SYMPTÔMES
Symptômes physiques. — Ils ne sont pas toujours apparents à première vue. Toutefois, lorsque l'insuffisance musculaire est assez prononcée, dans le regard à l'infini, un observateur placé en face et au-dessous du plan de regard peut déjà découvrir !a divergence. Mais lorsque le sujet a son attention tenue en éveil par l'examen qu'on lui fait subir, il est exceptionnel de la reconnaître. Sous l'empire du besoin de voir simple, il fait un effort musculaire plus considérable sur ses droits internes, il redresse ses lignes visuelles, il maintient ses yeux à l'état de parallélisme. 11 faut donc, pour examiner la part qui revient au jeu musculaire seul, rompre la vision associée et laisser à l'équilibre musculaire seul le soin de nous renseigner sur la position des yeux, l'un par rapport à l'autre.
Présentant au sujet dans le plan vertical médian un objet de mince dimension, invitons-le à fixer. Pendant qu'il fixe nous couvrirons avec la main un des yeux, mais, de façon, tout en lui interceptant la vue de l'objet pour l'oeil couvert, à ne pas perdre de vue nous-mème les mouvements qu'il pourrait bien exécuter sous notre main. Nous
voyons alors qu'aussitôt cet œil couvert dévie en dehors par nn mouvement brusqué, nettement indiqué, bien limité et reste fixe dans cette position nouvelle. Si nous enlevons la main et que nous couvrions l'autre œil, le même phénomène va se reproduire. Le second œil va exécuter la même déviation en dehors; et cette déviation sera égale sur les deux yeux. La déviation semble ainsi voyager d'un œil à l'autre, suivant l'expression de Jules Grérin. Cette déviation est d'autant plus forte de chaque côté, que les muscles sont atteints d'une insuffisance plus grande.
L'œil qui fixe développe un certain degré de convergence et un certain degré d'accommodation dont la valeur est estimée pir la distance de l'objet fixé à l'œil. Comme ces deux pouvoirs sont synergiques dans les deux yeux, l'œil couvert se mettra aussi en mouvement d'une quantité égale; mais comme il part d'au delà le parallélisme, il ne pourra pour le degré d'accommodation demandé par la vision de l'objet réunir la même dose de convergence, il sera dévié.
Symptômes fonctionnels. — Dans le mécanisme de la vision binoculaire, il y a donc lutte perpétuelle entre la convergence d'une part et l'accommodation de l'autre. Un semblable conflit ne saurait se produire sans nuire considérablement à l'exercice de la vision, surtout lorsqu'elle s'exerce sur un objet rapproché. Aussi cet état a-t-il attiré depuis longtemps l'attention des ophtalmologistes. Il est ainsi caractérisé :
La vue nette <iu début du travail de près devient bientôt plus ou moins pénible, puis impossible. Les yeux se voilent, se remplissent de larmes, les malades ressentent de la gêne, de la douleur dans l'orbite, particu lièrement dans
la région du grand angle, quelquefois aux tempes; des picotements, delà rougeur conjonctivale : symptôme? plus marqués à la lumière artificielle. Les lettres dansent, miroitent, paraissent instantanément doubles eu troubles, pour se fusionner ou devenir plus nettes l'instant d'après. Le malade éprouve le besoin d'éloigner de lui l'objet de son travail et se sent immédiatement soulagé s'il ferme un œil.
Tel est, d'après Giraud-Teulon, le tableau clinique des symptômes que l'on décrit généralement sous le nom d'astbénopie musculaire. Toutefois il est loin de se produire chez tous les malades atteints d'insuffisance des droits internes.
Le myope et l'hypermétrope de faible degré étant susceptibles de présenter cette lésion fonctionnelle, nous allons examiner comment les choses vont se passer clans ces deux cas.
Le myope présente, au plus haut degré, les symptômes que nous avons tracés plus haut. Il est en effet dans des conditions très défavorables,
L'axe antéro-postérieur de l'œil myope est plus allongé par suite de la présence d'un staphylome postérieur, et cet allongement ne sera pas sans influence sur la position de l'axe optique, de l'axe môme de l'œil qui se déplacera suivant la dimension de cet allongement même. L'angle a ou angle de la ligne visuelle et de l'axe optique va devenir pins petit, nul ou même négatif. Ces deux conditions vont gêner la convergence, et la gêner d'autant plus qu'elle est déjà défectueuse. Mais le myope, en même temps qu'il voit se rapprocher son punctum remotum, voit aussi se rapprocher de lui son punctum proximum, vu qu'il a la même amplitude d'accommodation que l'emmétrope. De sorte
que pour avoir la perception distiucte, il sera dans la nécessité de rapprocher beaucoup plus les objets. Au fur et à mesure du rapprochement des objets les deux lignes visuelles doivent converger davantage pour amener l'image de l'objet sur la macula. Les muscles droits internes auront donc un surcroît de travail. Pour les soulager le myope aura de la tendance à détendre son accommodation. Mais il ne peut le faire sans relâcher de même les muscles de la convergence. Il y a lutte perpétuelle et phénomènes d'asthénopie. Ces phénomènes seront encore accrus par une convergence défectueuse, de par le jeu musculaire. Mais ce n'est pas tout : en même temps cpie cette convergence en excès va se produire, le droit externe, l'antagoniste, est obligé de se relâcher d'une quantité plus grande que normalement. Il s'enroule davantage autour du globe oculaire, il se distend plus fortement, comprime ainsi l'œil et augmente la pression intra-oculaire d'une façon notable en gênant, suivant Àrlt, la circulation en retour des veines émissaires de la choroïde. D'où surcroît de fatigue dans l'exercice de la vision et augmentation de l'état morbide du fond de l'œil.
Le rêle de l'insuffisance des droits internes dans ses îapports avec l'hypermétropie nous semble encore très obscur. Ce qui nous confirme dans cette idée, c'est le peu de satisfaction qu'éprouvent les malades delà correction qu'on apporte généralement à leur anomalie fonctionnelle. L'hypermétropie est toujours très faible dans ces cas.
Voici l'opinion des auteurs à ce sujet : L'hypermétrope de par le fait de sa refraction est obligé d'accommoder pour voir à l'infini, mais en même temps qu'il accommode, il converge, les deux pouvoirs étant synergiques. Dans la vision rapprochée, l'hypermétrope a toujours un
surcroît d'accommodation et une convergence trop forte relativement à l'objet fixé ; d'où conflit, mais ce conflit sera encore plus grand, s'il y a insuffisance. La convergence étant déjà gênée par la synergie accommodative recevra un surcroit de gène de parle fait de l'insuffisance musculaire. Il y aura là deux causes de désordre s'ajoutant l'une à l'autre. C'est là, croyons-nous, une fausse interprétation des faits, basée sur une des théories possibles de l'insuffisance par faiblesse musculaire.
Il nous a été donné de voir l'année dernière trois cas d'insuffisance des droits internes, de 8 à 10° prismes, survenus chez des hypermétropes de (0,75 à 1 dioptrie.) Ces sujets, interrogés sur les symptômes fonctionnels qu'ils étaient susceptibles d'éprouver, n'ont accusé aucun trouble de la vision, pas plus le matin que le soir, pas de douleur, pas de larmoiement, pas de conjonctivite.
Examinant ces trois cas pour les besoins de notre travail, nous croyons voir la raison d'être de cette absence de symptômes fonctionnels dans l'explication suivante : l'hypermétropie est la correction toute naturelle de l'insuffisance lorsqu'elle est dans le même rapport.
En effet, l'hypermétrope pour voir nettement les objets est obligé de faire un effort d'accommodation plus grand que l'emmétrope, depuis l'infini, jusque dans le punctum proximura, mais il ne peut faire cet effort sans mettre en mouvement sa convergence; par conséquent il aura trop de convergence de par la correction de son hypermétropie. Par son jeu musculaire en revanche, par la façon dont ses muscles vont se comporter dans l'insuffisance des droits internes, il n'y aura pas assez de convergence. Il y a donc là un excès de convergence de par le fait de la correction de l'hypermétropie et un déficit, de convergence de par
le fait du point de départ de la position d'équilibre de® muscles. Cet excès et ce déficit se neutralisent qinnd il * sont égaux. Cette neutralisation n'existe pas toute la~vie. Vers l'âge de 35 ans, la presbytie vient rompre l'équilibre qui existait jusqu'à cette époque. Les phénomènes asthénopiques se développent à ce moment-là.
Il sera donc utile, suivant nous, de tenir compte du balancement de l'excès et du déficit de la convergence, et de ne corriger que l'excédent.
La nouvelle méthode de calcul de Nagel, basée sur le rapport constant qui existe entre l'accommodation et la convergence, rendra cette correction très facile à exécuter.
Marche. Terminaison. — Les symptômes sont permanents. Ils sont susceptibles d'augmenter, mais ils ne rétrogradent jamais. Ils mettent alors l'individu qui en est atteint dans de telles conditions qu'il renonce de luimême à tout travail de près.
-Mais parfois, les symptômes fonctionnels cessent par suite d'un nouvel état apporté au fonctionnement delà vision. L'impossibilité de maintenirlaconvergencedemandée par l'accommodation, et l'accommodation demandée par la convergence, crée un état intolérable pourla vision associée. C'est alors qu'un des y eux se dévie abdiquant ainsi le bénéfice de la vision bin oculaire simple.
La convergence en excès, nécessitée par )'< xoreice de la vision distincte, la rupture de l'harmonie qui existe normalement entre les forces adduclrices et l'accommcdation, l'allongement de l'axe antéro -postérieur, la petitesse de l'angle a sont autant de causes <}v ttitieup.
Les forces musculaires son'.( vaincue. , dl.s „<• sntfiseu I agauterie.
plus à maintenir la vision simple. L'écartement d'un des yeux se fait alors spontanément et parfois le patient perçoit un phénomène subjectif caractéristique (Donders) ; il sent une des feuilles de son livre glisser sur l'autre, produisant une diplopie croisée.
Le strabisme divergent est alors créé et va évoluer plus ou moins rapidement. Il demande généralement plusieurs mois, parfois plusieurs années pour atteindre son point définitif. Il ne rétrograde jamais.
