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Ces précautions prises, l’opération décidée et le malade préparé, on administrera un anesthésique général (éther de préférence), en’surveillant attentivement la température autour du malade dans la salle d'opérations et à son lit.
Sur la table d'opérations on à recommandé le coussin lombaire (faisant saillir l'hypochondre) ou l’inclinaison latérale gauche (Cunéo). Le chirurgien se place à gauche du sujet. |
L'étude du choix de l’incision est bien faite dans Je travail de Lévy-Neumand. Nous y renvoyons le lecteur.
Il décrit :
19 La laparatomie médiane. Accès limité au bord antérieur et à la face inférieure du foie :
29 Laparatomie latérale. Bord externe du droit. Nous semble mauvaise parce qu’elle expose peu le foie et qu’elle énerve le droit ;
30 Laparatomie médiane associée à un débridement transversal. C’est un très bon procédé ;
49 Laparatomie transversale. Elle ne présenterait pas de danger d’éventration et donnerait un bon accès sur le foie ;
oe Section des muscles pariétaux à 3 cm au-dessous du rebord costal et parallèlement à lui. Ce procédé donne des difficultés pour refaire la paroi ; 6
60 Incision de Kehr surtout utile dans les interventions sur les voies biliaires.
Nous compléterons le travail de Lévy en ajoutant :
1° Une modification du procédé n° 5 qui est celui
de Kocher. L’incision décrite par de Roubaix part de l’appendice xyphoïde, passe au milieu d’une ligne joignant l’ombilie à l'extrémité de la dixième côte, et . se recourbe sur le flanc aussi loin qu'il est nécessaire ; 20 L'incision de Sprengel suit d’abord un trajet intermédiaire à celle de Kocher et de Roubaix. Puis ayant dépassé le bord externe du droit elle se coude à angle droit vers le rebord costal ;
30-L’incision de Krausch part de l’extrémité de la dixième côte, atteint l’ombilic et se coudant à angle droit se dirige vers le rebord costal gauche.
Toutes ces incisions donnent un jour limité. Nous préconisons les incisions du type décrit en 3° lieu par Lévy et qui est l’incision de Gernez. Mais ajoutons que Da Silva de Rio Branco l’a heureusement modifiée en évitant l’énervation partielle du droit. Au lieu de brancher sur la laparotomie médiane une incision directement transversale, il remonte obliquement de l’ombilic vers un point à peine en dehors de l’extrémité de la dixième côte. C’est là le procédé de choix.
Enfin pour complèter la liste des incisions sinueuses nous citerons celle de Bevan. Elle a comme celle de Kehr l’inconvénient d’énerver le muscle droit et elle donne moins de jour qu’elle.
Pour atteindre plus facilement la face supérieure convexe du foie, certains auteurs ont imaginé des voies d’abord thoraco-abdominales.
a) Procédé de Doyen: — Laparotomie transversale prolongée par la section des 3 derniers cartilages costaux ;
ET Et
b) Procédé d’Auvray. — Laparatomie médiane. À son extrémité supérieure incision parallèle au rebord costal à 2 centimètres au-dessus de lui ;
c) Procédé de Monod et Vanwertz. — Incision parallèle au rebord costal, à 2 centimètres au-dessus de lui et intéressant la peau, les muscles et le périoste.
Libération de la face externe des cartilages.
Section des cartilages suivant une ligne courbe à convexité supérieure et passant :
à l’articulation chondro-costale des 90 et 10€ cartilages,
à un centimètre en dedans sur le &e,
à son union avec le 8e pour le 7€ cartilage.
Débridement des espaces intercostaux.
Rabattement des cartilages en bas, et libération par sa face profonde de ce lambeau cartilagineux qu’on conserve en place.
Incision du diaphragme. Ouverture du péritoine.
La réfection de la paroi se fait en 4 plans : péritoine, diaphragme, cartilages et muscles superficiels, peau.
d) Voie transdiaphragmatique. — Incision de 12 centimètres sur la dixième côte, sur la ligne axillaire postérieure.
Deux incisions perpendiculaires, branchées aux extrémités de la première, remontent jusqu’au 7e es pace.
Relèvement du lambeau cutané.
Résection sous-périostée de la 10e côte sur 12 centimètres.
- Résection sous-périoStée de la 9e côte sur 10 centimètres. ;
.. Résection sous-périostée de la 8e côte sur 8 centimètres, :
Décollement à la comipresse et refoulement vers en häut du cul-de-sac pleural.
lücision du diaphragme.
e) Voie transpleurale. — Elle entraîne malgré toutes les précautions de gros risques de pneumothorax.
f) Voie lombaire. — S'il existe en même temps des lésions rénales.
De tous ces procédés nous pensons avec notre Maitre, le docteur Brocq, qu'il est plus simple de faire une laparotomie médiane, et, suivant le siège exact de la lésion constatée ainsi directement, se branche sur cette ouverture une incision transversale ou mieux oblique comme le fait de Rio Branco.
En cas de difficulté on peut sectionner le ligament suspenseur et faire basculer le foie. La réfection est très possible, d’ailleurs des adhérences consolident la cohésion hépato-diaphragmatique.
Hémostase. Deux procédés sont en présence et semblent d’ailleurs s'adresser à des cas différents ; ce sont ; la suture et le tamponnement.
La suture convient mieux aux ruptures à bords nets de dimensions petites ou moyennes. À la rigueur de longues crevasses peuvent être ainsi traitées si elles ne sont pas trop profondes.
On emploie des aiguilles à grande courbure, fines de
préférence, afin que le catgut ou la grosse soie obturent l’orifice qu’elles font. Mers
Différents procédés de suture ont été préconisés. Nous citons simplement celui de Canac-Marquis, cité et développé dans l'étude de Lévy. Il pratique 3,plans de surjets par points en U.
Nous jugeons utile de rapporter les conseils de Dijeon pour les sutures du foie :
Il faut avoir soin, et cela est d’une nécessité absolue pour comprendre dans la suture les branches de division de la veine porte, que les points soient de sens antéropostérieur.
En effet, il faut se souvenir que les branches de division de la veine porte, sont, au moins pour les gros vaisseaux, de direction à peu près transversale et parallèles à la face inférieure du foie dont elles sont un peu plus rapprochées que de la face supérieure.
Les branches de division de ces gros vaisseaux sont de deux ordres :
Les veines d’un calibre moyen qui suivent à peu près la direction transversale et de petites veines courtes qui sont proportionnelles aux grosses branches de la veine porte. C’est en se basant sur ces notions anatomiques qu’il choisit la direction antéropostérieure, pour les points réalisant à la fois l'hémostase et la solidité de la suture.
La recherche des vaisseaux que doit embrasser le fil est lacile si la plaie est béante et nécessite seulement un excellent éclairage si la plaie est étroite. En tout cas elle ne comporte jamais de difficultés insurmon-
De
tables et il a toujours paru décevant de pratiquer les sutures hépatiques par le procédé des joints passés à l’aveuglette, de voir le tissu hépatique céder sous le fil que l’on serre et augmenter ainsi l'importance du suintement sanguin. ;
De même le tamponnement de la plaie laissée béante ne l’a jamais satisfait à cause de la persistance du suintement sanguin, et trop souvent de la formation d’une fistule.
Il n’a jamais examiné de pièces anatomiques pour revoir ce que devenait le tissu hépatique ainsi ischemié, mais il n’a jamais chez ses malades observé d'ictère, ni de pigment ou de sels dans les urines.
Robert Loewy complète les sutures par les greffes. Nous résumons ses procédés :
Il préconise :
1° Les plaques, 20 La bourre, 39 Le capuchon.
1° La greffe séparée de son insertion pour éviter la possibilité de formation de brides intra-péritonéales, greffe qu’on évite de manipuler avec ses doigts, est appliquée comme plaque sur la paroi à consolider. Un faufilé non noué la maintient en place.
29 Dans le cas de plaie du foie on bourre celle-ci à l’aide d’un fragment d’épiplon en laissant déborder ledit épiplon sur le pourtour de Forifice. Il signale le point de technique qui consiste à faire entrer et ressortir l’aiguille de suture à travers l’épiplon débordant, de façon à éviter le suintement sanguin par
res
l’orifice de pénétration dans le parenchyme glandulaire. L’épiplon ne se nécrose pas et se transforme en tissu fibreux. Se
30 Il entoure, enroule, coiffe l’organe déchiré à l’aide d’un fragment d’épiplon qu'il maintient à l’aide du catgut.
Le tamponnement convient aux brèches larges et irrégulières et en général à toutes les ruptures où il est difficile de réaliser le parallélisme des bords. Il convient en outre aux cas où il faut aller vite car c’est le plus rapide et le plus simple des procédés. :
On emploie soit les mêches, soit le Mikuliez. Il faut dire que l'infection suit assez facilement la fistule biliaire mais, comme dans une de nos observations, ce peut n’avoir pas d'influence alarmante. L'’ablation des mèches peut favoriser une hémorragie secondaire. Le fait qu’on ne peut refaire complètement la paroi, qu’il y a souvent de la suppuration, favorise les éventrations.
Nous ne faisons que citer les autres POCEN d’hémostase . Ligature des vaisseaux qui saignent après les avoir dénudés.
Thermocautérisation.
Pinces à demeure. ;
L'intervention terminée il est capital d’ hs le blessé de soins constants :
Transfusion du sang.
Réchauffement.
Injection de toni-cardiaques, d’antihémorragiques.
Goutte à goutte rectal glucosé.
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Contre la douleur, l’agitation, l’insomnie on emploiera les opiacés. |
Une vessie de glace sur l’abdomen est utile.
La diète est de rigueur, le blessé ne devant absorber que peu de liquide par la bouche, mais seulement être hydraté par un goutte à goutte rectal.
La température sera notée trois fois par jour, et, de nouveau, au moindre symptôme anormal, frisson en particulier.
Le pansement peu épais sera visité mais non défait plusieurs fois par jour.
S'il n’y a rien d’anormal on n’ouvrira le pansement qu’une fois (le 3° ou 4€ jour) avant d’enlever les fils de la paroi (7e ou 8° jour).
Un hématome pariétal sera évacué de peur qu'il ne s’infecte.
Quelques écoulements sanguins de médiocre importance peuvent suivre cette grave intervention. Ils provoquent parfois une légère ascension thermique. Il faut savoir intervenir mais il faut aussi savoir patienter. Une température à 389, 3805, à la rigueur, ne commande pas une nouvelle ouverture de la paroi dès les premiers jours où elle se manifeste. Si elle est due à la résorbtion sanguine la fièvre ne durera pas et l’état du blessé ne sera que peu altéré.
Les complications sont bien entendu justiciables chacune d’un traitement particulier.
L'hémorragie secondaire commande une nouvelle hémostase.
Le pus, où qu’il soit, doit être évacué,
