À, — ÉTUDE DES SYMPTÔMES PUREMENT SPLÉNIQUES

:) Début. — Le début de la tuberculose de la rate est extrèmement long et insidieux. Ce n’est qu’à une période déjà très avancée qu’apparaîtle premier symptôme réellement important, la splénomégalie.

Les prodromes sont, en effet, des plus variables : courbature, étourdissements intermittents, comme dans

le cas de Vaquez et Laubry, parfois c’est une ascension

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passagère de température, s’accompagnant de bourdonnements d'oreille pouvant aller jusqu'au vertige. Le malade souffre pendant longtemps sans pouvoir attribuer une cause quelconque au malaise dont il est atteint. C’est ainsi, que dans l'observation des auteurs sus-mentionnés, la phase initiale de la maladie dura plusieurs années.

Dans d’autres cas, les symptômes franchement spléniques sont les premiers en date :

Le plus souvent, le malade se plaint de douleurs. Celles-ci peuvent ètre très variables.

Tout d’abord, c’est une sensation de gène, de pesanteur localisée à l’hypocondre gauche et ne s’irradiant pas. |

Ces phénomènes s’observent surtout la nuit dans le décubitus latéral gauche, et, dans la journée, du fait de la pression du corset ou de la ceinture. C’est ainsi que le malade de Rendu et Widal présentait au niveau de son flanc gauche une sensibilité vague, marquée surtout quand il bouclait son ceinturon. Au contraire, dans le cas de Moutard-Martin et Lefas l’indolence à la pression était telle qu’elle permettait mème de continuer l'usage du corset.

C'est rarement, à la période initiale tout au moins, une douleur aiguë; mais plutôt sourde et profonde : elle peut disparaitre au repos pour se réveiller sous forme de point de côté à l’occasion d’un mouvément violent ou d’un effort brusque.

Le malade se fatigue vite ; la marche est pénible et

AAC . 9 Q « 4 ARTE hésitante ; l’ascension d’un escalier est très difficile, la

course impossible. De mème, les mouvements d’inspiration trop étendus, le hoquet, le rire ou la toux sont autant de causes susceptibles de réveiller les sensations douloureuses.

À la palpation, on constate que le point maximum de cette douleur se trouve, soit au niveau des neuvième, dixième, ou onzième côtes, soit un peu au-dessous. Cette manœuvre est d’ailleurs assez délicate de par la contracture musculaire réflexe. La pression large, loin de calmer les phénomènes douloureux, les exalte au contraire et est difficilement supportée par le patient. Aussi, à cette période, l’attitude de celui-ci est-elle caractéristique ; debout,il se présente les vêtements desserrés etflottants, le tronc légèrement penché du côté malade ; couché, il repose toujours du côté droit.

Cette douleur peut se dissiper à la période de splénomégalie constituée ; d’autres fois elle persiste pendant toute la durée de l'affection pour atteindre son maximum d’acuité à la période terminale.

A ce moment apparaissent des points de côté aigus, lancinants, d’une intensité extrème. Les irradiations sont multiples, supérieures dans la zone des nerfs intercostaux et à l’épaule gauche, inférieures dans la fosse iliaque et la racine du membre inférieur du même côté.

. Le malade se meut difficilement, marche courbé en deux

redoute jusq'au poids des couvertures s'il est couché. A l'inspection, le sujet apparaît replié sur lui-même, la cuisse gauche fléchie sur le tronc, le thorax du côté

gauche immobilisé. La palpation est presque impossible,

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B) Période d'état. — Le signe capital de la période d'état est la splénomégalie. L'hypertrophie de la rate, comme nous l'avons dit, est la règle au cours de la tuberculose de cet organe. Mais il est rare qu’on puisse l’observer dès la période initiale. Cependant, dans notre observation, nous avons pu relever jour par jour l’augmentation de volume de la rate depuis le moment où elle était simplement accessible à la percussion jusqu’à l’époque où, devenue tumeur, la palpation permettait d’en dessiner les contours.

Dans ce cas particulier, en effet, nous nous trouvions en présence d’une forme à marche rapide, puisque deux mois s’écoulèrent à peine entre le début de la maladie et la terminaison fatale.

Mais le plus souvent, l’hypertrophie splénique met plusieurs années avant d'arriver à son état définitif. Le sujet est, en général, depuis longtemps soigné pour une maladie infectieuse banale, le médecin ayant pu même noter l'existence d’une rate très grosse, comme dans le cas de Laubry et Vaquez, sans se douter de la nature véritable de l’affection. C’est le malade lui-même qui, le plus souvent, relève l’existence d’une tuméfaction dans son hypocondre gauche, soit qu'il s’en aperçoive par la difficulté qu'il éprouve à boutonner ses : vêtements, soit qu'il s’en rende compte en palpant son côté douloureux. Dans certains cas, il peut y avoir du ballonnement généralisé de l'abdomen produit par de l’ascite ou par du météorisme banal. C’est au moment où ces phénomènes s’atténuent ou disparaissent, que

l'on voit toute la partie droite du ventre reprendre sa

souplesse normale, tandis que le flanc gauche reste bombé et dur.

Il suffisait, disent Rendu et Widal, « de découvrir le malade pour constater une voussure considérable au niveau du côté gauche de l’abdomen. Le ventre était divisé en deux régions bien distinctes : une droite, plate et mème déprimée, — une gauche surélevée et même bombée. Les dernières côtes étaient même un

peu écartées du côté gauche. »

La palpation est très délicate à pratiquer, dans certains cas, en raison de la douleur provoquée par ce moyen d'exploration. Cependant, à la période d’état, les troubles sensitifs s’étant considérablement atténués, on peut examiner la région sans déterminer de souffrances trop vives. D'ailleurs parfois, ainsi que nous l’avons relaté, l’indolence est absolue. En effet, nous voyons dans l’observation de Collet et Gallavardin, que la tumeur ne gènait en rien le malade; « il est du reste possible, disent ces auteurs, qu’elle existât longtemps avant qu'il s’en aperçût : il n’éprouvait ni douleurs dans le ventre, ni troubles digestifs d'aucune sorte, ni troubles urinaires nets, si l’on excevte des

mictions un peu plus fréquentes. »

La palpation se pratique en général à deux mains, le malade étant soit dans le décubitus dorsal, soit couché sur le côté droit. On constate que dans son ensemble la tumeur est abdomino-thoracique, plus abdominale que thoracique : partie de la région costale, elle : s’abaisse jusqu'à la crète iliaque.

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Sa forme est celle d’un ovoïde assez allongé, à grand diamètre vertical.

Ses limites sont assez faciles à circonscrire surtout en dedans et en bas : /e bord interne est inégal, bosselé, plutôt mousse que tranchant, présentant vers le milieu de sa hauteur une encoche qui est évidemment le hile de la rate. L’extrémité inférieure de la tumeur est arrondie et séparée, dans les cas moyens, de l’épine iliaque par un intervalle de quelques centimètres. Au contraire, si l’hypertrophie est considérable, cette extrémité inférieure plonge derrière cette crète osseuse et devient alors difficilement accessible à lexploration.

Il est plus malaisé d’apprécier les contours du bord postéro-externe qui est appuyé contre les masses musculaires de la paroi abdominale postérieure.

La surface de la tumeur est quelquefois lisse ; le plus souvent elle est parsemée de bosselures arrondies du volume d’une noisette environ. Ces nodosités sont rarement très nombreuses, en général trois ou quatre, séparées entre elles par autant de sillons dans lesquels s'enfonce la pulpe des doigts.

La consistance de cette tumeur est uniformément dure, sans élasticité, presque ligneuse, ;

La mobilité, pour Quénu et Baudet, était un des principaux caractères de la splénomégalie tuberculeuse. Contrairement à cette opinion, d’autres auteurs, comme Lefas, n'ont jamais relevé de déplacements de l’organe. Rappelons cependant que, dans l'observation de Collet et Gallavardin, la rate était assez facilement mobilisa-

ble. Ces deux avis comportent chacun une part de

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vérilé : la rate sera susceptible ou non de déplacement, selon l'absence ou l'existence d’adhérences produites par un processus de périsplénite adhésive. Toutefois, il est bien exceptionnel qu'il soit impossible d'imprimer quelques mouvements à l’organe en pratiquant, sur lui, quelques secousses brusques et rapides.

Du fait de son développement plutôt abdominail, il est très rare de voir la tumeur suivre les mouvements respiratoires. Dans certains cas pourtant, on observe de légers mouvements d’ascension et de descente synchrones à l'inspiration et à l'expiration.

La percussion, précieuse surtout au début, fournit là encore d’utiles renseignements. Elle permet de déterminer la limite supérieure de la tumeur qui s’élève parfois jusqu’au niveau de la septième, voire même de la sixième côte. Zn avant, c'est une malité complète sur toute l'étendue de l'organe. Si l’on fait coucher le malade sur le ventre, on constate que cette matité se continue en arrière sans changer beaucoup de caractère jusqu’au voisinage du rachis. Assez souvent une zone de submatité sépare la limite postérieure de la tumeur de la ligne médiane vertébrale. D'ailleurs cette zone juxta-rachidienne de sonorité relative peut faire défaut si la splénomégalie est très considérable.

Dans certains cas cependant il est très difficile de préciser de facon exacte les limites de la rate surtout àsa partie supéro-interne où la matité splénique se confond avec la matité hépatique quand le foie est hypertrophié. Tel est le cas rapporté par Quénu et Baudet, dans lequel on observait deux zones mates

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siègeant dans chaque hypocondre, se réunissant par leurs sommets au-dessous de l’appendice xyphoïde et entourant en fer à cheval une zone médiane de sonorité intestinale. C’est dans ces cas douteux que l’on se trouvera bien d'utiliser le phonendoscope de Bianchi qui permettra d'établir les limites respectives des deux organes, ainsi qu'il fut fait pour le sujet de Quénu et Baudet.

L'auscultation ne donne en général aucun renseignement. Parfois cependant elle permet de percevoir un souffle doux et continu ne différant d’ailleurs en rien des souffles que l’on entend dans les diverses splénomégalies.

L'accroissement de la tumeur devra être l’objet d’examens quotidiens. Au moyen des différents modes d’investigation que nous venons de passer en revue, on s’appliquera autant que possible à retracer les mensurations exactes de l'organe malade et à en noter tous les jours les différences.

L'évolution de cette tumeur est extrèmement lente et progressive. Même avec une splénomégalie considérable, l’état général peut rester bon pendant très longtemps : Le malade de Collet et Gallavardin continua de vaquer à ses occupations durant deux années environ sans éprouver aucun trouble fonctionnel sérieux.

Celui de Rendu et Widal eut l'attention attirée du côté de sa splénomégalie par quelques points de côté vagues, dès 1886, et ce n’est qu’en 1892 qu'’éclatèrent les accidents graves, prélude de la terminaison fatale.

La splénomégalie peut donc évoluer presque isolé-