TRAITEMENT
Le iraitement sera le même que dans toute névrose, plus les indications spéciales que fait naître la physionomie particulière de la maladie.
Comme traitement hyg-iénique, on conseillera le repos du corps et de l'esprit, le chang-ement de résidence, le séjour à la campag-ne, l'abstinence des spiritueux, des excitants, tels que le thé et le café, du tabac.
L'emploi du bromure de potassium sera toujours indiqué : il a, du reste, produit toujours d'excellents efîet«. On devra conseiller l'hydrothérapie.
Le sulfate de quinine, long-temps continué à la dose quotidienne de 0,60 à 0,80, a souvent causé la g-uérison complète.
L'iode a causé des accidents dans presque tous les cas.
Les ferrugineux ont été employés pour combattr e l'anémie, lesquels, d'après certains auteurs, avaient dû produire et devaient entretenir l'affection : leur emploi doit
être rejeté : i! a, dans certains cas, aug*menté les accidents.
On ne devra jamais nég'lig'er de suivre les indications de la médecine symptomatique; contre les palpitations, on devra employer la dig'itale, la glace et les douches sur la rég-ion précordiale.
Contre le g-oître, on emploiera les douches, la g-lace, l'iode en frictions.
Les saignées, les douches sur l'utérus ont rendu de bons services, ainsi que l'application des courants continus sur la portion cervicale du g-rand sympathique.
Obs. I. — (Due à l'oblig'eance de M. Bourotte, externe du service). Dans l'année 1876 nous observions, en suivant les leçons de M. le professeur Vulpian, le cas suivant de g-oître exophthalmîque.
Le sujet de cette observation est une femme couchée salle Ste-Giaire, lit n** 26, âgée de 41 ans et qui depuis l'enfance ne se souvenait pas d'avoir jamais été malade. Aucune maladie de poitrine ni de cœur, pas de rhumatisme, pas de chorée ni d'hystérie.
Il y a 4 mois ses règ-les ont cessé de paraître. La maladie qui l'oblig-e aujourd'hui d'entrer à l'hôpital, remonte, paraît-il, à une année et a débuté par une diarrhée très-forte.
Elle fut alors admise à l'hôpital Cochin où l'on remarqua le développement considérable de sa gorg-é. En même temps les yeux étaient saillants et leur expression étrang-e. Il y avait aussi de violentes palpitations: au
début on avait ég'alenient constaté de l'œdème des membres supérieurs et du ventre. La malade resta environ un mois à l'hôpital Gocliin, puis elle alla passer une quinzaine de jours à l'asile du Vésinet; elle revint ensuite chez elle oh elle resta à peu près trois semaines presque g-uérie. La g'org-e était toujours volumineuse. Au bout de ce temps, la diarrhée la reprit, et elle fut oblig-ée de rentrer à l'Hôtel-Dieu d'où elle sortit il y a trois mois.
Il n'y eut là ni exophthalmie, ni ang-mentation du g-oître. Retournée chez elle, elle avait toujours de la diarrhée.
Le mal s'est ag-g-ravé depuis huit jours ; environ quinze selles liquides par jour avec des vomissements bilieux et de la fièvre : elle n'en avait, parait-il, jamais eu jusqu'à ce jour.
Battements de cœur violents: douleurs à l'épigastre et en arrière.
Enfin dans la nuit du 18 au 19 janvier (jour de son entrée), apparition d'ictère dont la malade ne s'est aperçue qu'à l'hôpital lorsqu'on l'a dévêtie.
Ehit actuel. — Malade amenée en brancard, dans un g'rand état de prostration ; yeux entourés d'un cercle brunâtre ; teinte ictérique g-énéralisée.
Lang'ue roug*e et très-sèche.
Battements des vaisseaux à la rég-ion cervicale.
Battements du cœur soulevant la paroi thoracique surtout dans la partie correspondant à la base; au cœur, souille intense au 1*' temps et à la base ; dans les vaisseaux du cou, double bruit de souffle (bruit de
râpe). Pouls égal, mais très-petit. Température axillaire : 37", 6.
Corps thyroïde. — Les 2 lobes font saillie et sont, à la vue et au toucher, aug'mentt^s de volume.
Foie débordant les fausses côtes ; à la rég-ion épig-astrique rénitence et douleur à la pression. Le foie mesure 0,13 centimètres à la lig'ne mamelonnaire.
20 janvier. Lég'er œdème des jambes.
Cœur. — Matité mesurant 0,12 cent, dans tous les sens; bruit de souffle ayant son maximum d'intensité à l'orifice aortique et au l""" temps; à la pointe, bruit de souffle au 1®'" temps se propag'eant surlalig-ne axillaire; peut-être du rétrécissement.
Pas de susurras dans les vaisseaux du corps thyroïde.
Pouls mou, dépressible, sans intermiftence. Le rétrécissement aortique corrige l'insuffisance mitrale.
11 n'y a pas de cong-estion pulmonaire.
Pas d'empâtement du péritoine ; pas de péritonite chronique qui explique la diarrhée. Celle-ci est donc due à un catarrhe intestinal de cause cardiaque, de même que l'insuffisance mitrale explique la congestion hépatique et le catarrhe des voies biliaires. Température axillaire 37%4.
Traitement. — Elixir de Tardieu avec essence de menthe, eau-de-vie et laudanum. 1 granule de dig-italine. Tisane de chiendent nitré.
Le soir 37°,3.
Le 21. Ery thème papuleux autour des olécrânes.
Temp. 37^,2 ; grand nombre de selles dans la journée précédente.
Le soir la malade s'est présentée 20 fois à la g-arde» robe; selles presque exclusivement liquides sans flocons albumineux ; pas de sang*.
Lanr<-ue sèche et très-dure. Fuliginosités.
Prescription de lavement avec laudanum 15 gouttes. Temp. 37%4.
Le 22. Une vingtaine de selles ; la malade ne se plaint « que de cette diarrhée qui l'épuisé et de douleurs au creux de l'estomac et en arrière; aujourd'hui point de côté cardiaque, peu intense.
Le lavement laudanisé a produit des coliques.
La langue est moins sèche, le faciès moins abattu.
Le 23. La malade a vomi une potion avec 5 gouttes de laudanutn qu'on lui avait données hier soir; même diarrhée, un peu d'agitation, la peau se refroidit, pouls fréquent, langue roug^e-brique.
Prescription de sous-nitrate de bismuth et diascordiumde 8 grammes. Le soir 37^,4, agitation.
Le 24. Moins de diarrhée.
Le 25. Diarrhée aussi abondante, quelques nausées, langue aussi rouge ; prescription d'eau de chaux 40 grammes.
Le 28. Même élat. La diarrhée est un peu diminuée ; la malade très-affaiblie ne peut ingérer que des panades^ elle vomit l'élixir deTardieu et supporte une petite pilule d'opium.
La lang-ue est redevenue très-sèche et dure; cependant l'estomac supporte le bouillon et les panades.
— SS- II y a un peu de douleur abdominale à g-auche. Le 29. Les yeux font toujours saillie, surtout le droit, et ne peuvent être complètement recouverts par les paupières.
Le 31. Même état. Tache ecchymotique de la conjonctive droite. Lang-ue toujours sèche et roug-e, laissant ti anssuder un peu de sang*. Moins de diarrhée, la malade se soutient.
l*"" février. Mieux sensible, la malade sous l'influence de l'opium à doses fractionnées 0,05 en 4 ou 5 fois n'a plus que 8 à 10 selles par jour; depuis deux jours l'ictère s'efface un peu.
La lang-ue est plus humide et moins roug-e.
La malade a pu mang-er du poulet et du poisson.
Le 2. La malade est reprise de diarrhée et se plaint de violentes palpitations.
Le 6. La malade a demandé sa sortie.
Cette observation est, à notre sens, très-intéressante en ce que la malade a présenté dans le cours de sa maladie des accidents du côté du cœur, qu'elle n'avait jamais présentés auparavant.
Ces accidents peuvent-ils être mis sur le compte de l'affection, et en ce cas peut-on rapprocher ce cas des 8 cas de Witthuisen dans lesquels les troubles cardiaques lui ont semblé consécutifs ?
Obs. il — Cette observation a été recueillie par nous à l'hôpital de Versailles, dans le service de M. le D' Maurice, durant notre internat.
Femme L..., âg-ée de 58 ans, entrée le 22 août 1876, salle Ste-Adélaïde, lit n° 18,
Cette malade se présente à l'hôpital portant nn certificat de M. le D'Galicier constatant de l'anémie et un état nerveux.
Son teint pâle, la décoloration des muqueuses, son ag-itation, sont en effet bien manifestes.
Mais la saillie de ses yeux hors de l'orbite, le développement du corps thyroïde, les palpitations qu'elle dit éprouver font porter au chef de service le diag-nostic de cachexie exophthalmique ou de maladie de Graves.
Interrog-ée la malade fait de son état l'histoire suivante. 11 y a un mois environ qu'elle se sent essoufflée au moindre effort, sesforces l'abandonnent, elle maig-rit beaucoup, et simultanément ses yeux et son cou grossissent considérablement.
Elle a pris quelques médicaments (elle ne peut dire lesquels) prescrits par le médecin qui l'envoie ; mais aucune amélioration ne s'est produite, au contî-aire tous les synuptômes n'out fait qu'aug-menter.
Avant cette époque elle a toujours été très-bien portante, elle n'a jamais connu chez ses parents une affection semblable à la sienne, mais à Saint-Flour (Gantai) oij elle est née et où elle a vécu pendant plusieurs années, beaucoup de personnes, dit-elle, ont aussi le cou g-ros.
Il y a sept ans environ que, pendant une quinzaine de jours, ses yeux sont devenus gros, mais cette saillie a disparu bientôt, g'râce, dit-eile, à l'appiicalion de tranches de veau frais.
Lacoste. 5
Depuis ving>t ans environ, la menstruation ne se fait plus, et depuis une dizaine d'années elle a de grands chagrins doiiiestiques.
Etat actuel. — Les tég'uments externes et internes sont décolorés; la défécation et la miction n'ont rien d'anormal.
La respiration est saccadée et plus rapide. On observe 120 pulsations environ à la minute. Les carotides battent fortement, la peau du cou est soulevée à chaque pulsation.
A l'auscultation, on trouve à la base du cœur et au 1^' temps un bruit de souffle doux, lég-er, se propag-eant dans les carotides où il est plus intense et plus rude.
L'anémie et la compression exercées sur les vaisseaux du cou expliquent suffisamment cette particularité.
Le corps thyroïde offre à l'extérieur, d'après la saillie, les dimensions suivantes :
Longueur 8 à 9 centimètres.
Largeur 6 à 7 Saillie 1
Les paupières malgré les efforts de la malade ne recouvrent pas entièrement le globe oculaire, tellement ses yeux proéminent.
Son regard est mobile, brillant et sauvage.
La conjonctive de l'œil droit surtout est injectée, ce qui pourrait bien tenir à ce que la malade dort habituellement sur le côté droit.
Elle ne peut rester longtemps dans la même position, ses mouvements sont brusques, et son agitation augmente pendant la nuit à tel point que durant celle du
24 au 25 août, elle rêve, se lève et fait plusieurs tours dans la salle.
Le lendemain matin elle n'a aucun souvenir de ce qui s'est passé pendant la nuit; elle n'a conservé qu'une g-rande fatio'ue. La journée est relativement calme.
Du 22 au 27 août cet état persiste.
Traitement. ™ Les trois premiers jours elle prend une potion avec bromure de potassium 3 g'r.
Du 25 au 28 inclusivement, cette potion est abandonnée;, elle prend 3 g'r. d'hydrate dechloral.
Le 28 au matin, elle se plaint de trop dormir; on cesse la potion au chloral et on lui redonne du bromure de potassium, et son ag-itation continuant, on est obligé de la séparer du reste des malades dont elle trouble le repos, et on la met à part, dans une petite salle.
Les jours suivants, 29, 30 et 31 août, le calme revient la nuit, elle ne se lève plus et se trouve mieux, mais elle se sent trop faible pour pouvoir marcher.
D'ailleurs depuis le moment où elle s'est sentie malade, elle mange à peine, et cette anorexie persiste durant tout son séjour à l'hôpital. Elle ne prend environ qu'un potage ou deux par jour.
V' et 2 septembre. Le délire nocturne a repris la malade, la nuit elle se lève et se promène dans les couloirs. Durant le jour elle se calme, son ag-itation est moindre, mais les divagations persistent.
Son pouls s'élève jusqu'à 130 pulsations à !a minute.
Le 3 et le 4. Même état. Pouls 108.
Traitement. — Julep gorameux avec bromure de po-
tassium 4 gT. 2 granules d'arséniate de soude à prendre dans la journée.
Le 5. Même état, délire continuel.
Le pouls est tombé à 96.
Même traitement que le jour précédent.
La mort arrive à minuit du 5 au 6 septembre.
L'autopsie a été faite le 7 septembre, trente-six heures après la mort.
Examen du cœur. — Le cœur a son volume normal; dans l'oreillette droite, on constate la présence d'un caillot noir et mollasse du volume d'un œuf de poule. Dans le ventricule droit se trouve un caillot fibrineux d'aspect jaunâtre. Rien dans le cœur gauche.
Les valvules sont normales, aucune apparence de dilatation.
Examen de r aorte. — Immédiatement au-dessous de la crosse de l'aorte, on aperçoit une plaque athéromateuse de la dimension d'une pièce de 50 centimes.
Poumons. — On trouve dans la plèvre des adhérences anciennes beaucoup plus prononcées à gauche. Le poumon est sain.
Examen des viscères abdominaux.— Le foie ne présente rien de particulier à noter.
La rate et le poumon sont normaux.
Les reins sont hyperémiés et légèrement hypertrophiés.
Le canal digestif ne présente rien d'anormal à considérer.
Corps thyroïde. • — Le corps thyroïde a été pesé, on a
trouvé 100 grammes, on sait que son poids normal est de 24 g-rammes.
On l'amesuré ensuite avec soin dans différents sens : voici les résultats de ces mensurations comparées à l'état normal :
1° Dimension transversale normale 5 à 6 cent, id. id. pattiolog'ique 9 à 10 cent.
2° Dimension antéro-postérieure normale sur la ligne médiane. 6 à 8 mill.
id. id. patholog-ique 15 à 18 mill.
3<» Long-ueur normale des cornes. 5 à 6 cent,
id. patholog-ique id. 9 cent.
La pyramide de la louette fait absolument défaut.
Les deux masses latérales sont couchées sur les carotides qu'elles compriment.
Cerveau. — A l'ouverture du crâne, on constate une injection anormale de la dure-mère.
Sur les parois osseuses, les vaisseaux méning-és se sont creusé un sillon profond et raboteux.
La pie-mère apparaît très-vascularisée, et entre les circonvolutions de la base et du sommet, on aperçoit des dépôts fîbrineux.
I A la coupe, le cerveau lég-èrement ramolli paraît un peu pointillé de roug-e et surtout à la surface dans les ventricules latéraux, existe un épanchement séro-sang'uin.
La malade a dû certainement mourir de méning-oencéphalite difTuse.
Examen des ganglions cervicaux du grand sympathique, — Les g-ang-lions inférieur et moyen sont normaux, leur aspect est normal ; la coupe examinée avec soin au microscope n'ont semblé révéler aucune lésion appréciable.
Il n'en est pas de même du g-ang'lion supérieur, il est plus gros que son volume normal, il est injecté à la surface, la coupe examinée au microscope présente une prédominance bien manifeste de l'élément conjonctif sur l'élément nerveux, il y a des g-lobules de g-raisse disparaissant sous l'action de l'acide acétique glissée sur la préparation, plusieurs cellules nerveuses présentent dans leur intérieur des granulations nombreuses. Le noyau de ces cellules n'a pu être disting-ué nettement, le nombre des vaisseaux est considérable dans les mailles du tissu conjonctif de nouvelle formation.
A notre avis, la femme qui fait le sujet de notre observation est bien atteinte d'un goitre exophthalmique, quoique leg-oître soit, endémique dans le pays qu'elle a habité.
Cette observation nous semble intéressante aux divers points de vue suivant :
l'' La malade était âg-é de 58 ans, n'était plus rég'lée depuis ving't ans,cequi prouve que la maladie n'est pas toujours sous la dépendance de troubles dans les fonctions de l'utérus.
2° Les chagrins paraissent avoir été chez elle la cause de l'explosion des accidents.
3° L'autopsie qui a été faite par nous, avec le plus
grand soin, a permis de noter les particularités suivantes :
1° La mort est survenue par une méning-o-encépha- )ite manifeste.
Cette maladie intercurrente a-t-elle été causée par le fait même de la maladie, nous ne le croyons pas; ou bien par l'état d'anémie relative dans laquelle l'avait plong-ée l'affection dont elle était atteinte, en la rendant plus accessible à l'influence des processus morbides. Nous nous rang'erions plus volontiers à cette dernièreopinion, tout en nous étonnant de la localisation du processus.
2" Le cœur a été trouvé noniîal, ce qui prouve une .fois de plus que les lésions matérielles ne sont pas nécessaires à l'évolution naturelle de la maladie.
3° L'examen minutieux des gang'lions cervicaux nous a permis de reconnaître combien semble lég-itime l'opinion des auteurs qui ne voient, dans la cause primordiale de l'affection, qu'une irritation due à la lésion matérielle de la portion cervicale du g'rand sympathique.
