CHAPITRE TI

Du croup ou laryngite diphthéritique ; des trachéites et bronchites pseudo-membraneuses ; de la broncho-pneumonie.

On sait que certaines formes de croup ne sont pas regardées comme des manifestations de la diphthérie ; cette école dualiste à des représentants autorisés en Angleterre et a donné lieu à des discussions retentissantes au sein de la Société royale médico-chirurgicale. Des hommes éniinents, tels que sir William Jenner, West, prirent la parole en faveur de la doctrine uniciste, tandis que Semple et Dickson persistèrent à tenir vraie la doctrine dualiste. La diphthérie est une dans son essence et variée dans ses formes ; il y a déjà longtemps que Trousseau l'a proclaméet personne n'a pu ébranler la doctrine de l'éminent médecin de l'Hôtel-Dieu. Il est vrai que dans certaines conditions mal connues encore, l'organisme peut dans le cours des maladies infectieuses fabriquer des fausses membranes, comme on peut en fabriquer expérimentalement à la suite de l'application de caustiques sur les muqueuses, mais nous verrons que ces fausses membranes diffèrent de celles de la diphthérie et que l'épithélium peut prendre une grande part à leur formation.

Prolégomènes cïanaiomie normale. Muqueuse du larynx. — Elle est d'un blanc rosé sur l'épiglotte et tout à fait blanche au niveau des cordes vocales, où elle est extrêmement mince. Elle est recouverte à ce

niveau d'un épithélium pavimenteux ; dans les autres points, un épithélium à cils vibratiles la tapisse. Elle renferme des glandes nombreuses qui sont de simples acini.

Généralement on admet que la fausse membrane peut ne pas exister sur le cadavre alors qu'il y a eu des symptômes de croup pondant la vie. Nous en avons toujours trouvé lorsque le cadavre était dans un état de conservation convenable et que la mort survenait quelques jours après la trachéotomie. L'état élevé de la température fait disparaître rapidement les pseudomembranes et les réduit en un détritus sanieux qui a été décrit depuis longtemps par Bretonneau. Celui-ci avait remarqué que les fausses membranes laryngiennes différaient de celles que l'on observait sur la muqueuse du pharynx. Sa description est si remarquable qu'aujourd'hui même on la reproduit. Un autre fait qui a frappé les observateurs, c'est le peu d'adhérence des fausses membranes soit avec le larynx, soit avec la trachée ; fait qui s'explique par les modifications incessantes qui s'opèrent dans le calibre de ces conduits, par suite des contractions des muscles de Ressessein dans les accès de suffocation. Que ce soit un croup d'emblée, descendant ou ascendant, les lésions sont toujours les mêmes. La muqueuse présente d'abord une période d'inflammation purement catarrhalej inflammation de peu de durée qui disparaît bientôt pour faire place aux fausses membranes. Nous avons donné déjà une description de celles-ci lorsqu'elles se présentent à l'état frais après leur expul-

sion pendant la trachéotomie. Parler de leur consistance, de leur nspect, est un fait que l'on trouvera exposé dans tous les traités classiques qui ["ont reproduit après Bretonneau. Elles sont constituées par de la fibrine sous forme de filaments, des globules de pus et des cellules épithéliales, qui sont modifiées dans leur forme. Celles-ci, dont on a pu suivre pas à pas l'aU tération tant dans l'inflammation expérimentale que dans l'inflammation aiguë, présentent des vacuoles dans leur intérieur; leur noyau est refoulé et leur forme modifiée. Elles sont repoussées à mesure que de nouvelles cellules se forment au-dessous d'elles. Il n'y a jamais de vaisseaux dans leur intérieur.

Quoiqu'on ait écrit qu'on rencontrait quelquefois la muqueuse laryngienne parfaitement saine (1), ce qui n'arrive que lorsque l'enfant succombe en pleine convalescence, à la suite de ces paralysies, dont l'étiologie est inconnue et que Duchenne a appelé paralysies bulbaires, nous dirons que la muqueuse recouverte par l'exsudat pseudo-membraneux est hyperémiée, rouge, infiltrée et ramollie, qu'il y a souvent dans son épaisseur des îlots ecchymotiques.

En étudiant, sur des coupes préalablement durcies, la muqueuse et la fausse membrane qui la recouvra, on reconnaît les détails suivants :

La fausse membrane est formée par des fibrilles de fibrine, formant un réseau dont les mailles sont de diamèlres variab'es. Tantôt elles sont très fines, et les

(I) Archambaut, art. Croup, Diction, encyclopédique.

espaces qu'elles laissent entre elles sont généralement alors assez étendus. Dans ces mailles sont log-ées des corpuscules rouges du sang, des cellules lymphatiques ou même quelques cellules épithéliales tuméfiées. D'autres fois les travées fibrineuses sont épaisses, très rapprochées les unes des autres, homogènes, réfringentes, et elles laissent entre elles de tout petits espaces, à peine suffisants pour loger un globule rouge ou une cellule lymphatique de dislance en distance. Plus ces travées sont épaisses, plus les espaces qu'elles laissent entre elles sont petits, et moins on y trouve d'éléments cellulaires. Ces travées fibrineuses se colorent en rouge par le picro-carmin.

C'est entre les mailles de ce réseau fibrineux que se trouvent, d'après Klebs, la plus grande masse des microsporon diphthéritiques, dont les petits spores so réunissent en amas sous forme de boules.

Au-dessous de la fausse membrane fibrineuse, entre elle et la membrane basale, on trouve des cellules épithéliales déformées ne rappelant en rien la forme des cellules cylindriques de la cavité laryngienne ou du revêtement pavimenteux des cordes vocales. Ces cellules sont globuleuses ou irrégulières, leur protoplasma est réfringent, vitreux, coloré en jaune orange par le picro-carmin. Tantôt elles forment des amas irréguliers ou une simple couche interposée à la fausse membrane basale, tantôt il n'en existe que quelques-unes isolées, et la couche de fibrine repose par places ou adhère dans une grande étendue à la membrane basale, dépouillée complètement de cellules épithélioïdes.

Le rapport entre les couches de fibrine et les cellules .épithéliales transformées sont du reste très variables. Celles-ci, soulevées par l'exsudation qui s'effectue immédiatement à la surface du chorion muqueux, peuvent former des couches qui alternent avec celle de la muqueuse ou s'y trouver mélangées. Après qu'une fausse membrane aura- été constituée, il se formera entre elle et la membrane basale des cellules épithéliales globuleuses qui la soulèveront et la détacheront peu à peu, jusqu'à ce qu'elle soit expulsée. La fibrine qui constitue la fausse membrane provient évidemment du sang contenu dans les vaisseaux du cho ■ rion muqueux. Elle se coagule à la surface de celui -ci par le même procédé chimique qu'à la surface des séreuses dans les inflammations accompagnées de la coagulation de la fibrine; la substance fibrino-plastique se coagulant sous l'influence de la substance fibrinogène fournie par les cellules épithéliales, les globules rouges, les cellules lymphatiques sorties des vaisseaux par diapédèse en même temps que le plasma sanguin.

Au-dessous de la fausse membrane fibrineuse on treuve la membrane basale qui est toujours conservée ; cependant elle est souvent ridée, plissée, irrégulière, parce qu'elle est soulevée par le tissu cellulaire sous-muqueux dont la surface est inégale. Il existe toujours quelques cellules rondes ou cellules lymphatiques en contact avec la surface de la membrane basale qui lui adhèrent et l'enfoncent dans les phs qu'elle présente.

La couche fîbrino-élastique saperficielle du chorion et le tissu cellulaire adipeux sous-muqueux sont toujours infiltrés par une grande quantité de cellules lymphatiques et de globules rouges interposés aux fibres élastiques et connectives. L'exsudat séreux qui s'est épanché avec les cellules lymphatiques entre les fibres du chorion peut même présenter de la fibrine coagulée sous forme de fibrilles. Les vaisseaux sanguins superficiels de la muqueuse sont très dilatés, remplis de g^lobules rouges et d'une quantité variable de globules blancs. Cette inflammation du chorion muqueux très intense, accompagnée de la distension des vaisseaux et de la diapédèse, d'épanchement de globules rouges et d'ecchymoses, parfois visibles à l'œil nu, s'étend profondément jusque dans les muscles du larynx.

D'après Klebs, les spores de microsporon sont beaucoup plus rares dans le chorion muqueux que dans la fausse membrane et surtout que dans les couches superficielles. Elles diminuent à mesure qu'on examine es couches les plus profondes. Ce mode' de diffusion indiquerait qu'elles viennent de la cavité même des canaux aériens.

Les ulcérations de la trachée que l'on observe proviennent de la présence de la canule.

Du croup secondaire ou des laryngo -trachéites difhthéritiques secondaires. — Ces termes impropres servent à désigner en France les fausses membranes qui surviennent dans le cours des maladies infectieuses et les symptômes laryngés qui indiquent leur présence. Disons qu'elles sont du pronostic le plus fatal. Ayant