PHYSIOLOGIE MUSCULAIRE DANS L'INSUFFISANCE DES DROITS INTERNES

Nous examinerons successivement les muscles en action monoculaire et en action binoculaire.

Pour étudier la physiologie des muscles, que nous avons vue plus haut, Helmholtz, Donders se sont servi des images consécutives développées dans l'œil sous l'influence d'une impression lumineuse. C'est là un procédé subjectif qui De saurait convenir pour les besoins de la clinique. Il allait un procédé plus simple, plus applicable. L'invention du périmètre a tranché la difficulté.

Pour examiner les muscles, on place l'oeil au centre du péiimètre, en ayant soin de fixer la tète du patient soit par les mains d'un aide, soit par la plaque à dents de Hdmhollz, et on l'invite à mouvoir l'oeil dans t mies les directions à l'aide d'un mince objet, d'une lettre d'alphabet qu'on lui l.iit fixer. L'ensemble des points de l'espace que l'œil peut fixer porte le nom de champ de regard.

Les champs de regard qui sont relevés dans les insuffisances des droits internes ont besoin d'être rectifiés sous peine de rester stériles. En effet, le périmètre est un instrument de précision construit sur le type de l'œil normal normalement dirigé, dans sa position primaire. Il a son 0 placé suivant cette même position. En examinant un œil atteint d'insuffisance, dans les mômes conditions q Vun œil normal, on ne prend plus pour point de départ la position primaire de cet œil, mais bien le 0 périmétiique. On examine donc un œil anormalement dirigé avec un instrument construit pour un œil normal normalement dirigé. Il est donc utile, après l'examen, de rectifier les chiffres ainsi obtenus, en augmentant le chiffre de degrés trouvé du côté nasal du champ de fixation, du nombre de degrés qui sépare la position piimaire normale de la position primaire de l'œil insuffisant, en diminuaut au contraire de la même quantité la partie externe du champ. Pour simplifier cet examen, il vaut mieux incliner légèrement en dedans la tète du sujet, de façon à faire coïncider la position primaire et le zéro périmétiique. De la sorte, il n'y a pas à faire de rectification.

Si on remplit ces conditions d'examen, on constate que : 1° chez l'emmétrope ou faiblement hypermétrope, atteint d'insuth\ance,'les inusc,les<le l'œil peuvent diriger la lignevisuelle à 45° dans tous les sens (limites ordinaires de la

n- nc male) ; 2- que chez les ^ atteints ,1e b mê „e- ,ésion, le champ de regard est tantôt normal et tantôt re-

t ceci (Lan doit).

Il est bon d'ajoutée que. chea Les myopes non pourvus d'insuifisance musculaire, on trouve tantôt un champ de ftx.tion normal, tantôt un champ rétréci, On t conc >.t en effet que l'œil myopese trouvant dans des conditions morbides qui changent sa forme et son acuité visuelle, peut tout aussi bien voir diminuer sa motUké, sous la même in-

fluence. . . .

Si l'œil atteint d'insuffisance dans son jeu musculaire a lorsqu'on l'examine seul, la même excursion qu un œil normal, il n'en est plus de môme dans l'action associée avec

son congénère.

Dans le regard à l'infini, les lignes visuelles sont divergentes, plus ou mains, suivant le degré dïnsu nsance, Lud.bre musculaire seLùs^nt en dehors duparallehsme. U porteur d'une insuffisance musculaire devrait donc voir double, il devrait avoir une diplopie croisée, vu la direction de ses lignes visuelles. Mais il n'en est rien ; par habitude, il arrive à faire abstraction d'une des images e n'en perçoit qu'une seule.

Pour h» donner ta perception des doubles images, il au lui couvrir et découvrir brusquement un des yeux pendant «AI fixe un objet éloigné, ou bien lui couvrir un des lux avec un verre coloré. Au bout de quelques instants d perçoit nettement deux images, et ces deux images sont . ,rLes, c'est-à-dire que celle d» l'œil gauche est perçue à droite et celle de droite à gauche.

D ms le regard à l'infini, aussitôt que l'attention est aolllctéepar un objet de fixation, les yeux se redressent, les lignes visuelles retrouvent le parallélisme nécessaire à

l'accomplissement de la vision binoculaire. La vision est simple.

C'est qu'il intervient là un facteur important, le besoin de voir simple, la nécessité de fusionner les images doubles. Ce pouvoir s'exerce tant que le pouvoir moteur n'y met pas obstacle. C'est lui qui, dans la vision à l'infini, alors que les lignes devraient être divergentes, redresse ces mêmes lignes visuelles pour faire fusionner les images doubles, provoquant ainsi une rupture légère de l'équilibre musculaire.

Le besoin de voir simple, cette tendance native à la vision binoculaire, va aussi se révéler dans les positions secondaires du regard, et dans les positions tertiaires ou obliques, jusqu'au moment où les forces musculaires y viendront mettre obstacle. Ce moment sera traduit par la diplopie et cette diplopie sera croisée. Ce sera là la limite du champ de regard commun aux deux yeux.

En effet, l'œil, avons-nous vu, peut, à partir de sa position primaire, parcourir 45* dans tous les sens, mais dans la vision binoculaire, la position primaire de l'œil atteint d'insuffisance étant au delà, en dehors du parallélisme. ce que la ligne visuelle gagnera de ce côté, elle le perdra eu dedans, l'œil atteindra plus tôt sa limite d'excursion, qui lui sera imposée et par les muscles antagonistes et aussi par les tendons d'arrêt de ses muscles. L'œil en adduction verra donc son action limitée en dedans. Mais l'autre œil pourra continuer son excursion en dehors. Car il est avantagé par le fait de sa position primaire en dehors du parallélisme. Il s'en suivra donc une divergence nouvelle dans la limite extrême du champ binoculaire et cette divergence sera traduite pat une diplopie croisée. Le même phénome se reproduira dans les positions où agissent les

droits externes et internes, c'est-à-dire dans les positic- is horizontales et obliques en haut; dans les positions obliques en bas la présence du nez est un obstacle insurmontable.

Si l'on réunit par une courbe les différents points, limites de la vision binoculaire simple, on constate que la lésion fonctionnelle dite insuffisance des droits internes, est toujours apparente (Landolt). Le champ visuel binoculaire de la vue normale étant de 45° dans tous les sens, on constate que le champ de la vision atteinte d'insuffisan ceest notablement plus rétréci, sauf en haut et en bas, et ce rétrécissiment est en rapport avec le degré de l'insuffisance (Landolt).

Dans le regard rapproché, les lignes visuelles ne sont plus parallèles, elles convergent, elles doivent, pour donner une image nette et simple, s'entrecroiser au point même de la fixation. La position primaire étant le parallélisme dans les yeux normaux, à une contraction donnée qui surviendra dans un œil, surviendra dans l'œil opposé une contraction justement égale ; de sorte que les lignes visuelles viendront s'entrecouper sur le point de fixation. Mais comme il est indispensable, pour voir dans une distance finie, de mettre enjeu l'accommodation, et quejl'accommodation est synergique avec les forces de la convergence, il s'ensuivra qu'à une impulsion donnée, soit volontaire soit réflexe, correspondra une contraction donnée et une accommodation égale et cela sur les deux yeux.

Mais dans l'insuffisance des droits internes, la position primaire se tenant en dehors du parallélisme, à une impulsion donnée correspondra bien aussi une contraction et une accommodation synergiques. Mais ces deux facteurs seront-ils suffisants pour assurer la vision simple

Lagauterie. „

que l'on observe? Ne sont-ils pas soutenus par le besoin de voir simple? Pour nous en assurer, il suffit de rompre la vision associée en provoquant la diplopie à l'aide d'un prisme vertical, et de faire fixer ausujet une série de lettres alphabétiques rangées suivant la verticale.

Aussitôt la diplopie produite, les muscles, n'obéissant plus qu'à l'impulsion volontaire ou réflexe qu'ils ont reçue dusensorium, entraîneront dans leur jeu l'accommodation qui leur est synergique.

Les yeux sentant d'une façon inconsciente qu'ils ne pourront réunir les doubles images verticales, ne feront pas d'effort; ils se mettront dans un état de convergence qui correspondra à l'accommodation demandée pour la perception nette de la série de lettres verticales. Les muscles partis de leur position primaire en dehors du parallélisme recevront bien la même impulsion, ils donneront bien la même contraction que les muscles normaux, mais leur point de départ étant plus éloigné, leur point d'arrivée ne saurait être le même. L'œil sera adapté au point de vue de l'accommodation réclamée pour la vision nette, mais au point de vue des mouvements associés, il ne le sera pasavecson congénère. Il y aura diplopie en largeur. Si nous mesurons la distance qui sépare les deux images horizontales à l'infini, et dans la vision rapprochée nous trouvons que les images sont éloignées, sur tout le parcours, de la même quantité environ. Les muscles paraissent en retard sur toute la ligne, depuis l'infini jusque dans le punctum proximum, la vision restant très nette.

Rectifiés. par le besoin de la vue simple, les muscles convergeront donc davantage; mais en même temps l'accommodation, qui est synergique, se fera en excès, deviendra trop forte pour l'objet fixé. Le sujet se trouve donc avoir

une convergence suffisante, mais une accommodation trop forte. Pour voir nettement il est obligé de relâcher son accommodation ; mais s'il la relâche, il relâche en même temps sa convergence, il voit double. Il y a donc conflit permanent. D'un côté : excès d'accommodation et convergence suffisante (vue trouble) ; de l'autre côté, défaut de convergence, accommodation suffisante (vue double). A ce moment intervient, dans une certaine mesure, l'élasticité du cristallin qui est de 1 ,50 dioptrie en avant et en arrière. Elle permet le rétablissement de la vision nette si l'insuffisance est légère.

Comme on le voit, la vision depuis l'infini jusque dans le punctum proximum est assurée par la contraction musculaire, par le besoin de la vue simple et facilitée par l'amplitude d'élasticité du cristallin. Mais cette élasticité du cristallin mise en jeu continuellement deviendra bientôt cause de fatigue et créera ou du moins contribuera à créer des symptômes fonctionnels intolérables.

Si le point de départ des lignes visuelles est au delà du parallélisme, le point de convergence maximum doit être diminué d'une quantité à peu près égale. C'est, eu effet, ce qu'on observe. Si l'on avance une flamme verticale suivant le plan médian (Landolt), au moment où la limite de la convergence sera atteinte, un des yeux se déviera en dehors abdiquant la vision binoculaire, par suite du déficit de la contraction de ses muscles droits internes; et alors qu'un emmétrope avec des muscles normaux peut converger jusqu'à 4 centimètres en avant de la ligne des centres des yeux, un sujet atteint d'insuffisance des droits internes convergera d'autant moins qu'il sera plus favorisé du côté de la divergence.

Les muscles atteints d'insulfisance des droits inlciues

sont donc, depuis le punctum remotum, jusqu'au punctum proximum, en retard, pour ainsi dire, sur les yeux normaux, pour le même degré d'accommodation. Toutefois, si l'on considère que les lignes visuelles partent d'un point plus éloigné, mais qu'elles exécutent un parcours égal en conservant toujours la même distance, on est bien obligé d'accorder aux muscles qui les font mouvoir une force égale, une valeur semblable à celle des muscles normaux. L'insuffisance n'est donc que relative.