I. — ÎL y A DES LÉSIONS BACILLAIRES

Dans ce cas, une subdivision s'impose :

1° Les altérations tuberculeuses se bornent au parenchyme splénique seul.

2° Les lésions sont propagées à d'autres organes.

Dans le premier ordre de faits, la tuberculose de la rate est locale, ou, pour mieux dire, « localisée », suivant l’expression de Quénu et Baudet : c’est la seule variété curable chirurgicalement.

Dans le second cas, il s’agit de tuberculose de la rate généralisée et c’est en pareille occurrence que le diagnostic clinique devient très délicat.

Comme le disent les auteurs,précités, il importe peu et il est même le plus souvent impossible de reconnaitre si la tuberculose est primitive ou secondaire. En effet un foyer bacillaire minime et éloigné — pulmonaire ou intestinal — peut s'être cicatrisé après avoir retenti à distance sur la rate. D'autre part, à l’autopsie d’un sujet présentant des lésions tuberculeuses multiples du foie, de la rate et d’autres organes encore, il

est impossible d'affirmer le siège originel de l’affection.

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Il est rare cependant que la tuberculose splénique entraine la mort du sujet sans s'être généralisé ; aussi les relations d’autopsie de tuberculose localisée massive sont-elles exceptionnelles. Ce n’est que depuis les interventions chirurgicales sur la rate que lPon est arrivé à fournir une description complète de cette der-

nière variété.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE MACROSCOPFI- QUE. — À l'ouverture de l'abdomen, un fait attire surtout l'attention : c’est l'hypertrophie considérable de la rate. On se trouve en présence d’une tumeur énorme occupant toute la portion gauche de la cavité abdominale, débordanf même, à droite, au delà de l’ombilic pour descendre jusque dans la fosse iliaque.

L’extirpation de l’organe est difficile en raison des adhérences multiples qui fixent surtout son pôle supérieur.

Après ablation, les mensurations donnent une longueur variant de 20 à 30 centimètres, parfois même 35; une largeur el une épaisseur de 16 à 18 centimètres.

Le poids est en raison directe du volume, soit 800 à 1.000 grammes en moyenne, parfois mème 3 kilogrammes et au delà.

Cette splénomgalie est constante : elle serait due. d'après Besnier, à l’amas de matières tuberculeuses.

Pour Quénu et Baudet, elle relèverait aussi de la congestion concomitante de l’organe. Cette hyperhémie seralt mème pour ces auteurs « un moyen de

défense, une réaction, en tous cas, de Forgane contre

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les microbes et les toxines ». Telle est également l’o-

pinion de Chauffard qui envisage l’augmentation de

volume du foie, du rein et de La rate au cours des infections, comme une hypertrophie eompensatrice de ces organes.

La rate est recouverte d’un épais tissu fibreux soulevé par des bosselures arrondies et séparées les unes des autres par autant de sillons intermédiaires.

Après avoir enlevé la gangue périsplénique, l'organe présente une coloration variable, rougeâtre et violacée parendroits, — blanc grisâtre, jaunâtre même en d’auires.

À la coupe, sur une section vertico-frontale, la tumeur offre, dans son ensémble, une dureté ligneuse et l'on constate que les bosselures observées à l'extérieur correspondent, dans l'intimité du tissu splénique, à des nodules blanchäâtres de consistance ferme.

Contrairement, en effet, à l'opinion de Virchow qui croyait au ramollissement des nodules tuberculeux, la caséification serait toujours constituée par une substance assez ferme, analogue au mastic. Doncil est exceptionnel que la matière caséeuse s’évacue spontanément et qu'une caverne se forme...

Les ganglions du hile sont également envahis et présentent les altérations bacillaires à leurs stades carac-

éristiques.

Nous ne nous étendrons pas sur les lésions concomitantes des organes de voisinage.

Le foie est toujours volumineux : c’est ainsi qu’il pe-

sait 2 kilogrammes dans notre observation personnelle,

2e 992 Il est assez mou et offre plutôt l’aspect du foie congestif ou graisseux que du foie seléreux.

Les ganglions abdominaux sont tous, en général, plus ou moins intéressés ; leur hypertrophie est considérable chez l’enfant, au point de déterminer la production d’ascite par compression veineuse.

Les reins sont congestionnés et peuvent même présenter les lésions typiques d’induration cyanotique.

Le péritoine a pu, dans certains cas, ètre envahi par le processus infectieux. Rarement on se trouve en présence de tuberculose généralisée. Plus fréquente, au contraire, est la localisation bacillaire sur le péritoine splénique seul. La rate disparaît alors dans la séreuse épaissie et c’esi dans ces circonstances que l’extirpa-

tion offre de réelles difficultés.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE MICROSCOPI- QUE. — Au point de vue histologique, Rilliet et Barthez, avec Cruveilher et Besnier décrivaient trois formes anatomiques de la tuberculose splénique :

1° Les granulations miliaires disséminées à

2° Les granulations miliaires agminées ou tubercules lenticulaires ; s

3° Les ltubercules en masse. ;

Cornil et Rauvier, réunissant les deux premières variétés en une seule, décrivent deux stades seulement :

a) La granulation ; |

b) Le tubercule.

Les tubercules miliaires disséminés représentent la

variété de beaucoup la plus commune. Là, comme ail-

SRE ra leurs, ils sont constitués par des granulations très petites,très nombreuses, régulièrement répandues dans le parenchyme qui en est comme farci.

Leur situation est variable: tantôtils sont périphériques, tantôt on les rencontre dans le parenchyme splénique proprement dit.

On s'était depuis longtemps demandé sileur siège de prédilection était au niveau de la zone glomérulaire ou au niveau de la pulpe.

Cette dernière opinion aété défendue par Virchow et Billroth : « Le développement des tubercules, disent ces auteurs, part du parenchyme rouge,souvent comme des follicules de nouvelle formation, mais avec cette différence qu’ils sont, au début,plus petits et plus gris; plus tard, plus compacts et plus opaques. »

Et plus loin : «Les tubercules de la rate sont,dans le principe, comme de petites taches nébuleuses dans le tissu et ne diffèrent de ceux des glandes lymphatiques qu’en ce qu'ils ne se lient pas aussi constamment à des indurations. »

Mais il est plutôt classique d'admettre que l’évolution des tubercules se fait au niveau des glomérules de Malpighi. Telle est l'opinion de Besnier à laquelle se rallie Verneuil. De leur côté, Fœrster daus le Traité d’histologie pathologique de Cornil et de Rouvier, et Besançon dans sa thèse soutiennent la même opinion.

Tel est également l'avis de Lefas qui dit dans sa thèse: « Les corpuscules de Malpighi sont méconnais-

sables et semblent avoir disparu: ce fait déjà signalé

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U F] 3 dans la tuberculose aiguë généralisée s’explique,

1 comme Ja bien mis en lumière Grillo, par le‘fait du à début du tubercule au niveau de ces corpuscules. » | Étudions maintenant les ftubercules en masse. «C’est, ÿ dit Besnier, la forme anatomique la plus rare de la à tuberculose splénique. »

Le volume de ces tubercules est variable allant de la grosseur d’un pois à celle d’une noisette et mème à d’une noix.

Le nombre est en général inverse du volume. Tantôt unique, tantôt multiples, parfois même si abondants que, disent Rilliet et Barthez « le tissu de la rate est tellement farci que c’est à peine si l’on peut distin-

; guer un reste de parenchyme. »

La forme de ces tubercules est ovoïde ou sphéroïdale. Leur coloration est blanchâtre ou jaune.

Les tubercules blancs sont plus fermes, plus résistants et ne se laissent pas écraser, — les jaunes présentent un certain degré de ramollissement, surtout à leur partie centrale.

Dans la majorité des cas, la masse tuberculeuse se dispose concentriquément autour d’un vaisseau et laisse

apercevoir en son centre un point rouge et sanglant.