HISTORIQUE

Peut-être trouvera-t-on bizarre que je m'étende longuement sur la pathologie expérimentale de la diphthérie, que je décrive les inoculations et les cultures qui ont eu pour but de trouver le ferment de cette redoutable maladie. C'est qu'en effet je n'ai pratiqué ni inoculation, ni fait de cultures. Il n'en est pas moins vrai que les travaux entrepris sur ce sujet à l'étranger sont peu connus en France et que depuis 1875, époque oii parut la Revue critique de M. G. Homolle, aucun travail n'a été publié sur ce sujet. D'un autre côté, ces résultats négatifs, qui ont couronné toutes les entreprises faites chez nous, ne sont pas faits pour encourager les expérimentateurs. Je dois remercier M. le professeur Bouchard, qui a mis son laboratoire à ma disposition; si j'eusse disposé de plus de temps, peut-être en aurais-je profité. Du reste, on no peut trop répéter les noms des hommes courageux qui se sont dévoués pour pratiquer ces inoculations ou ces cultures, et j'ai cru qu'Userait plus intéressant de narrer ces tentatives que de fouiller dans les archives du passé et de torturer une phrase d'un auteur pour lui faire dire des choses auxquelles il n'a même pas pensé.

Je ne parlerai donc pas de l'histoire antique de la diphthérie; elle a été faite longuement dans divers

traités; les articles des dictionnaires contiennent à ce sujet des détails complets. J'arriverai tout de suite en 1826, à Bretonneau, le premier qui ait donné une description complète de la diphthérite, quoiqu'il ait confondu avec elle la stomatite ulcéro-membraneuse. On était alors tout imbu des idées de Pinel, on ne voyait partout que des inflammations; aussi n'est-il pas étonnant que la nouvelle maladie ait porté le nom de diphthérite. Mais il en fit une inflammation spécifique caractérisée par la production à la surface des muqueuses d'une pseudo-membrane dont la cause était inconnue. Aussi la jugea-t-il « infectieuse, contagieuse et même inoculable, » quoique ses inoculations sur l'animal aient été infructueuses. « J'ai fait des tentatives inutiles pour communiquer la diphthérite aux animaux » (1). Ces expérimentations ne tardèrent pas à être reprises. Il ne faut pas oublier que l'on était au lendemain de l'inoculation variolique et que l'un des expérimentateurs, Trousseau, écrivait à propos de cette dernière : « En temps d'épidémie et à défaut de vaccin, je n'hésiterais pas à tenter et à conseiller l'expérience » (2). Peut-être espérait-on atténuer les effets de cette maladie redoutable qui faisait chque jour des victimes plus nombreuses, D'ailleurs quelques faits cliniques, quelques inoculations involontaires avaient fait penser que la voie serait féconde. Guersant cite un enfant du collège de la Flèche, qui présenta sur ses engelures des eschares pseudo-membraneuses, ayant

(1) Traité de la diphthérite, p. 85,

(2) Clinique médicale, t. I, 5* édition.

eu ses pieds en contact avec des exsudais diplithéritiques. Trousseau lui-même vit, en Sologne, un enfant à la mamelle communiquer aux seins de sa nourrice la diphthérie dont il était atteint. Enfin Paterson raconte qu'un paysan introduisit son index blessé dans la bouche d'un enfant atteint d'angine diphthéritique. 11 s'ensuivit une diphthérie de la plaie et une paralysie des membres (1). En 1859, M. J. Bergeron fitpart à la Société médicale des hôpitaux de deux faits qui ne convainquirent pas Trousseau, mais qui me paraissent assez intéressants pour les rapporter ici. Le Leorau se pique au doigt avec un bistouri pendant une trachéotomie, il s'ensuit une angioleucite et un petit abcès. Quinze jours après, il prit froid et gagna une angine diphthéritique, et fut paralysé (2). M. Baudrey, étudiant en médecine, se piqua en faisant une autopsie; angioleucite, puis angine diphthéritique. La guérison survint (3), Deux autres faits du même genre ont été rapportés par le professeur 0. Weber(4) et par Thomas Hiller (5). D'un autre côté M. Roger, Trousseau s'élevèrent contre la manière de voir de M. Bergeron. Il faut ajouter que plusieurs médecins se sont piqués dans la même circonstance sans rien éprouver du tout, d'autres furent pris d'érysipèios et d'accidents sepLicémiques. Nous allons bientôt voir la question prendre une autre face, et de hardis expérimentateurs porter sur eux-

(1) Médical Times and Gazette.

(2) Bonnet, de Lyon, a rapporté un autre fait à peu près semblable.

(3) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, t. IV,

(4) Langenbeck's Archiv, 1864, p. 306.

(5) Brilish med. Journal, 1864.

mêmes et s'inoculer des exsudais diphthéritiques. Je veux parler des célèbres expériences de Trousseau et Peter. On peut les lire tout au long dans la thèse de ce dernier, disons tout de suite qu'elles furent négatives. Je les ai entendues sévèrement juger par M. Pasleur, pour qui elles ne prouveraient rien, ni pour, ni contre. De son côté Raynal (1) tentait l'inoculation sur les animaux et ses résultats étaient également négatifs. En France l'inoculabilité de la diphthérie n'était pas admise, et à cette époque le professeur Peter écrivait : « Pas plus que les autres formes de la diphthérie, l'angine diphthéritique n'est inoculable. »

Expériences pratiquées à l'étranger pour résoudre le problème. La diphthérie est-elle inoculable?

Quoique Bretonneau ait écrit à propos de la diphthérie : « L'inoculation s'effectue comme on voit s'effectuer celle de la syphilis et de la variole, » personne n'admettait en France cette idée du maître. En Allemagne, au contraire, des expériences multiples, presque toutes positives faisaient regarder la diphthérie comme parfaitemenc inoculable. Voici sur quels faits on se basait. Trendelenburg (2) inoculait 68 animaux sur lesquels 12 offraient des traces évidentes de diphthérie, il tentait en même temps des expériences contradictoires en inoculant du pus, et ses résultats étaient négatifs. Je n'ai pas cité Harley (3), ses expériences

(1) Nouveau Dictionnaire des sciences vétérinaires. Art. Diphthérie.

(2) Archiv fiir klinische Chirurgie, 1869.

(3) Journal fur Kinderkrankheiten, 1861.

Id —

ne portèrent que sur 4 animaux et il les tua vingtquatre heures après les avoir inoculés. Hueter et Tommasi (1) expérimentèrent soit avec du sang, soit avec des fausses membranes, ils prétendent avoir reproduit la diphthérie, chose absolument contestable. Un professeur de Bucharest, nommé Félix (2), inocula des animaux avec des fausses membranes sans résultat. Il en mit sur des ulcères variqueux de ses malades. Le résultat fut toujours négatif. Ces expériences étaient pratiquées en France comme à l'étranger de la manière suivante : on trempait une lancette dans des exsudats diphthéritiques et on attendait le résultat. J'ai tenu à citer ces faits pour être complet, je vais maintenant aborder une autre question à l'ordre du jour, la question du parasite delà diphlhérie,car c'est désormais sur lui que va se fixer l'attention du monde médical.

Histoire des divers parasites. — En 1851, le professeur Laboulbène (3), dans une description des fausses membranes qui fait époque, avait trouvé indépendamment des éléments constituants, fibrine, graisse libre, etc., des végétaux sous forme de spores, exceptionnellement il est vrai, et enfin des vibrions apparte • nant au genre Bacteria et Vibrio. Ces faits ne paraissent pas avoir fixé l'attention, lorsqu'on 1867, Tigri (4)

0) Centralblatt, 1868.

(2) Beitrœge zur Kenntniss der Diphthérie. InWien Med. Wochensch., 1870.

(3) Recherches cliniques et anatomiques sur les airections Ipseudomembraneuses, 1861.

(4) Bulletin de l'Académie de médecine, 1866.

annonça qu'il venait de découvrir dans tous les cas de diphthérie qu'il avait examinés un cryptogame rameux, il regardait ce champignon comme cause de la diphthérie, ce champignon ne porta pas de nom et aujourd'hui il est complètement du domaine historique. Il en est de même du diplosporium fucum trouvé par Hallier (1), il ne figure pas dans les traités de botanique récents.

Ludwig Letzerich (2) décrivit dans les fausses membranes six formes de champignons, dont à la rigueur on peut négliger deux (3) et qui sont : 1° des masses de microspores composées d'une substance fondamentale striée et presque hyaline ; 2° des globules de plasma de dimensions considérables, ayant l'éclat de la cire et qui peuvent être confondus avec de la graisse, et dans le protoplasma brillant desquels apparaissent des micrococuus ; 3" des vésicules de micrococcus; 4° le Tilletiadiphtheritica.Ge ne futpas le premier nom que porta ce singulier parasite que personne n'aurait revu, pas même son auteur ; on l'appela d'abord Zygodesmus fuscus, mais ce n'est que le même

(1) Die pflanzlichen Organismen des menschlichen Kœrpers. Leipzig, 1868.

(2) Milirochemische Reactionea des DiphLheripilzes. Ludwig Letzerich de Braunfels, 1874, Berlin, Klin. Wochen., n" 4. Il y a en outre un article de A. Letzerich, intitulé : Die locale und allgemeine Diphthérie, par A. Letzerich, analysé comme le précédent dans la Revue des sciences du professeur Hayem, et des mémoires dans la Revue de Virchow, Bd. XLV, XLVI, XLVII,LII,LXIet un traité Ueber Diphtheritis. Berlin, Hirschwald, 1872. Généralement on attribue au même auteur tous ces ouvrages.

(3) Le professeur Jaccoud s'est inspiré des travaux de Letzerich, dans la dernière édition de son Traité de pathologie interne.

être. Il l'appelca champignon de la gangrène et Tilletia, probablement par ce qu'il procédait, au point de vue des éléments anatomiques, de la même manière dont le Tilletia caries procède vis à vis de l'ovule des graminées. On ne trouve sa description dans aucun des traités de botanique récents.

Il agirait par embolie parasitaire. Alors les tissus privés de sang seraient pour cet organisme un milieu des plus favorables ; ils y pulluleraient avec une rapidité incroyable. La destruction des tissus serait le résultat de cet envahissement du microbe. Et enfm les produits de destruction des tissus seraient un véritable poison pour l'organisme.

Inutile de dire que toutes les lésions que l'on trouve à l'autopsie des diphlhéritiques seraient la conséquence de ses méfaits. Les paralysies diphthéritiques seraient dues à la pénétration de cet organisme inférieur à travers les tibrilles nerveuses. Dans ses derniers mémoires, Letzerich s'est montré plus réservé dans sa manière de voir. Ce ne serait plus un champignon déterminé, mais une masse de microbes qui envahiraient l'organisme. Ce résultat était peut-être dû aux vives critiques que l'auteur allemand avait rencontrées lors de sa découverte. Si, en effet, Bùhl (i) et Neumann (2) admirent sans réserve la théorie de Letzerich et ses conséquences, B. Napie déclara l'avoir rencontré chez des enfants bien portants. Max Jaffé (3), Rud.

(1) Zeitsch. fiir Biol., 1869, p, 341.

(2) Lehrbuch der Hautkrankheiten, 1873, art. Diphthérie.

(3) Schmidt's Jahrbuch, 1862,

Demmo (1) ne virent que des organismes inférieurs et sans aucune spécificié, et enfin Glassen deRostoch (2) décrivit des organismes analogues à ceux qu'on trouve dans la variole, et, partisans des idées de Wagner, il déclara que la dégénérescence de l'épithelium décrite par cet auteur était produite par ces organisme. Jamais il ne rencontra le zygodesmus fuscus.

L'attention était fixée de ce côté et l'on voyait apparaître successivement une loule de végétaux inférieurs qui n'ont aujourd'hui que peu de rapports avec la diphthérie, mais qui ont été regardés à cette époque par Oertel, Nassiloff, Eberth, comme pouvant être les causes des formes toxiques de cette affection. Ce sont les bacterium termo et lineola et le spiriilum undula. Ils ont été figurés par le D' Koch dans la Revue de Gohn, et voici leur descriptiou avec quelques données sur leur rôle physiologique.

Le bacterium termo est constitué par des cellules longues d'environ 2 à 3 (a et très mobiles. Il déterminerait la putréfaction dans les cadavres. Dans les corps vivants, d'après Traub et Gescheiden, il serait inoffensif.

Le bacterium lineola serait un peu plus grand que le précédent et ressemblerait beaucoup au mycoderma aceti de M. Pasteur; il se trouverait dans les eaux stagnantes. Le spiriilum undula se rencontrerait dans les

(l) Jahrb. fur Kinderheilk., 1868.

(2] Wirchow's Archiv,187l.

mêmes conditions et aurait un demi à un tour de spire.

A cette époque, G. Homolle, après Tommasi et Hueter, décrivait dans le sang (1) des Jiphthéritiques des organismes inférieurs. « Ce que l'on voit le plus souvent^ ce sont des corpuscules ovoïdes, très réfringents, à contours nets^ d'une coloration rougeâtre, ils sont isolés et animés d'un double mouvement ; un mouvement de translation très rapide qui se fait par saccades brusques, sans direction déterminée, parfois contre le sens des courants qui se produisent dans la gouttellette de sang, et d'autre part une sorte de rotation autour du centre qui donne lieu à des déformations incessantes. L'auteur a également observé d'autres corpuscules analogues aux précédents et immobiles, et enfin des amas ressemblant au zooglsea. Imbu des idées de M. Pasteur, qui affirme que le sang de l'homme sain ne renferme aucun élément figuré, il essaya de reproduire par l'expérimentation la maladie dont il venait de découvrir le microbe.

Tommasi et Hueter avaient déjà en 1868 injecté du sang aux animaux et avaient obtenu des résultats qu'ils considérèrent comme positifs ; mais M. Homolle regarde les accidents qui se produisirent chez les bêtes en expérience comme des accidents septicémiques. Lui-même fit plusieurs expériences, ses animaux moururent ; ils multiplia les surfaces d'infection, mais il

(1) Au point de vue du sang la question est aujourd'hui contestée. S, R. Lewis, dans son opuscule sur lesniicrophytes du sang, ne parle pas de la diphthôrie.

ne croit pas que les accidents qui so produisirent fussent du ressort de la septicémie, et mAme pour lui la septicémie n'est pas inoculable de l'homme au lapin (j). M. Duchamp (2) vit, soit dans le sang, soit à la superficie des fausses membranes, des granulations et les montra au professeur Cliauveau, qui lui dit qu'il en avait déjà observé dans les pustules de \ilriole et de vaccine et qu'elles étaient absolument semblables. Il tenta de les inoculer, il expérimenta même sur un cheval, et, sauf dans un cas où il barbouilla la trachée d'un lapin avec de fausses membranes, ses résultats furent tous négatifs. J, Marcuse (3), cité par G. Homolle, inocula du sang provenant d'individus diphthéritiques à 12 lapins et neuf fois obtint des fausses membranes. En inoculant du sang provenant d'individus non diphthéritiques, il obtint des résultats identiques. Letzerich (4), dont j'ai déjà parlé, mérite d'être cité. Il isola son champignon et le mit sur du pain pendant un temps assez long pour que celui-ci ne fût plus qu'une moisissure. Alors il le fit manger à des lapins qui moururent. Leur estomac se trouva rempli de spores et do mycéliums. Ainsi, à la fin de 1873, on avait tenté de reproduire expérimentalement la diphthérie. L'inoculation sous toutes ses formes avait été tentée, mais seule l'application directe de fausses

(1) Revue des sciences médicales de G. Hayem. De la diphthérie, par

G. Homolle, t. VIIÏ.

(2) Thèse de Paris, 1874. Du rôle des parasites dans la diphthérie.

(3) Centralblatt, 1868.

(4) Experimentelle Untersuchungen, etc. Deutsche Zeitsch. fur Chirurgie, 1875.

membranes sur la trachée du lapin avait donnée naissance à la maladie. Les autres accidents n'étaient que des accidents septicémiques. Ces résultats négatifs ne découragèrent pas les médecins ; un être inférieur, un schyzomycète pathogène, si l'on veut admettre la classification de Wunsche; fut découvert et décrit, et nous allons voir se concentrer sur lui l'attention du monde médical. Et d'abord qu'est-ce qu'un micrococcus, et qu'est-ce qu'un micrococcus diphtericus ? Le genre micrococcus comprend des espèces à cellules incolores ou colorées ; leur diamètre est généralement inférieur à 1 [y- Ils se multiplient par division transversale. Ils sont souvent réunis en masses plus ou moins considérables, ayant l'aspect de nuages et nommés zoog'laea. Leurs mouvements peuvent être comparés aux mouvements browniens. On n'est pas encore fixé sur la question de savoir si oui ou non ils ont des cils vibratils. Quant au micrococcus diphtericus, sa forme et ses caractères extérieurs ne permettent pas de le distinguer des autres, et c'est tout simplement parce qu'on le trouve sur des organes affectés de diphthérie qu'il porte le nom de diphtericus (1). On le trouverait partout, au dire d'Eberth. Ses cellules sont ovoïdes, elles ont de 35 cent millièmes demillimètre à 1 millième de millimètre et vivent isolées, soit en chapelets formés d'un petit nombre d'individus, soit en masses plus ou moins considérables. A cette description que j'emprunte au manuel de M. de Lanessan, à Cohn, et à Ch. Leursen, en grande partie, je dois faire avec

(1) C'est un point sur lequel tout le monde est d'accord. Thomas. o

Naîgeli certaines réserves. On a eu tort. Nœgeli va môme plus loin ; il dit : « Golm a commis une erreur capitale en dessinant ces bâtonnets (les sohyzomycètes) en partie comme des cellules simples et allongées, doublement contoarnées et avec un contour granuleux. Mais je dois dire que ces êtres sont variables, se modifient rapidement, et disparaissent même en quelques heures ; aussi est-il difficile de les figurer. D'un autre côté, même conservés et colorés parle procédé du docteur Koch (1), si on ne les photographie pas par le procédé du même auteur, il ne reste plus rien le lendemain des micrococcus. Il a été retrouvé par tous les auteurs qui ont examiné soit des fausses membranes diphthéritiques,soitdes organes d'individus mort de diphthérie. Il a été trouvé à peu près dans tous les organes. On a fait avec lui de nombreuses inoculations et quelques cultures, et quoique dans ces derniers jours on ait découvert dans des cultures faites avec de fausses membranes un nouveau microbe, je crois devoir donner des travaux entrepris à son sujet une analyse aussi complète que possible.

Nous avons vu dans la première partie de ce travail qui a trait aux inoculations que toutes les tentatives faites en France dans le but de reproduire une fausse membrane étaientrestées infructueuses ou à peu près, tandis qu'en Allemagne les succès se comptaient par centaines et étaient généralement incontestés. Sauf

(1 In BeitrcGge zur Biologie der Pflanzen, de Flohn, II ; Heft III p. 399; analyse dans la Revue de J.-L. de Lanessan, janvier 1879, p. 53.

Senator, qui protestait contre la manière de voir de Letzerich et de Oertel, tout le monde ajoutait foi aux expériences de ces derniers, et bientôt nous verrons qu'on tomba dans un excès contraire. Oertel (1) ayant inoculé des exsudats diphthéritiques contenant des colonnes de micrococcus, les lapins étaient morts d'accès de suffocation. Mais EberLh alla plus loin, les lapins furent ses \ictimes, et imitant Cohnheim il voulut étudier l'inflammation diphthéritique sur la cornée. L'animal mourutauboutdequatre ou cinq jours; les microphytes avaient traversé i'épithélium, toutes les couches de la muqueuse, les parties même les plus résislantes n'avaient pas été respectées par eux, les os et les cartilages étaient détruits. Les champignons s'étaient répandus dans la grande circulation et avaient produit rapidement des embolies mycotiques qui se seraient terminées par des abcès. Je ne dirai que quelques-unes des conclusions de l'auteur. « Il n'est donc plus possible de distinguer le bactéries provenant d'une pyohémie decelles d'une diphthérie. Lapyohémie métastatique est le plus souvent une diphthérie à localisations multiples. » Sous l'empire de ces idées qui se répandirent rapidement en Allemagne, les maladies infectieuses devinrent des maladies diphthéritiques et l'endocardite ulcéreuse une endocardite diphthéritique. C'est ainsi que R. Mayer publia un cas d'endocardite diphthéritique primaire au sens allemand du mot, c'est-à-dire une mycose du cœur ; mais il n'afflrma

(1) Experimentelle Untersuchungen ùber Diphthérie. Deutscher Archiv der Kinik Med,, YII, 1871.

pas que le micrococcus en fûtla cause. Eberth (1) publia un cas semblable, mais tout en reconnaissant qu'il était fort difficile de dire comment ces organismes avaient pénétré d:\ni: la circulation : il n'hésita pas à reconnaître que le micrococcus était cause de la maladie. Hille, qui avait publié un mémoire sur la manière de reconnaître les organismes inférieurs, protesta contre la tendance que l'on avait aies voir partout. Une observation d'endocardite infectieuse, qu'il publia presqu'en même temps que ses compatriotes, n'en porta pas moins le titre d'endocardite diphthéritique. Quoique ses vues fussent un peu exagérées, il y avait néanmoins une amélioration sur la période précédente, et on n'allait pas comme Letzerich 'suivre ces champignons jusque dans l'interstice des fibrilles nerveuses et leur attribuer la genèse des paralysies diplithériques. En 1878 parut le travail de Zahn (2). Appelé à soigner une famille dont un des membres fut atteint de diphthérie, il eut l'idée d'examiner jour par jour les fausses membranes qu'il enlevait ; comme sesprédécesseurs, il trouva des micrococcus. Ceux-ci étaient rares au quatrième jour; au cinquième ils formaient do grandes colonnes, et avec eux il y avait des gliacoccus, des bactéries et des sarcinacoccus. Au sixième jour apparaît le mégacoccus. Pour l'auteur allemand, les micrococcus fëraient absolument défaut dans Texsudat des voies respiratoires, ou du moins on ne pourrait

(1) Correspondonzblalt cler Schweiz. .ErzLe, 1872, n» 1. •

(2) BeiLra'ge zur pathogolischen Uislologic dcr Uiphtliei-riio, par J. Zahn. Vogel, 1878, 4 pl.

les y reconnaître. A In fin de son travail l'auteiir cite les inoculations qu'il a pratiquées. D'abord ce fut avec du sang altéré, ses résultats furent négatifs; mais il il n'en fut pas demêmeavec des inoculations faitesavec des fausses membranes recueillies pendant la trachiotomie. Les effets qu'elles produisent ressemblent de tout point aux formes toxiques de l'angine diphthéritique. La tuméfaction du cou était énorme; la formation de nombreux abcès fut la conséquence de ces inoculations. Il ne trouva pas de fausses membranes, quoique à la superficie des muqueuses on ait trouvé un enduit formé par des cellules lymphatiques et épithéliales, et la sécrétion fîbrineuse de la plaie.

Schvveninger (1) comme ses prédécesseurs rencontra des micrococcus, mais il ne les a jamais vus dans les fausses membranes constituées par un réseau; au conti^aire, ils sont d'une fréquence extrême dans les formes toxiques db la maladie. Tous les liquides de l'organisme en sont pleins, tous les organes, reins, rate, poumons en sont remplis. L'auteur pratiqua alors de nombreuses inoculations qui furent sans résultat lorsqu'on ne lésa pas les tissus avant rapplica-" tion du liquide inoculateur; dans le cas où l'on lit soit une plaie à la cornée, soit ailleurs, on produisit des abcès, les parasites se multiplièrent, mais il n'y eut jamais de diphthérie.

En inoculant des micrococcus diphthéritiques, les mêmes résultats se produisirent. 11 y eut simple réac-

(1) Stiidion Qber Diphllierilis und Croup, 1878.

tion de l'organisme et ce fnl, tout. En inoculant d autres miorococcus, ilproduisitdes abcès sur les animaux en expérience, mais jamais de diphthérie. Aussi se montre-t-il très réservé vis-à-vis de ces microphytes et considère-t-il leur rôle comme très douteux. 11 reconnaît du reste qu'ils ne diffèrent en rien des autres de la même espèce.

Malgré ces expériences négatives, on était tellement convaincu que lemicrococcus était l'agent infectieux de la diphthérie, car c'était non seulement en Allemagne, mais encore en Angleterre (1) que l'on avait trouvé ce végétal inférieur que la thérapeutique elle-même se mit de la partie et on essaya un agent antiseptique capable d'arrêter leur développement. Graham Brown (2) crut l'avoir trouvé. Cultivant ces végétaux il les rendit inféconds en mélangeant aux liquides de la culture du salicylato ou du benzoate de soude. J'ai vu ce dernier employé au pavillon Bretonneau et il est loin d'être une panacée. Que penser de l'hypothèse de Seelig MuUer (3) qui, supposaat le sang désoxygéné par les micrococcus qui absorberaient l'oxygène à leur profit, s'imagina de le lui rendre par le chlorate de potasse ?

Dans ce long historique j'ai oublié le nom de Klefs. Celui-ci a figuré le micrococcus diphthericus en

fl) Diphtérie exsudation, par Joseph Coats. Pathological und clinical Society of Glascow. British med. Journ., 1878.

(2) The Therapeu tics ofdiphtheria an expérimental Inquiry. Journal of Ânatomy and Physiology.

(3) Kali chloricum in gesattiger. Lœsung das spocifische Heilmittel bei LiphthGritiF. Jahrbuch fur Kinderheilkunde, t. XL, p. 273.

1873, mais son travail est consacré surtout à l'étude du microsporon septicus.

Tel était le rôle que l'on faisait jouer en Allemagne aux micrococcus; tous les médecins qui s'étaient occupés de l'anatomie de cette affection l'avaient retrouvé partout. Le sang, la lymphe, le foie, les reins, les poumons, le cœur en renfermaient des milliers dans les cas de diphthérie toxique, et si on n'admettaitpas d'une manière définitive l'aphorisme d'Eberth : Sans micrococcus pas de diphthérlepuisque, soit les inoculations, soit les cultures n'avaient rien produit, du moins l'accord était unanime pour reconnaître qu'il existait toujours et qu'il suffisait de regarder une fausse membrane à un grossissement de 650 diamètres pour y trouver des milliers de ces organismes inférieurs. Gomme aujourd'hui il est admis que les micrococcus sont tous semblables et que les qualificatifs qu'on leur a donnés tiennent aux milieux dans lesquels on les a trouvés et non à leurs caractères anatomiques, j'ai cru qu'il serait intéressant de rapporter les expérimentations faites à ce sujet à Montsouris, et de voir s'il n'y avait pas quelque rapport entre le nombre de micrococcus et celui des décès occasionnés parla diphthérie* M. Bertillon a bien voulu me communiquer ces chifïres ; qu'il me permette de lui en exprimer ici toute ma j^ratitude.

Décès.

Micrococcus.

DÉcès

1879. Octobre...

Avril. . .

Novembre.

Mai

Décembre.

Juin

Janvier.. .

Juillet..

Février . . .

Août . . .

Mars

Septem.

Généralement le nombre des micrococcus augmente avec celui des décès : pour les six mois, de mai (qui répond au maximum), février, avril, août, juillet, mars et juin, il y a un rapport à peu près constant. Pour les autres, il n'y a rien. Je n'attache pas g-rande valeur à ces chiffres.

Quant aux expériences de M. Miquel (1), elles ont toujours été négatives, jamais aucun micrococcus n'a donné lieu à des accidents septicémiques et encore moins à la diphthérie.

Ainsi à la fin de 1879 la diphthérie était généralement admise en Allemagne comme une maladie parasitaire; le parasite spécifique pour Nassiloff, Artel Classen,Eberth, Klebs, était un micrococcus, et alors même qu'on élevait des doutes sur sa spécificité, on était unanime pour reconnaître que dans toute fausse membrane, dans toute exsudation diphthéritique, il existait. Ces jours derniers il a été détrôné. M. Talamon a montré à la Société anatomique « le microhe qu'il supposait être l'organisme spécifique de la diphthérie.» Il ajoutait, il est vrai, que ses recherches n'étaient pas terminées. Voici sa description botanique un peu abrégée. «A l'état de complet dévoloppementjil se pré-

Ci) V. Progrès médical, 1880.

sente sous forme de mycéliums et despores caractéristiques. Les mycéliums sont sous forme de longs tubes ayant de 2 jusqu'à 5 [a de large. Ils s'allongent extrêmement, se bifurquent et les bouts bifurques sont comparables à une lyre uu diapason. Lorsque les conditions de développement sont moins favorables, ils restent courts, prennent la forme d'une béquille. 11 y a alors une foule de bâtonnets droits ayant de 3 à 4 (JL de large sur 13, 20, 40 (x de long.

Les spores sont rectangulaires ou conidies, d'une largeur de 5 pouces jusqu'à 8 p.; leur longueur est de 5 à 6 pouces jusqu'à 15 [/.. Elles sont tantôt isolées, tantôt réunies en chapelets. Elles se rempliraient de petits grains comparables aux micro-coccus ordinaires.

Quant aux spores rondes ou ovales, elles apparaissent soit comme des points clairs ayant de 2 à 3 [x de diamètre au milieu d'amas granuleux qui sont des zoogleea.

Les expériences portèrent sur 17 animaux. Un lapin mourut avec du gonflement énorme comparable à celui de la diphthérie. Un autre de pleurésie flbrineuse. Un cobaye mourut ainsi que quatre grenouilles, et toujours il retrouva le microbe. Enfin j'arrive aux quatre pigeons. « En grattant rudement avec la lamt^ d'uQ bistouri la surface de la muqueuse et en badigeonnant avec le produit de culture, j'ai vu se développer une épaisse membrane et qui était formée de cellules épithéliales, de graisse, decoccnset de bactéries.

Je n'y ai pas vu de fibrine. Cette fausse membrane redonnait l'organisme.

Les expériences entreprises par ce médecin si distingué ont convaincu peu de monde : au point de vue botanique, son champignon est bien gros et bien élevé en organisation; au point de vue expérimental, l'absence de fibrine dans ses fausses membranes sont des choses fort graves. En efiet, si on admet les théories de M. Robin, qui veut qu'à son origine la fausse membrane ne soit qu'une exsudation de plasmine, on refusera à cette fausse membrane le nom de diphthéri tique et on se trouvera d'accord avec lesdescriptions des histologistes, qui tous attribuent à la fibrine une part importante. Quant à la mort de son premier lapin, s'il la regarde comme une preuve convaincante, il doit aussi admettre comme telles les expériences de Zahn. « Or personne, jusqu'ici, n'aurait pu reproduire la diphthérie. »

.Arrivé au terme de ce long historique, et en voyant combien de controverses ont été soulevées et combien d'efforts ont été dépensés pour résoudre cette question : la diphthérie est-elle inoculable ? je crois devoir résumer brièvement les faits sur lesquels j'ai appelé l'attention. En France et en regardant comme positives les expériences de M. Talamon, personne n'a pu reproduire la^diphthérie autre que lui. En Allemagne, les expériencesnégatives sont en grand nombre et les expériences positives ou regardées comme telles, soulèvent de vives critiques. Comment se fait-il que tant d'efforts [soient restés vains ? La diphthérie

humaine est-elle transmissible à l'animal? Quelques expériences de M. Trasbot semblent démontrer que la diphthérie des volailles n'est pas inoculable aux autres espèces animales. Celui-ci inocula en vain des fausses membranes provenant d'un coq de Houdan à des chiens, à un porc, tandis qu'il put reproduire la diphthérie chez d'autres gallinacés. Son collaborateur se badigeonna le pharynx avec ces mêmes fausses membranes sans aucun inconvénient. D'un autre côté, le microbe une fois pénétré dans l'organisme perd-il tout pouvoir alors qu'il est transplanté ailleurs; a-t-il usé toute son action destructive chez le premier être qu'il a attaqué? On sait en effet que les microbes perdent une partie de leurs propriétés nocives en vieillissant. M. Pasteur a montré le fait par le micrococcus ducholérades poulesefcBuchner,de Munich, admetque sous des influences qu'il connaît, mais qu'il n'a pas divulguées, un même parasite peut être inoflfensif ou des plus redoutables. En terminant cet historique, on verra que la question n'est guère avancée et nous dirons avec Trousseau (1)« Peut-être ladiphthérie est-elle inoculable. Cette démonstration appartient à l'avenir. »

(1) Clinique médicale revue pai" Peter, t. I.

CHAPlTi^E PREMIER.

Imitant l'exemple du savant professeur d'anatomie pathologique de la Faculté, nous commençons par quelques détails sur l'anatomie normale de l'amygdale.

Histologie normale de F amygdale. — Cet organe, constitué presque complètement par du tissu réticulé et par des follicules lymphatiques, est recouvert par la muqueuse du pharynx qui s'enfonce dans les dépressions infundibuliformes ouvertes à sa surface.

Si l'on examine à l'œil nu la surface libre de l'amygdale on voit, en effet, un nombre variable de trous, de 6 à 10 en moyenne, correspondant à des cavités étroites et allongées dont le trajet est perpendiculaire à la surface libre de l'amygdale, et qui s'enfoncent jusqu'auprès de la face profonde de cet organe.

Sur une section perpendiculaire à la surface muqueuse de la glande, et dirigée suivant son grand axe, on voit en effet que ces cavités arrivent jusqu'auprès de sa limite postérieure.

Lorsqu'on examine h un faible grossissement une coupe mince de l'amygdale faite suivant son grand axe, et perpendiculaire à sa surface muqueuse, on se rend très facilement compte de sa disposition générale. Si la coupe passe suivant l'axe d'une des cavités infundibuliformes dont il vient d'être question, on voit a muqueuse qui tapisse la surface de l'amygdale s'y réfléchir et en tapisser les parois. La muqueuse super-

ficielle, aussi bien que la muqueuse des cavités, est composée de plusieurs couches de cellules et d'un chorioii papillaire. Au-dessous de cette muqueuse, à la surlace aussi bien que le long de son trajet dans les dépressions, il existe un tissu qui présente une grande quantité de follicules sphéroïdes. Chacune de ces longues cavités, tapissée par une muqueuse, doublée d'un tissu adénoïde avec une couche de follicules clos, est entourée par une enveloppe de tissu conjonctif, et l'ensemble de ces dépressions et de ces follicules formant toute l'amygdale est entouré lui-même à sa parlie profonde d'une capsule fibreuse dans laquelle se trouvent des acini g-landulaires et de gros troncs lymphatiques.

Cette disposition des follicules qui composent l'amygdale est très régulière chez les enfants. Nous verrons bientôt qu'elle est profondément modifiée d'habitude, chez les adultes, en raison des inflammations successives subies par la glande.

Si l'on a eu soin de placer l'amygdale, fendue d'abord suivant son grand diamètre, dans l'alcool au tiers pendant 24 heures, puis dans la gomme et dans l'alcool, on peut en faire des sections très minces dont on déblaye très facilement par le pinceau le stroma réticulé. Sur des préparations qui ont séjourné quelques heures dans l'eau, et qui ont été pinceautées, le stroma réticulé apparaît très nettement et rien n'est plus facile alors que d'étudier dans tous ses détails à un fort grossissement la structure de toutes les parties constituantes de l'organe.

Les couches d'épithélium de revêtement sont formées, à la surface de la glande et de ses cavités, de cellules aplaties, à noyaux minces et atrophiés comme sur la muqueuse buccale, puis de cellules pavimenteuse et, enfin, d'une couche de cellules cylindriques en rapport avec les papilles et le derme muqueux. Les papilles et le derme muqueux ne diffèrent pas des mêmes parties examinées sur la muqueuse bucco-pharyngienne; au-dessous du derme muqueux commence le tissu réticulé. Celui-ci est formé de fibrilles et de mailles absolument identiques à celles des ganglions lymphatiques, et il présente les même détails de structure que dans les ganglions ; aussi le tissu réticulé des follicules est-il plus fin et ses mailles sont-elles plus étroites que dans le tissu périfolliculaire.

Les cellules lymphatiques et les cellules plates sont exactement les mêmes que dans les ganglions lymphatiques. Les cellules lymphatiques sont chassées par le pinceau ; mais, même sur les préparations pinceautées, il reste toujours assez de ces cellules pour qu'elles soient étudiées isolément et dans leur groupement. Les vaisseaux sanguins et lymphatiques présentent la même disposition que dans les ganglions.

Les amygdales ne sont, en réahté, rien autre chose que de gros ganglions lymphatiques dans lesquels la muqueuse s'enfonce de distance en distance, suivant des cavités étroites perpendiculaires à leur surface libre. Ces cavités arrivent jusqu'à la partie la plus profonde de l'amygdale et elles ne sont séparées de la capsule fibreuse de l'amygdale que par une couche

simple de follicules clos entourés de tissu réticulé. Chaque système cavitaire entouré de ses follicules est entouré par une zone fibreuse qui lui est propre et l'ensemble de ces cavités et de ces follicules composés constitue l'organe tout entier.

A l'état normal, les dépressions de l'amygdale contiennent des cellules épithéliales superficielles détachées de la muqueuse qui les revêt, et quelques cellules lymphatiques, et qui sont libres à la surface de toute la muqueuse buccale (cellules salivaires). 11 y a souvent aussi, comme à la surface de la bouche et entre les dents, des micrococcus et des algues en bâtonnets (bacillus) et des filaments ou spores de leptothrix.

Leur structure, très régulière chez les enfants, se modifie presque constamment avec l'âge, car il n'est pas d'organe plus souvent afïecté par les inflammations causées par les diverses maladies (inflammations catarrhales^ angine simple, angine des fièvres éruptives, angine phelgmoneuse, syphilis, angines et irritations chroniques des fumeurs, des buveurs, des tuberculeux, etc.).

Rien n'est plus commun que les lésions de l'amygdale, car elle est atteinte dans sa muqueuse superficielle et crypteuse toutes les fois que le pharynx est irrité et enflammé, et de plus, son tissu réticulé lymphatique est modifié par cette inflammation superficielle, de telle sorte que chez les enfants, en particu- Her, il reste hypertrophié pendant des mois et des années à la suite d'angines catarrhales successives. Telle est l'hypertrophie simple et l'hypertrophie scrofuleuse

des amygdales. Ce tissu lymphatique éprouve les mêmes lésions que les gang-lions lymphatiques dans la plupart des maladies infectieuses ou zymotiques.

A la suite de ces divers processus, le tissu réticulé et folliculaire s'atrophie souvent, les cavités infundibuliformes de l'amygdale s'agrandissent, elles se remplissent de cellules épithéliales qui, mêlées à des corpuscules salivaires et à des végétations de leptothrix buccalis, constituent des bouchons caséeax et fétides. Aussi dans les autopsies chez les adultes rencontre- t-on presque toujours, sur les sections de l'amygdale, des cavités plus ou moins grandes, surtout à leur face profonde, qui ressemblent à de petits kystes, mais qui communiquent en réalité avec les ouvertures superficielles et qui sont remplis d'un détritus caséeux.

Examen de la fausse membrane diphthéritique à ïétat frais. — Les fausses membranes diphthéritiques examinées à l'état frais, aussitôt qu'elles viennent d'être expulsées, présentent dans leur structure, en outre du réticulum fibreux qui en forme la charpente, des micro(;ytes en quantité considérable. Si l'on étudiait seulement les fausses membranes de la muqueuse buccopharyngienne, celles qui tapissent la base de la langue ou les amygdales, par exemple, on pourrait se demander si ces végétations cryptogaraiques n'ont pas uniquement pour origine les divers types de la flore buccale. On sait, en effet, que le mucus buccal, les détritus qui siègent entre les dents ou à leur base, renferment, en outre des cellules épithéliales et des

globules salivaires, des spores et des tubes de leptothrix, des micrococcus, des bâtonnets de bacillus, des spirochètes, des amas de micrococcus groupés dans une gangue gélatineuse (zooglœa) des infusoires ciliés, etc.

Il serait, par conséquent, tout naturel que ces diverses variétés de microcytes se trouvassent à la surface de fausses membranes développées dans la cavité bucco-pbaryngienne.

C'est pourquoi nous avons examiné une fausse membrane rejetée du larynx aussitôt après l'ouverture de la trachée dans une trachéotomie chez un enfant atteint de croup.

Il est moins probable que les microcytes de la bouche aient pu descendre en si grande quantité dans le larynx, et si la chose n'est pas impossible, au moins paraît-elle vraisemblable. Cette fausse membrane, mise dans un flacon bouché, nous a été apportée de suite. En raclant sa surface et en la dilacérant sur une lame de verre, on. obtient un liquide trouble dans lequel on trouve :

1° De très nombreux petits corps sphériques ou ovoïdes réfringents ayant moins de 1 millième de millimètre, isolés (micrococcus), ou réunis en amas plus ou moins volumineux (zooglœa) ;

2° Une grande quantité de petits bâtonnets simples, très étroits, et se mouvant en s'infîéchissant, se retournant de façon à paraître alternativement, suivant leur longueur, on en raccourci, ou progressant dans une direction linéaire. Le nombre de ces schizomycètes est

Thomas. 3

tel que le liquide obtenu par le raclage de la fausse membrane en est devenu opaque ;

3° Des cellules lymphatiques et des filaments de fibrine.

Si l'on n'a pas soin de fixer les microcytes au moyen de vapeurs d'acide osmique, par exemple, ou de les colorer par le violet de métylaniline, on ne peut les conserver dans la glycérine de façon à les examiner à nouveau le lendemain et les jours suivants. Ils pâlissent et ne sont plus visibles, probablement parce que la glycérine possède le même indice de réfraction.

Nous reviendrons bientôt sur les caractères de la fausse membrane qui recouvre les amygdales en étudiant les préparations obtenues après le durcissement des pièces.

Examen à Vœil nu de V amygdale atteinte de diphthérie. — Dans deux des laits que nous avons eus à notre disposition, il s'agissait de diphthérie pharyngienne primitive et toxique avec tuméfaction considérable des ganglions. La base de la langue, la luette, le pharynx étaient, comme l'amygdale, fortement congestionnés, enflammés, tuméfiés et couverts partiellement de fausses membranes plus ou moins adhérentes.

Les amygdales dont nous étudierons d'abord les lésions étaient altérées à un degré variable, et bien qu'elles fussent atteintes toutes les deux, l'une d'elles l'était habituellement plus que l'autre.

Les plus atteintes sont absolument recouvertes de fausses membranes épaisses et adhérentes. L'amyg-

d aie est très tuméfiée. Lorsqu'on en fait une section suivant son grand diamètre, on voit que le tissu de l'amygdale est de couleur gris rosé, ou rouge donnant un peu de suc à la pression. Sur la surface de section, on observe des lignes blanches et opaques représentant le contenu des cavités crypteuses qui sillonnent l'amygdale. Ces lignes blanches et opaques portent des ouvertures creusées à la surlace de l'amygdale et se continuent jusqu'auprès de la partie profonde de la glande. Les cavités tout entières sont remplies par un exsudât visible à l'œil nu.

Lorsque l'amygdale est moins altérée, les fausses membranes n'en occupent pas complètement la surface: elles sont alors généralement limitées aux ouvertures des cryptes amygdaliens, et elles se prolongent dans leur cavité, dans la profondeur de l'organe. Elles sont par conséquent disposées sous forme d'excroissances plus ou moins régulièrement circalaires dépri mées parfois^à leur centre, comme la cavité qu'elles remplissent^ et elles sont d'autant plus adhérentes qu'elles se continuent par leur partie profonde dans le trajet intra-amygdalien de ces cavités. Sur une surface de section passant par le grande axe, il est facile de voir que la fausse membrane superficielle n'est autre chose que la partie étalée d'un exsudât plastique qui remplit toute l'étendue de la cavité.

Examen microscopique. — Nous avons placé ces amygdales, les unes dans l'alcool au tiers, les autres dans la liqueur de Mùller, puis dans la gomme et l'alcool pour les durcir. Les coupes obtenues par l'action

de l'alcool au tiers peuvent être traitées par le pin ceau, qui chasse toutes les cellules contenues dans le tissu réticulé.

Nous avons pratiqué des coupes perpendiculaires à la surface de l'amygdale, passant par son grand axe et comprenant la plus grande partie de la glande. Lorsque ces coupes passent suivant l'axe des cavités, depuis leur orifice superficiel jusqu'à leur extrémité profonde, on se rend très bien compte de la disposition générale de la glande altérée et du siège des lésions.

La figure î , qui est dessinée à un grossissement de cinq diamètres, comprend par exemple la plus grande partie de la section d'une amygdale atteinte d'inflammation diplithéritique. Les fausses membranes «, a, a forment une couche plus ou moins épaisse à la surface de Tamygdale. En a elles ont une assez grande épaisseur. La surface libre de l'amygdale présente comme on le voit, les ouvertures des cavités b, h, qui sillonnent l'îimygdale depuis sa muqueuse jusqu'à ses couches profondes. L'extrémité profonde des cavités n'arrive pas jusqu'à la capsule fibreuse postéro-externe de l'amygdale : elles en sont séparées par une couche de tissu réticulé et de follicules. Dans cette amygdale atteinte de diphthérie les follicules c, sont gros et bien distincts. On peut apprécier sur ce dessin la disposition normale du tissu fibreux des amygdales : ce tissu forme des couches qui séparent l'amygdale en autant de lobules secondaires qu'il y a de cavités, chaque cavité étant entourée d'une couche de tissu réti-

culé et de follicules qui lui appartient en propre. Le relief que forme chacun des lobules secondaires est bien visible à la périphérie de l'amygdale au niveau de sa capsule propre d. Les cavités ou cryptes de la glande sont pour la plupart remplies d'un exsudât solide qui se détache des parois, ainsi qu'on le voit en f, f. Nous verrons bientôt que cet exsudât est composé tantôt sur le même modèle que la pseudo-membrane superficielle, c'est-à-dire par de la fibrine, tantôt il est formé presque complètement de cellules épithéliales et de cellules lymphatiques.

Cette figure donne une idée de l'ensemble des lésions et de leur siège; mais nous devons maintenant les étudier dans le détail. Nous examinerons successivement les lésions de la surface de l'amygdale, celles de ses cavités et en dernier lieu celles de son tissu réticulé.

Fausses membranes superficielles. — Sur les coupes examinées à de plus forts grossissements, on trouve d'abord la fausse membrane dont l'épaisseur est très variable, et qui est composée d'une série de couches superposées.

La surface des fausses membranes présente souvent une ou plusieurs couches de micrococcus réunis en amas globuleux, volumineux ayant une forme sphéroïde (zooglœa); ces sphères présentent souvent des bâtonnets à leur surface.

La figure 2, dessinée à un grossissement de 350 diamètres montre en a plusieurs de ces boules disposées en une ou plusieurs rangées et séparées par des pro-

longements du réticulum fibreux, qui forme là, comme dans toute fausse membrane diphtbéritique la charpente solide de cette production nouvelle. On voit audessous des amas globuleux de micrococcus le réticulum fibrineux dont les travées anhystes, h, b. transparentes, un peu réfringentes, se colorent en rose par le picro-carminate d'ammoniaque. Ces travées sont assez épaisses, très irrégulières comme disposition. Dans la figure 2, elles sont assez distantes les unes des autres, mais dans d'autres points elles sont très rapprochées. Entre elles il existe une poussière formée de micrococcus, les uns libres, les autres réunis en petites houles. Quelques globules blancs sont souvent interposés aux filaments de fibrine, et ces éléments contiennent aussi des micrococcus. On trouve parfois de grosses boules de gliacoccus ou zooglœa dans les couches profondes. Dans les couches les plus profondes les micrococcus sont moins abondants, les filaments de fibrine ont la même épaisseur ou une épaisseur moindre; ils sont enchevêtrés et très rapprochés, présentant dans leurs mailles quelques globules rouges ou globules blancs ; ils sont disposés sans ordre, ou bien ils forment des couches parallèles dans leur direction générale. Gomme la section faite au rasoir coupe leurs prolongements, on voit sur leur trajet des nœuds qui sont la coupe de ces prolongements. A mesure qu'on se rapproche de la profondeur de la fausse membrane, les globules blancs et rouges sont plus nombreux et les micrococcus plus rares. La fausse membrane est ordinairement appliquée

par sa face profonde sur le derme de la muqueuse, dénudée complètement de son épithélium, et elle se continue avec lui, si bien qu'il faut une certaine attention pour déterminer ce qui appartient à la fausse membrane et au chorion muqueux. Ce dernier est tantôt uni et limité par une surface plane, tantôt irrégulier : les vaisseaux appartenant aux papilles et le tissu conjonctif papillaire entrent même dans la fausse membrane qui les coiffe. Tout ce tissu conjonctif est profondément altéré. Il est infiltré de cellules lympha^tiques et de globules rouges. Les vaisseaux capillaires sont remplis de globules blancs. Cette inflammation poussée à son maximum existe, du reste, dans toute l'amygdale, dans ses couches profondes comme dans ses couches superficielles.

Dans la description qui précède, et qui s'applique à la presque totalité de la surface de l'amygdale recouverte de fausses membranes, les cellules d'épithélium sont tombées avant que la fausse membrane se soit formée. Le plus souvent, en effet, la fibrine n'est sortie en quantité du sang contènu dans les vaisseaux que lorsque le revêtement épithélial fait défaut.

Mais on trouve quelquefois à la surface des amygdales atteintes de diphthérie, des points oii l'épithélium est plus ou moins conservé ; il n'y a pas alors de fausse membrane ou celle-ci est détachée. Les cellules d'épithélium sont tantôt à peu près normales, mais le plus ordinairement réduites à une ou deux couches de cellules cubiques ou irrégulièrement cylindriques appliquées au chorion, tantôt on a affaire à des

cellules vésiculeuses, montrant une cavité entre le protoplasma et le noyau.

Fausses membranes contenues dans les dépressions de r amygdale. — La fausse membrane superficielle se prolong-e, ainsi que nous l'avons déjà dit, dans les dépressions qui traversent l'amygdale. Elle tapisse la muqueuse dont ces dépressions sont revêtues. Mais dans ce nouveau siège elle n'a pas toujours la même structure qu'à la surface. Nous avons trouvé, dans une partie de l'une de nos amygdales, des dépressions qui étaient complètement remplies par une fausse membrane fibrineuse à travées épaisses, très rapprochées les unes des autres, en même temps que la muqueuse était dépouillée complètement de son épithélium ; mais cela est rare.

Dans un autre fait, les deux amygdales présentaient partout dans leurs cavités crypteuses une coagulation de la fibrine, sous forme de minces filaments entrecroisés dans tous les sens. Ces productions fibrineuses n'étaient pas adhérentes à la muqueuse. Nous avons représenté dans la figure 3, dessinée à 100 diamètres, les détails de cette lésion. On voit que la paroi des cavités est en grande partie dépouillée de son épithélium et c'est à peine si, par places, il reste une couche unique de cellules cylindriques,comme cela est représenté en m. Toutes les couches des cellules polygonales et de cellules aplaties à la surface qui s'y rencontrent à l'état normal ont disparu. Les papilles de la muqueuse p sont tuméfiées et remplies de cellules

lymphatiques épanchées entre les fibrilles de tissu conjonctif.

La fausse membrane a, a, qui remplit la cavité de . la dépression, est formée par des filaments minces de fibrine formant tantôt des Iravées épaisses par leur réunion, comme cela a lieu en h et c, tantôt des mailles fines. La disposition des grandes travées et des filaments isolés est telle qu'elle circonscrit des espaces qui contiennentdes cellules lymphatiques etdes cellules épithéliales desquamées. Entre la fausse membrane et la surface des papilles on voit quelques cellules épithéliales libres. Les grandes travées épaisses paraissent dessiner la figure des papilles qu'elles ont dû coiffer tout d'abord. La disposition générale de ces fausses menibranes dans l'intérieur des cavités de l'amygdale est représentée à un faible grossissement, 5 diamètres dans la figure 1 en f\ f.

Dans un autre fait d'amygdalite diphthéritique secondaire, il existait à la surface de l'amygdale, au niveau de l'ouverture des cryptes, de véritables fausses membranes fibrineuses, mais celles-ci ne se prolongeaïentpas dans les dépressions intra-amygdaliennes. Ces dépressions étaient remplies cependant d'un contenu blanchâtre et opaque à l'œil nu, ainsi qu'on pouvait s'en assurer sur une section de l'organe; mais l'analyse histologique de cet exsudât le différenciait très nettement des fausses membranes diphthéritiques. Sur des coupes de l'amygdale durcie par la liqueur de Muller, la gomme et l'alcool, et colorées au picro-carminate d'ammoniaque, le contenu des dépressions montrait

en effet uniquement des cellules épithéliales et des cellules lymphatiques. Les papilles de la surface des cavités présentaient une couche de cellules cylindriques, surmontées de cellules polygonales et de cellules aplaties très larges et en partie désintégrées. L'exsudat contenu dans la cavité était formé de travées de cellules plates adhérentes les unes aux autres, ayant conservé dans leur arrangement la forme de la papille qu'elles recouvraient primitivement, et ces cellules enlevées de la surface des papilles étaient situées au milieu de cellules lymphatiques. D'après cet examen, il est évident que des cellules lymphatiques migratrices sorties en grande abondance à un moment donné des vaisseaux des papilles, ont dû soulever et détacher les cellules qui les recouvraient pour venir avec ces dernières s'entasser dans les cavités crypteuses des amyg-^ dales. Le revêtement papillaire s'est reformé ensuite incomplètement en attendant que de nouvelles poussées de cellules lymphatiques migratrices le déplacent et se soulèvent à son tour.

Enfin, dans certaines de ces cavités intra-amygdaliennes, nous avons trouvé par places au milieu de l'exsudat précédent formé des travées de cellules épithéliales etde cellules lymphatiques, un réticulum constitué par de minces fibrilles. Il y avait des cellules lymphatiques et des micrococcus.

D'après ce qui précède, on peut conclure que les phénomènes qui se passent au milieu de l'amygdale, dans les dépressions qui la sillonnent, sont les mêmes que ceux qu'on observe à sa surface. Au début du pro-

oessus, lorsqu'on étudie, par exemple, l'envahissement secondaire de ces organes, on constate dans les dépressions une mue de l'épithélium qui recouvre leurs villosités. Cette chute complète de Tépithélium est la conséquence de l'inflammation et de la diapédèse des cellules lymphatiques. Plus tard, lorsque l'épithélium est tombé depuis longtemps et qu'il ne se reforme plus, ainsi que cela a lieu dans des amygdales atteintes depuis plusieurs jours de diphthérie localisée primitivement dans l'amygdale, les dépressions sont remplies de fausses membranes nbrineuses plus ou moins adhérentes aux papilles.

Tissu réticulé de V amygdale. — Nous avons déjà dit que les amygdales atteintes de diphthérie étaient très volumineuses. Cette augmentation de volume n'est pas due seulement à l'exsudat qui se trouve dans leurs cavités, mais il doit être attribué pour la plus grande part à l'augmentation du volume du tissu réticulé et des follicules. Lorsqu'on examine à un faible grossissement une coupe de l'organe, les follicules apparaissent en effet très nets, et à un fort grossissement on constate que follicules et tissu réticulé périphérique sont bourrés de cellules lymphatiques. Après avoir chassé au pinceau, sur des préparations faites après l'action de l'alcool au tiers, les cellules hbres dans le stroma, on contate que les vaisseaux sanguins sont partout enflammés, contenant une grande quantité de cellules lymphatiques. Les follicules présentent souvent une accumulation de petites cellules atrophiées qu'il est difficile de chasser par le pinceau et entre

lesquelles il existe des micrococcus. Nous verrons bientôt que les ganglions lymphatiques présentent la même lésion.

Lésions du phanjnx. — Granulations pharyngiennes. — Dans deux de nos observations, la base de la langue et la paroi postérieure du pharynx présentaient, par places, des fausses membranes; la muqueuse était extrêmement rouge, tuméfiée et enflammée. Dans un de ces deux faits, oiî il s'agissait d'une amygdalite et pharyngite diphthéritique primitive et toxique, les deux amygdales d'un volume considérable, la base de la langue, le voile du palais et le pharynx épaissis rétrécissaient le pharynx au plus haut point. Dans ces deux observations , nous avons noté un développement énorme des follicules clos de la paroi postérieure du pharynx dans toute son étendue, depuis l'amygdale qui se trouve au niveau de l'ouverture des trompes jusqu'au larynx. On avait affaire à ce qu'on appelle du nom générique de granulations pharyngiennes, et cellesci étaient dues à une inflammation suraiguë de la muqueuse. Plusieurs de ces granulations présentaient une fausse membrane diphthéritique à leur surface.

Comme les granulations observées dans ces pharyngites sont des types rares de granulations succédant à une lésion aiguë, je les ai fait dessiner, à, la chambre claire, à un grossissement très faible (IS diamètres), afin qu'on puisse se rendre bien compte de leur structure.

La figure 4 représente trois de ces granulations. Le revêtement épithélial a qui les limite est très

épais; les papilles du chorion b sont très développées à leur centre il existe soit trois follicules clos comme dans deux d'entre elles, soit un seul de ces follicules /,/. Sur les coupes, on rencontre souvent un conduit d'une glande en grappe, car ces conduits s'ouvrent au sommet de leur partie saillante ou près du sommet. Dans la figure 4, on peut voir en c un des conduits en suivant sa longueur, et qui se rend dans la glande g placée à la base de la granulation. En f/, on voit la section d'un conduit glandulaire qui est assez large, plus distendu qu'à l'état normal, parce qu'il contient une grande quantité de cellules épithéliales qui s'y sont accumulées par suite de l'inflammation. Les vaisseaux artériels capillaires et veineux de ces granulations sont remplis de sang et distendus.

On peut, sur ce dessin, constater que les acini glandulaires g, sont situés tout à fait au-dessous des granulations, et qu'elles ne prennent nullement part à leur constitution.

Pourquoi donc des follicules clos, qui existent à l'état normal et qui sont à peine saillants, arrivent-ils à faire une saillie de deux ou trois millimètres et à proéminer sous forme de gros grains? Cette lésion est due à deux causes : c'est que d'abord, sous l'influence de l'inflammation, ces follicules se sont hypertrophiés, et que de plus le tissu conjonctif, qui les avoisine, s'est infiltré d'une grande quantité de cellules lymphatiques. C'est ce dont on peut s'assurer par l'examen des coupes avec de forts grossissements. On constate, en effet, avec un grossissement

de 200 à 300 diamètres, que la muqueuse tout entière est très enflammée. Son revêtement épithélial est très épaissi, parce que des cellules lymphatiques migratrices sont interposées aux cellules épithéliales. Les papilles et le chorion muqueux sont remplis de cellules lymphatiques , et leurs vaisseaux ont des parois embryonnaires. Les follicules sont bourrés de cellules et plus volumineux qu'a l'état normal; les conduits principaux des glandes qui passent dans la granulation sont remplis et discendus par des cellules épithéliales désintégrées; les culs-desac glandulaires, qu'on observe à la base des granulations, sont entourés d'un tissu conjonctif enflammé et ils sont eux-mêmes modifiés ; leurs cellules sont des cellules à protoplasma granuleux et pavimenteuses par pression réciproque.

Les granulations qui off'rent à leur suiface une grande membrane ne possèdent plus de cellules épithéliales. Le revêtement normal est remplacé par la fausse membrane, comme cela a lieu sur l'amygdale.

Les granulations pharyngiennes, observées dans les pharyngites chroniques, — qu'on nous permette cette digression, — ne diffèrent pas sensiblement de celles des pharyngites aiguës. Il est vrai qu'on appelle Quelquefois granulations du pharynx des glandes acineuses de la muqueuse, qui font une saillie manifeste, mais ces glandes sont irrégulières, un peu bosselées quand on y regarde de près ; de plus, la muqueuse, généralement pâle et non épaissie à son niveau, se déplace sur elles, et elles ne font pas corps

avec la partie superficielle du chorion muqueux. Au contraire, les vraies granulations pharyngiennes font corps avec le chorion muqueux ; elles sont lisses et rouges à leur surface. On peut distinguer, même par l'examen à l'œil nu du pharynx chez les malades, les granulations de l'une et de l'autre origine; et si l'on persiste à appeler granulations les glandes ancienne!? saillantes, il serait nécessaire de faire la distinction et d'appeler les unes granulations folliculeuses, et les autres granulations glandulaires.

Adénite diphthéritique. Les ganglions sous -maxillaires et cervicaux, très tuméfiés dans l'angine toxiqtie primitive, montrent, sur une surface de section^ une couleur gris rosé sur laquelle tranchent, à la périphérie de la coupe, des petits grains ou îlots, plus opaques que le reste du tissu ganglionnaire.

Lorsqu'on racle avec un scalpel la surface de section, on obtient un liquide laiteux. Par l'examen de ce liquide obtenu sur uii ganglion sous-maxillaire, vingt- quatre heures après la mort et par une température inférieure à 8°, pendant le courant du mois de janvier 1881, nous avons constaté un grand nombre de micrococcus et de bâtonnets semblables à ceux des fausses membranes.

Nous avons étudié des coupes de ce ganglion après l'avoir placé 48 heures dans de l'alcool au tiers et après l'avoir fait durcir dans la gomme et l'alcool. Les coupes obtenues sur les ganglions ainsi préparés sont très favorables à leur étudcy car leurs troma se laisse facilement déblayer par l'action du pinceau.

Sur les coupes colorées au carmin ou au violet de métylanine et non traitées par le pinceau, on voyait, à un faible grossissement (20 diamètres), les follicules clos parfaitement limités, remplis de petites cellules tassées, et on se rendait compte que les petits îlots opaques de la périphérie du ganglion n'étaient autres que les follicules hypertrophiés.

Sur les coupes traitées au pinceau de façon à éclaircir le stroma et à le rendre bien visible, tout en laissant en place une partie des cellules libres qu'il contient, les follicules étaient aussi parfaitement limités et visibles. Avec un fort grossissement, on constatait que les follicules contenaient une agglomération de tout petits globulins (a, fîg. 7), n'ayant en moyenne que la moitié du diamètre des cellules lymphatiques observées dans les mailles du tissu caverneux. Entre ces globulins il y avait des grains de micrococcus en grand nombre. On les voyait très nettement sur les coupes colorées au violet.

A la périphérie des follicules, les sinus compris entre les follicules et la capsule du ganglion étaient en partie déblayés par l'action du pinceau, et il était très facile d'étudier leur contenu. Il existait des micrococcus et de petits bâtonnets libres dans leur intérieur. De plus les cellules plates appliquées aux parois de ces sinus et aux tractus qui les sillonnent étaient souvent très tuméfiées, et elles présentaient dans leur intérieur des granulations qui très probablement n'étaient autres que des micrococcus {voyez fig. 5).

Les capillaires, artérioles et veinules comprises clans le tissu caverneux du ganglion vus soit sur des coupes longitudinales, soit sur des coupes transversales présentent dans leur intérieur une grande quantité de cellules lymphatiques. Leurs cellules endothéliales sont fortement tuméfiées.

Le tissu réticulé, soit dans les follicules, soit ^ans le tissu caverneux, est normal; ses fibrilles ne sont nullement modifiées.

En comparant la figure 6 qui représente une coupe du tissu caverneux et la figure 7, qui se rapporte au tissu réticulé d'un follicule, un peut apprécier la différence de volume des cellules lymphatiques contenues dans l'un et l'autre tissu. Ces deux figures sont dessinées au même grossissement. On verra par cette comparaison combien les cellules lymphatiques sont altérées et atrophiées dans les follicules.

Dans le tissu conjonctif périgang'lionnairo et dans la capsule fibreuse du ganglion nous avons trouvé des vaisseaux lymphatiques remplis de cellules lymphatiques et des amas de micrococcus dans quelques vaisseaux sanguins.

Il y avait donc en résumé dans les ganglions une inflammation très nettement caractérisée causée par la présence de microcytes. Les bonnes conditions de conservation du cadavre et la basse température à laquelle il avait été soumis jusqu'au moment de l'autopsie éloignent la pensée d'une multiplication de ces petits organismes après la mort dans les ganglions lymphatiques.

Thomas. 4

Examen des diverses théories sur la genèse el la formation des fausses membranes. — Telles sont les lésions que l'on observe dans les cas do diphthérie, tant à la superficie que dans la profondeur des organes. Maintenant nous devons nous demander comment débutent les fausses membranes ; quelle part prennent à leur genèse et l'épithélium, et la fibrine, et les microbes; et faire un examen des diverses théories admises à ce sujet.

M. Leloir a voulu résoudre la question par l'expérimentation. Imitant les auteurs allemands, il a produit sur diverses muqueuses des pseudo-membranes au moyen de l'ammoniaque et a pu ainsi étudier, heure par heure, les diverses altérations des éléments anatomiques. Pour lui, l'évolution delà fausse membrane diphthéritique peut se résumer delà manière suivante : période de rougeur, plaques opalines, plaques blanches, fausse membrane gris jaunâtre ; fausse membrane jaune pulpeuse. Cette évolution, dont les stades ont été remarquablement décrits par l'auteur en question, est rarement observée dans toutes ses phases cliniquement. La fausse membrane se présente toujours la première avec ses caractères, et il est impossible de la méconnaître. Nous avons vu survenir à l'hôpital Trousseau plusieurs cas de diphthérie, chez des enfants convalescents d' affections catarrhales et touj ours la pseudo membrane a été l'indice révélateur de la diphthérie, et l'enfant a été envoyé au pavillon d'isolement. Il est probable qu'il survient quelques modifications dans l'épithéliumdes muqueuses, mais ces altérations doivent

s'effectuer avec une rapidité telle qu'il est difficile de les saisir sur le vivant-

1° Théorie wagnérienne. Pour Wagner, la fausse membrane ne serait jamais fibrineuse. Elle serait composée de cellules épithéliales soudées les unes aux- autres et pouvant être dissociées. En dissociant ces fausses membranes, Wagner les a vues se résoudre en blocs anguleux ou éléments ramifiés qu'il compare à des bois de cerf. Pour acquérir ces formes les cellules s'infiltreraient d'une substance albuminoïde et perdraient leur noyau. Wagner admet une dégénérescence fibrineuse des cellules, bien que la présence de la fibrine n'y soit pas démontrée.

Cette manière de voir n'est partagée par personne en France et elle tombe devant ce fait, c'est que des fausses membranes existent là où il n'y a pas d'épithélium. M. Bouchut a proposé il y a quelques années de couper l'amygdale dans les cas de diphthérie localisée; un médecin des environs de Paris pratiqua l'opération à un enfant qui n'avait qn'une fausse membrane localisée à l'embouchure d'un crypte de l'amygdale. Les accidents se généralisèrent et l'enfant mourut à l'hôpital Trousseau. A son autopsie nous avons trouvé des fausses membranes adhérentes à la plaie. M. Cadet de Gassicourt nous a communiqué un fait semblable. Du reste qui pourrait soutenir que l'épithélium fût capable d'engendrer des fausses membranes dans des cas de diphthérie qui durent des mois, lorsque surtout on enlève celles-ci trois ou quatre fois par jour au moyen d'agents dissolvants ?

2° Théorie française. Mous avons dit que la fausse membrane était la première manifestation clinique de de la diphlhérie; ceci est vrai pour le pharynx, mais ne l'est pas pour les muqueuses oculaire et nasale. La pseudo -membrane est précédée dans son apparition par un liquide citrin assez consistant, laissant sur la joue un résidu assez solide et de couleur jaunâtre, manifestement formé par de la fibrine. On ne le trouve à l'état de pureté que dans la conjonctivite diphthéritique, qui est une affection rare ; mais nous n'avons pas pu nous en procurer. Nous avons eu alors recours au liquide de la muqueuse nasale et voici ce que nous avons trouvé. Il était constitué par une abondance de cellules lymphatiques et des quantités de micrococcus, il y avait également une spirille que l'on voyait dans le champ du microscope. Le lendemain de cet examen nous avons pu constater des fausses membranes dans les fosses nasales de l'enfant tandis qu'il n'y en avait pas la veille ; nous n'y avons pas vu de fibrine dans lé liquide. Il est probable que dans le pharynx l'apparition des fausses membranes est précédée d'une exsudation fibrineuse, sortie des vaisseaux en même temps que des cellules lymphatiques et des globules rouges; que cette sortie est précédée ainsi que nous l'avons constaté de la chute de l'épithélium. On sait que M. Robin admet que la fausse membrane est produite par une exsudation de plasmine, laquelle n'est qu'une modification de la fibrine. Maintenant quel est l'agent qui produit cette irritation?

Letzerich admettait que l'organisme malade, attaqué par un agent infectant qui n'était autre que le champignon découvert parce médecin, réagissait à sa manière, et de sa réaction naissait la pseudo-membrane. On ne peut nier que la présence de parasites influe sur la couleur et l'odeur de celle-ci, par suite des décompositions qu'ils opèrent à leur surface. Mais quant à être la cause des pseudo-membranes, c'est une question qui est loin d'être résolue.

M. Leloir admet une théorie mixte, il décrit longuement les altérations épithéliales, mais n'en accorde pas moins la prédominance à la sortie de la fibrine hors des vaisseaux. Cette théorie nous paraît être la vraie ; tout en reconnaissant que l'épithélium est altéré, nous ne lui ferons jouer qu'un rôle très restreint dans la formation des pseudo-membranes, puisqu'elles peuvent exister là où il a disparu. Qu'en effet l'épithehuin soit altéré, au début, c'est un fait probable quoique personne n'ait jamais pu s'en assurer ; mais qu'il joue le rôle prédominant jusqu'au cinquième et sixième jour de l'évolution clinique de la maladie, c'est un fait incontesté pour certaines fausses membranes expérimentales, mais qui ne l'est plus toujours pour celles de la diphthérie vraie.