de « voir distinctement l'iris et de constater s'il participe « à l'inflammation. L'œil ne paraît pas douloureux « au toucher. Lorsqu'elle regarde le grand jour, « l'enfant baisse bien un peu la tête, mais on ne peut « affirmer que ce soit un signe de photophobie : « injection épisclérale légère.

« Du côté des dents, on ne trouve pas de malforma- « tions caractéristiques spéciales,

« Diagnostic : Kératite par enchymateuse avecvascu- <r larisatton. Pour corroborer ce diagnostic, il eut « fallu avoir des renseignements sur les antécédents « spécifiques des parents; mais l'enfant ayant été « amenée par sa grand'mère, ces renseignements font « défaut,

« Trois jours après, on constate qu'un petit tubercule « ciliaire soulève en haut la sclérotique. L'un de nous « qui avait vu la petite malade lors de sa présentation,

(c le 19, fait alors remarquer que l'affection prend la « marche de l'irido-choroïdite à surprise, décrite dans « la thérapeutique oculaire de M. de Wecker. et c'est « même cette constatation qui le fit s'attacher à l'obser- « vation attentive du cas. Trois jours après, le tuberc( cule fait hernie, il a perforé la sclérotique. En même « temps, tout le corps ciliaire se gonfle et se soulève. « A la partie inféro-interne, un bourgeon charnu, gros « comme une lentille, provenant de la conjonctive, se « développe quoique modérément ; il est excisé.

« Peu à peu, à la partie supérieure^ il se forme des « traînées blanchâtres qui se multiplient et s'élargissent « et affectent la forme d'un grillage. Bientôt la cornée « tout entière est envahie; elle offre alors l'aspect « d'une masse blanchâtre, pulpeuse, ulcérée. L'enfant « n'accuse pas non plus.de douleur. C'est alors qu'en « présence de la marche envahissante de Taffection, « marche qui dénotait l'inefficacité du traitement spé- « cifique, on dut songer à modifier le diagnostic et à « l'aire faire un examen microscopique des parties « envahies.

« L'enfant est conduite au laboratoire de M. le pro- « fesseur Cornil, où, une première fois^-on examine le « mucus pris sur la cornée et, 15 jours après, le pro- « duit du raclage avec une curette à chalazion. L'examen « microscopique de ces produits^ pratiqué par M. Cornil « lui-même, ne fait découvrir aucune trace de bacilles.

« A la fin de mai, on excisa un petit morceau de la « cornée, et un troisième examen eut lieu, dont voici le « résultat:

« Des coupes très minces faites au microtome Thomas, « colorées par le picro-carmin, permettent de voir que « les lames de la cornée ne sont plus apparentes. Un « tissu embryonnaire a remplacé presque partout le tissu « fondamental qui n'est représenté qu'à de rares endroits « par quelques faisceaux de tissu conjonctif infiltré de « cellules rondes.

« Au milieu de ce tissu, on trouve un assez grand « nombre de cellules géantes très nettes, à nombreux « noyaux périphériques et à contenu granuleux, soit c( isolées, soit en groupes, tant à la partie superficielle « immédiatement sous l'épithélium conservé dans quel- « ques endroits, que dans les parties profondes.

« Ces cellules géantes ont parfois une couronne de « cellules épithéloïdes entourée de cellules rondes ; mais « le plus fréquemment elles se trouvent au milieu de la « néoformation sans l'entourage qui donne l'apparence « du follicule tuberculeux classique.

« On trouve de nombreux vaisseaux à parois embryon- « naires et dont la lumière se trouve parfois obstruée c( par le gonflement et la prolifération de son endothé- « lium.

« D'autres coupes colorées par la méthode d'Ehrlich « ont montré des bacilles de la tuberculose assez nomce breux, soit dans les cellules géantes, soit libres dans « le tissUj soit à l'intérieur de cellules volumineuses « sans noyaux colorés ou avec un noyau très peu appa- « rent.

« Quelques cellules géantes ne contiennent pas de « bacilles. Parmi celles qui en renferment, la plupart

« n'en ont qu'un ou deux, mais quelques-unes en ren- « ferment quatre ou cinq.

« On trouve de nombreux bacilles libres, soit dans « le voisinage des cellules géantes, soit au milieu du tissu « formé exclusivement de cellules rondes, surtout vers « la partie superficielle où on peut les voir, quoique « très rarement immédiatement sous la couche épithé- « liale.

« Au milieu de cellules rondes de volume ordinaire, « on trouve quelques cellules rondes plus grosses sans « noyau et à contenu granuleux ou avec un noyau peu « coloré et qui contiennent parfois un bacille.

« Plusieurs lamelles recouvertes de sécrétion de la « surface malade et colorées par la méthode d'Ehrlich « n'ont pas montré de bacilles. »

Le point caractéristique de ces divers examens microscopiques est l'absence complète de bacilles dans les mucosités superficielles et la substance pulpeuse d'une part; d'autre part leur présence dans le parenchyme cornéen , en même temps que Ton découvre de nombreuses cellules géantes. Là est le caractère qui différencie le résultat de ces examens deceux faits par MM. Panas et Vassaux, dans lesquels on a constaté la présence de bacilles dans les mùcosités prises à la surface ulcérée et l'absence complète de cellules géantes dans le tissu. Nos examens nous ont également fait découvrir le bacille dans les matières recueillies à la surface de la cornée.

MM. Roy et Alvarez, poursuivant leur observation arrivent à dire : « l'état dans lequel a été amené l'enfant, d'une part, et d'autre part la fausse piste qu'a suivie le

diagnostic, au début n'ont pas permis d'établir un jugement certain sur le point de départ de la tuberculose. Nous croyons cependant qu'il n'est pas trop téméraire de penser que l'infection a commencé par la cornée.

« Nous voyons, en effet;, disent-ils, cette partie de Toeil malade déjà depuis six mois, lorsque le processus se manifeste clinir[uement sur le corps ciliaire et peut-être, pouvons-nous être affermis dans notre jugement par l'observation de l'ulcération cornéenne indolore qui, malgré une bien plus grande intensité, ne manque pas d'analogie avec les ulcérations observées par MM. Panas et Vassaux, alors que la tuberculose a été strictement limitée à la cornée. »

Et ces observations se résument ainsi :

1° Bacille de la tuberculose dans le parenchyme cornéen exclusivement ; 2° cellules géantes nombreuses ; 3° tuberculose primitive de la cornée avec propagation plus tard au corps ciliaire.

Les antécédents de la malade : il y a quatre ans, que mourut de méningite un jeune frère, âgé de deux ans. Le père ne semble pas jouir d'un équilibre moral bien stable.

L'enfant estchétive, maigre, faible, sans appétit.

A l'auscultation : craquements secs aux deux sommets, respiration bronchique des deux côtés.

La percussion donne de la matitéaux deux sommets et dans les régions sous-scapulaires et sous-claviculaires des deux côtés.

Après un mois d'absence, la malade revue offre l'état suivant : l'œil est aplati, la cornée se déterge, mais est encore

couverte d'une masse pulpeuse irrégulièrement disposée, à travers laquelle on aperçoit l'iris. Pas de douleur. L'œil droit ne présente aucun symptôme d'infection.

Mais l'état général s'est considérablement aggravé. On trouve en effet des abcès à la région pariéto-occipitale droite, des ganglions tuméfiés et enfin des craquements humides dans tout le sommet gauche. Une terminaison funeste paraît imminente.

Notons que si, dans cette observation, tout s'est passé comme dans les expériences rapportées par M. le professeur Panas, au point de vue de la marche des phénomènes de la tuberculose de la cornée, il n'en est plus de même pour ce qui touche à l'état général du sujet qui présentait ici un terrain tout préparé pour l'éclosion de l'affection et qui déjà était soupçonné d'infection tuberculeuse.

Nous ne retiendrons donc que le fait du développement spontané du tubercule dans la cornée, de même que de l'observation II de l'article du D' Fontan, publié dans le n° 10 du Recueil d'ophtalmologie (octobre 1886), nous ne nous attacherons qu'à noter que la tuberculose ne fut pas primitive pour la cornée et que, partie de la conjonctive, elle a envahi la cornée plus tard, en y produisant des lésions identiques comme aspect et marche à celles figurées dans le travail, déjà cité, de MM. Panas et Vassaux.

Si, maintenant, nous voulons analyser un peu les deux seuls faits cliniques de tubercolose primitive localisée à la cornée, qui sont en notre possession, nous pourrons relever certains points qui diffèrent dans chacune des deux observations.

C'est ainsi que, chez notre malade, l'affection a débuté sans bruit; elle dit n'avoir jamais ressenti de douleurs dans l'œil malade, depuis l'invasion de la nouvelle affection, et nous ne remarquons chez elle aucun indice de photophobie.

La môme absence de ces phénomènes est notée par Roy et Alvarez chez leur malade qui, elle aussi, n'eut ni douleurs ciliaires ni photophobie. Mais^ dans l'observation citée, de M. le professeur Panas, ces phénomènes de photophobie et de douleurs ciliaires furent très intenses, établissant ainsi une différence digne d'être notée, entre notre malade et celle observée par ce savant professeur, tandis que sur tous les autres points nous constatons une ressemblance presque absolue.

Au dernier moment, grâce à une bienveillance dont nous ne saurions être trop reconnaissant, M. le professeur Panas nous a montré, dans son service à l'Hôtel- Dieu, un cas qui trouve sa place toute indiquée dans le cours de notre travail.

Nous reproduisons textuellement l'observation de ce cas que nous tenons de l'obligeance toute particulière de M. Pierre Delbet, interne du service, que nous prions de vouloir bien agréer ici, l'expression de nos plus sincères remerciements.

OsSERVATrON III

(Recueillie dans le service de M. Panas, à l'Hôtel-Dieu, par M. Delbet, interne du service).

La nommée F. M., âgée de 19 ans, entrée à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Panas, le 3 mars 1887. — Ses antécédents héréditaires sont très chargés. Son père est nioi t tuberculeux, à l'âge de 42 ans. Elle a eu trois frères, tous trois sont morts en bas âge, mais la jeune fille n'a aucun antécédent personnel. Elle n'a pas fait de maladie antérieure. Elle ne présente rien qui puisse faire penser h la strume. Sa santé est bonne. L'appétit est régulier, les fonctions digestives s'exécutent normalement. L'urine ne présente aucune altération, l'appareil cardiovasculaire est sain. Les poumons ne présentent rien d'anormah Seulemenlla malade a depuis longtemps la voix un peu voilée. L'examen laryngoscopique n'a pu être pratiqué. Les dents ne présentent pas d'altération. On ne trouve aucune tuméfaction ganglionnaire. La malade déclare avoir senti, il y a un mois, deux petites boules un peu douloureuses, sous le maxillaire du côté gauche, mais cette légère adénite paraît avoir été sous la dépendance d'une ulcération nasale sans caractère spécifique.

Vers le 15 décembre, la malade ressentit comme une sensation de gravier dans son œil gauche, et elle constata en même temps, que cet œil était devenu rouge. Les douleurs disparurent, la rougeur diminua, mais la vue devint trouble. F. M. consulta alors un médecin et fut soignée par lui pour une kératite interstitielle. Ne sentant aucune amélioration, elle entra à la clinique le 3 mars.

On constate à son entrée une rougeur de la conjonctive. La courbure de la cornée est augmentée, et celle-ci est devenue plus saillante : par suite les dimensions antéro-postérieures de la chambre antérieure sont accrues. L'iris esL dans un étal moyen entre

le renversement et la dilatation, mais complètement immobile. Le tonus de Tœil est très abaissé. — T. = — 2. Mais c'est la cornée qui présente les lésions intéressantes.

L'épithéliuui antérieur de cette membrane est parfaitement intact. Il n'y a aucune trace d'ulcération, mais dans l'épaisseur même de la cornée, probablement plus près de sa face postérieure que de sa face antérieure, on voit douze petits points disséminés dans toute l'étendue de la membrane et qui présentent les caractères suivants : ils ont à peu de chose près le môme volume et ce volume égale celui d'une tête d'épingle. Ils sont mats et d'un jaune très franc. Ils ne présentent nullement ce reflet grisâtre qu'on trouve dans la kératite parencliymateuse. En outre, ces grains jaunes sont comme égarés dans une cornée dont tout le reste serait sain. Dans leur plus proche voisinage, la cornée est transparente. Aucun vaisseau ne pénètre dans son épaisseur.

En examinant l'œil à l'éclairage oblique, on distingue nettement sur l'iris deux petits grains semblables à ceux de la cornée, qui sont situés du côté nasal au niveau du méridien horizontal.

L'œil droit présente des altérations différentes. On voit deux nappes vasculaires qui pénètrent dans la cornée par son bord scléral inférieur. Ces nappes sont formées de vaisseaux si serrés, qu'on ne peut les distinguer les uns des autres, sans l'emploi de la loupe. De plus, le segment inférieur de la cornée est trouble, sans (|u'il y ait d'altération de l'épilhélium. La tonus de l'œil est normal.

M. Panas pense à une tuberculose de la cornée et prescrit l'iodolbrme à rintérieur à la dose de Ogr. 30 par jour, des douches et des compresses chaudes comme traitement local.

23 mars. Depuis que la malade est en traitemeni, aucune amélioration n'a été obtenue, mais il est survenu des modifications considérables.

Dans l'œil gauche, les vaisseaux ont envahi la cornée qui est devenue complètement trouble. Certaines des granulations se sont réunies deux à deux, de manière à donner des figures en huit de chiffre. Elles ont changé d 'aspect et ont pris une couleur de

rouille. Le staphylome cornéen s'est accentué. Le tonus de l'œil a encore baissé. L'iris, malgré l'emploi de l'atropine, ne s'est pas dilaté. L'acuité visuelle est nulle.

Du côté droit, la vascularisation a augmenté, toute la cornée est trouble. En outre, il est apparu, hier, 22 mars, une tache jaune semblable à celles qui occupaient la cornée gauche, mais toutefois plus diffuse que celles-ci. Il importe de remarquer que ce grain jaunâtre ne s'est développé qu'après la vascularisation, tandis que ceux du côté opposé ont précédé la vascularisation. Le tonus a baissé et égale — 1.

Jusqu'à présent, il n'y a d'ulcération ni d'un côté ni de l'autre.

La malade reste en observation.

Il est probable que nous avons affaire, dans l'observation qui précède, à une tuberculose de la cornée. Le diagnostic, cependant, est à réserver jusqu'à ce que l'existence du bacille spécifique ait été établie.

Gomment évoluera ce nouveau cas ? Probablement comme ceux que nous avons déjà rapportés et d'après les ' données confirmatives de rexpérimentation.

L'observation qui précède ne peut donc, en aucune façon, modifier nos conclusions.