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faut ajouter la nécessité de s’enquérir de l'intégrité de la cellule hépatique : L’hypertrophie du foie, le retard dans l'élimination du bleu constituent autant de contreindications opératoires.
L'opération consistera soit dans la splénectomie, soit, en cas d’adhérences du péritoine périsplénique, dans la marsupialisation.
La splénectomie, comme l’ont montré Quénu et Baudet, convient surtout aux cas où la rate est criblée de granulations tuberculeuses.
S'il s’agit, au contraire, d’une tuberculose locale évoluant comme un véritable abcès froid, la marsupia-
lisation trouve son indication.
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OBSERVATIONS
Premier groupe d'observations
A. — TyPE SPLÉNIQUE
Observation I
de Scnarornr : Aerz{, Intell. Blatt. München, 1883, XXX, p. 252, 253 (Résumé).
A. L..., âgé de 25 ans, garçon cordier et maçon, entre à l’hôpital parce qu'il a été pris d'une fièvre intense. Cette fièvre a eu pour caractère un frisson violent au début et une période de température très élevée et des sueurs profuses, période qui à succédé au frisson, et qui a duré plusieurs heures. En arrivant à l'hôpital, le malade se plaignait surtout d’un abattement extrême, d’une grande faiblesse, de maux de tête insupportables, plus particulièrement à la région frontale, et, enfin, d’une toux excessivement fatigante avec une expectoration catarrhale. La fréquence du pouls n’a jamais dépassé 120 pulsations par minute pendant toute la durée de la maladie, de même que
la température n’est jamais arrivée à 35° Réaumur,
L'exanién physique a donné à la percussion des poumons ü résultat négatif. A l’auscultation, on a trouvé des ronchus disséminés à petites bulles. Les diamètres du cœur sont formaux. Le choc du cœur n’est pas exagéré et il est limité par une petite surface. Les bruits du cœur sont clairs et nets sans aucun mélange de bruits étrangers. L’abdomen est un peu gonflé et présenfe un météorisme léger ; il n'est pas douloureux à la pression. Les contours du foie se présentent dans leurs limites ordinaires, ce qui nous indique que le volume de cet organe est ubsolument normal. La rate est très grosse ; elle dépassa le rebord des fausses côtes ; elle est très facilement palpable. On ne trouve aucune modification sur les téguments externes. La céphalalgie, de même que le stimulus du cœur deviennent de plus eu plus intenses. La coloration de la face changeait depuis le rouge jusqu’au bleu intense. Il y avait de la congestion et de la cyanose. Les épistaxis ont commencé à se produire de temps en temps. Diarrhée ; rétention d’urine ; carphologie : délire continu,
Mort dix-sept jours après son entrée à l'hôpital.
A l’Autorsixs on ne trouve dans les poumons comme toute lésion qu'un infarctus pulmonaire au niveau du lobe inférieur du poumon droit:
Rien de net au cœur.
Foie normal:
Reins, estomac et intéslin sans particularités.
Rate. — Trois fois plus grosse qu'à l’état normal, contenant 4 sa surface et dans sa profondeur de nombreux petits tubercules miliaires suivant la topographie des vaisseaux ; congestion ; con= sistance ferme,
Encéphale simplement congestionné,
Observation II
de Mariorr : Acute tuberc. of the spleen. The Lancet,
22 novembre 1895, page 1292 (Résumé).
Une femme de 30 ans portait depuis deux ans une tumeur abdominale ; il n’ÿ avait point d’antécédents syphilitiques et les ganglions lymphatiques n’étaient pas tuméfiés. La tumeur augmenta fortement de volume sans causer de douleurs, mais dans les derniers temps son volume s’accrut rapidement. La laparotomie fut pratiquée et on extirpa une rate longue de 20 centimètres, large de 13 et épaisse de 8 centimètres. Cette rate était farcie de nodules et à la section on trouvait un très grand nombre de noyaux jaunâtres ; au microscope, on constata
que ces nodules étaient constitués par des tubercules,.
Observation III
de Haynes : À case of luberc. of spleen with surqic. treal.
J. Amer. med, Assoc., 2 avril 1898 (Résumé).
Femme de 2{ans, atteinte de douleurs violentes dans la région de la rate, que la palpation révèle hypertrophiée; on intervient chirurgicalement et on pratique la splénectomie ; des bacilles de Koch existaient sur les coupes. La malade survit quelques
mois et meurt avec des accidents de péritonite ; on trouve des
tubercules dans le foie et le pancréas.
Bloch
Re
Observation IV
y Sur un cas de splénomégalie tuberculeuse : À GriLro, Acad. di Medic. di Torino, 5 juillet 1901 et Gazz. medicca di Torino, 12 septembre 1901, p. 721-729.
La malade reçue en chirurgie à l'hôpital Mauriziano le 11 mars 1900 était une femme de 19 ans. Elle déclarait n'avoir aucun antécédent héréditaire : elle se rappelait être restée quelque Lemps pendant son enfance de constitution faible, maladive, sans pouvoir définir exactement la nature de ces troubles. Elle n'avait cependant jamais eu de vraie maladie importante. Puis sa santé s’affermit. Réglée à 16 ans, régulièrement. Mariée à 17 ans, elle eut une fillette dix mois avant son entrée à l'hôpital.
N’a jamais vécu en pays malariques.
Les premiers signes de la maladie, pour lesquels elle recourt
à nous, datent de quelques mois avant l’accouchement (11-12m. avant l'entrée à l'hôpital): elle commence à souffrir d’une douleur mal définie, gravative, profonde, à l’hypocondre gauche. Depuis l’accouchement seulement, elle s’aperçut en ce point, de l'existence d’une tumeur abdominale, peu douloureuse à la pression, qui avait déjà un volume considérable et augmenta encore graduellement. En même temps elle ressentait une pesanteur en ce point avec difficulté de respiration, même à l’occasion d’un travail peu fatigant. Dernièrement, il y eut des troubles digestifs, plénitude et tension douloureuse à l’épigastre après chaque repas : cependant il n’y eut jamais anorexie, il y a même plutôt augmentation de l’appétit.
La malade serait devenue un peu pâle, sans cependant
maigrir.
A l'entrée, les conditions générales étaient assez florissantes : aspect général bon, muqueuse et peau de coloration normale.
A l'inspection de l'abdomen on sent sous l'arc costal gauche une tuméfaction soulevée à chaque inspiration profonde. A la palpation, existence d’une tumeur, occupant tout l’hypocondre gauche, s'étendant à droite jusqu’à un travers de doigt au delà de la ligne médiane, et en bas à 2 centimètres environ au-dessous de la ligne transverse passant par l’ombilic. A la percussion la matité supérieure atteint la huitième côte sur la ligne axillaire antérieure et la neuvième côte sur la postérieure ; les limites postérieures ne sont pas délimitables.
La tumeur estrésistante, lisse, à contours nets, se déplaçant avec facilité latéralement dans sa partie inférieure, descendant légèrement pendant l'inspiration.
Dans le reste de l’abdomen, tympanisme, pas d’ascite.
Le foie a un volume normal et ne peut être palpé.
Le thorax est un peu en carène: légère cyphose dorsale. Poumons sonores, sommets sains. Rien au cœur. Les ganglions lymphatiques sont un peu volumineux, seulement au niveau du cou à gauche. Pas de cicatrices d’adénites antérieures. Aucun trouble des fonctions gastro-intestinales. Urines normales ; V — 1.000 — 1.500 ; réaction acide, pas d’albumine, taux d’urée
normal.
L'examen du sang donne :
Hémoglobine, — 80 0/0.
G. Rouges. — 4.640.000,
G. Blancs. — 7.825.
. Rapport des globules blancs et des rouges — 1 : 592.
Pas d’altération de forme, ni de grandeur des globules rouges ; pas d’hématies nucléées.
Du reste, vu la rareté de globules blancs, on pouvait exclure
la leucémie,
Sur les préparations sèches (triacide d’Ehrlich), on trouve une majorité de polynucléaires neutrophiles ; lymphocytes 110-923 0/6:
La malaria, la syphilis, la cirrhose hépatique, les cardiopathies, la leucémie étant exclues, le diagnostic vraisemblable était splénomégalie primitive (ou maladie de Banti), à son stade initial ou préascitique, avant l'apparition de l’anémie.
Les conditions pour uue intervention chirurgicale semblaient particulièrement favorables vu le stade peu avancé de la maladie, la jeunesse et l’état satisfaisant de la malade; d’autre part, celle-ci réclamait une opération pour obvier aux troubles vraisemblablement de nature mécanique que provoquait la tumeur
dans ces derniers temps.
Le 5 avril on pratiqua la splénectomie. Par l’incision médiane de laparotomie, on découvre facilement le pôle inférieur de la rate extrêmement augmentée de volume. Ses vaisseaux sont très développés et pleins de sang, quelques veines ont la grosseur de l'index, On fait la ligature en chaîne du ligament gas- Lro-splénique à la soie, en appliquant des clamps sur la partie du ligament adhérente à la rate. [Ilest difficile de libérer et d'extirper l'extrémité supérieure de l’organe, non tant à cause de quelques adhérences de la capsule au péritoine pariétal, qu’à “cause de la brièveté des ligaments spléno-pancréatique et splénophrénique, dont la dernière portion est réséquée profondé-
‘menten se guidant avec une pince sur laquelle on peut ensuite,
: — 101 — bien que difficilement, appliquer une ligature, La quantité de sang perdue pendant l'opération est insignifiante.
La rate enlevée, on constate que le foie est normal de volume, couleur, consistance ; sa surface est absolument lisse. Le péritoine n'offre pas d’altération; il n’y a pas de liquide ascitique.
Suture à trois étages des parois abdominales.
Une particularité des suites opératoires fut l'apparition au dixième jour d’une élévation thermique, bien que la plaie fût cicatrisée et sans réaction inflammatoire, Les jours suivants, signes d’une broncho-pneumonie de la base du poumon gauche avec souffle bronchique et nombreux petits räles, toux et faible expectoration muco-sanguinolente, La fièvre est surtout vespérale (39°-395) : on pensa à une généralisation tuberculeuse, mais au bout d'un mois la fièvre disparut, tout s’améliora, et le 6 juin la malade quitta l'hôpital parfaitement guérie.
Parfois à la suite de la splénectomie, on a noté fréquemment
t des complications broncho-pulmonaires, Jonnesco à observé souvent, celles-ci chez ses opérées de splénectomie avec, sur 29 opérés, 10 morts, dont 8 par pneumonie. Cette complication serait due peut-être à la narcose.
Après l’opération l’examen du sang, le 12 mai, donna
Hémoglobine, — 65 0/0.
G. Rouges. — 3.932.000,
G. Blancs. — 12.533.
Rapport des globules = 1 : 313.
Parmi les globules blancs, les polynucléaires neutrophiles sont
de beaucoup les plus nombreux.
Nombreux sont les cas où après la splénectomie les leucocytes
augmentent. Dans notre cas nous ne savons à quoi attribuer ce fait, soit à l’absence de la rate, à une réaction générale, ou à une période de réparation après une infection fébrile.
Un an après l'opération, la malade se portait très bien et avait mené à terme une seconde grossesse.
La rale enlevée, pesait, vide de sang, 1.075 grammes, elle avait sa forme très agrandie, une consistance plus grande qu'à l’état normal, une surface externe lisse, sauf à la face externe du pôle supérieur, où existaient quelques plaques blanchâtres de périsplénite avec quelques adhérences filamenteuses déchirées.
Sur les diverses sections longitudinales, il y avait partout un aspect uniforme, la pulpe était résistante, rouge obscur avec en certains points une teinte plus grisätre qu’à l’état normal, le réticulum à peine visible, sans aspect de sclérose. La seule par-
| ticularité importante était l’existence de nombreuses granulations grisâtres un peu saillantes à la surface de la coupe et qui ressemblaient à des corpuscules malpighiens hypertrophiés et augmentés de nombre.
Le centre du parenchyme, immédiatement après l’opération, fut ensemencé sur bouillon agar en strie en boîtes de Petri, sur cultures en bouillon anaérobie en tubes de Gruber : ces cultures restèrent stériles.
A l’examen microscopique des coupes, on vit d’une façon évidente des tubercules histologiques assez nombreux, uniformément répartis dans les divers fragments pris dans les divers points de la rate,
La nature tuberculeuse du processus d’hyperplasie ne faisait assurément aucun doute histologiquement. Malheureusement, lorsque l’on voulut faire des inoculations aux animaux, le maté-
riel n’était plus utilisable,
