CHAPITRE II

PATHOGENIE ET ORIGINE DES TUMEURS DITES « MIXTES » DES GLANDES SALIVAIRES

Les deux problèmes de la nature histologique des tumeurs mixtes et de leur origine sont liés par une étroite dépendance. Nous ne croyons pas qu’il soit possible de les séparer si l’on veut donner une vue générale de l’évolution des idées et permettre de suivre les étapes qui ont abouti aux notions actuelles. C’est à cet effet, et dans le but de montrer les différentes conceptions dans leurs influences réciproques et dans leurs rapports chronologiques, que nous voulons en brosser rapidement un tableau d’ensemble. Quant à l’historique proprement dit, il sera fait à propos de l’exposé de chacune des théories.

Le premier écrit que nous connaissions au sujet des tumeurs salivaires remonte à 1793, date à laquelle SIEBOLD Ch. G. publia sa « Dissertatio de squirrho parotidis, ejusque cura, cum annexa extirpatae histo-

Nr

ria ». De cette période relèvent la thèse de MuraAT (an XI) et les « observations et réflexions sur quelques maladies de la glande parotide » de Martin d'Or- FIGNY, chirurgien major aux Armées (1815). LARREY traite également des tumeurs salivaires dans ses cliniques chirurgicales du Val-de-Grâce (1818).

À cette première période d'intérêt exclusivement historique, fait suite une longue phase au cours de laquelle on assiste aux efforts de systématisation qui aboutiront à classer les affections des glandes salivaires et à élaborer la notion de « tumeur mixte ». Nous ne ferons que citer les travaux de VELPEAU, de DoLBEAU, de VIRCHOW, qui balisent cette longue route et il nous suffira de donner deux exemples pour montrer le chemin parcouru. En 1815, MARTIN D’OFFIGNY distingue « les engorgements avec plus ou moins de douleur et de tuméfaction et les engorgements froids avec ou sans signes d’inflammation » et il énumère, parmi ces derniers, les tumeurs « par accumulation d’un tartre qui peut prendre une consistance osseuse, par suite d’une inflammation critique avortée, par exhubérance », etc. Soixante ans plus tard, en 1876, paraît la thèse de PLANTEAU sur les tumeurs parotidiennes : « Ce sont, dit-il, ces tumeurs constituées par un grand nombre de tissus différents que j’ai l’intention d’étudier ; pour faciliter la description nous les désignerons sous le nom de tumeurs mixtes ou complexes. »

Dès lors, la notion de tumeurs mixtes est complètement isolée, leur dénomination fixée ; elles ont leur

place nosologique. La thèse de PÉROCHAUD, inspirée par MALHERBE (1884), marque le début des travaux de l'Ecole de Nantes qui propose la théorie épithélioglandulaire cependant qu’en Allemagne VOLKMANN (1897) soutient la nature endothéliale des tumeurs mixtes. Ces deux théories vont résumer le débat pendant vingt ans, l’origine épithélio-glandulaire étant défendue par la très grande majorité des auteurs français et l’origine endothéliale par les Allemands.

Dès 1897 cependant, avec la thèse de PITANCE apparaît une troisième interprétation. Passées tout d’abord inaperçues, les idées de PITANCE, qui font dériver les tumeurs mixtes de germes embryonnaires, marquent une phase décisive dans l’histoire de ces tumeurs. Jusque-là, en effet, les discussions histologiques et pathogéniques étaient restées confondues. PITANCE, le premier, démembre le problème : il admet la nature épithéliale des éléments épithélioïdes mais rejette leur origine glandulaire. Ce sont les travaux de cette école dont l’importance est trop méconnue qui ont abouti en 10 ans, avec MassABuAU (1907), à démontrer la nature épithéliale des éléments épithélioïdes. Par ce fait même, la théorie endothéliale a été ruinée et il n’est personne pour la défendre actuellement, On a coutume de dire à ce sujet que la théorie française l’a emporté sur la théorie allemande. Ce n’est pas tout à fait exact. Si la théorie endothéliale a sombré, la théorie épithélio-glandulaire n’en a pas triomphé pour cela ou tout au moins elle n’a triomphé que partiellement : la nature épithéliale des formations épithé-

lioides a été prouvée, mais non l’origine glandulaire de la tumeur, origine au sujet de laquelle la discussion reste encore ouverte aujourd’hui.

Nous venons de voir l’importance prise par la théorie des germes embryonnaires dans la réfutation de la théorie endothéliale. Les idées de PIrTANCE sont très intéressantes en soi et il nous semble que c’est avec eiles qu'est apparue la notion d’inclusion embryonnaire. Elles ouvrent l’ère des théories embryonnaires et de la théorie branchiale en particulier, défendue par Cuxéo et VEAU en 1900 puis reprise par CHEVASSU en 1910.

Dans le cadre d’une spécificité cellulaire absolue, la conception des inclusions branchiales offrait une solution séduisante du problème anatomo-pathologique des tumeurs mixtes. Les travaux d’ALEZAIS et PEY- RON, en 1908, démontrant la plasticité des épithéliums, ont rénové le problème en lélargissant et c’est sur cette notion de métaplasie que reposent les travaux modernes de P. Masson. Parmi les idées nouvelles récemment émises sur la question, signalons enfin le rôle fondamental attribué par R. Leroux à l'interaction tissulaire dans la constitution des substances fondamentales.

Ce court aperçu évolutif a permis de constater la multiplicité et la variété des interprétations des tumeurs mixtes. La terminologie utilisée pour désigner ces tumeurs reflète bien ces divergences qui se traduisent par une synonymie remarquablement riche. Chaque auteur résume en quelque sorte dans la déno-

mination qu’il propose, l’idée qu’il se fait de la tumeur. Ainsi l’on peut citer, parmi ces nombreuses dénominations: enchondrome (VircHOW), tumeur à cartilage {ubulé (MECKEL), chondrome muqueux prolifère (BüTT- CHER), myxo-sarcome (KOCHER), cancroïde muqueux (FôRSTER), épithéliome alvéolaire (MALASSEz); épithélioma à trame variable (MALHERBE), endothéliome (VoLKkMaNN), tumeur mixte (PLANTEAU), branchiome (CuNÉo et VEAU), enclavome (CHEVASSU), myxo-chondro-endothéliome (ROCHA SANTOS).

La théorie endothéliale.

Définition.

Pour VOLKMANN, qui fut le principal défenseur de cette théorie, les éléments épithélioïdes des tumeurs mixtes seraient développés au dépens de l’endothélium des fentes lymphatiques du tissu conjonctif : les tumeurs mixtes sont en réalité des tumeurs uniquement conjonctives.

Cette théorie n’a plus qu’un intérêt historique. Dans un article qu’ils ont publié en 1922, MÉNÉTRIER et PEYRON écrivaient à son sujet : « La liste est vraiment trop longue des auteurs divers — chirurgiens et anatomo-pathologistes — qui, avec des variations ordinairement insignifiantes, ont reproduit cette conception inexacte.. ». Aussi serons-nous aussi bref que possible dans cet exposé que nous faisons simplement dans le but d’être complet.

Historique.

C’est en Allemagne qu’elle est née et qu’elle a pris tout son développement. Pour VIRCHOW déjà, en 1867, les amas épithéliaux étaient d’origne conjonctive et le tissu glandulaire n’entrait pour rien dans leur formation. BiLL- ROTH, l’un des premiers, ramena également ces tumeurs à des néoplasies conjonctives. KOLACZECK, prétendant préciser l’origine, fait de ces tumeurs des angio-sarcomes. Cette théorie, assez absolue, fut combattue par ACKER- MANN, KLEBS, BERGMANN et par KAUFMANN qui pensait qu’il s’agissait de sarcomes alvéolaires et plexiformes. C’est alors que VOLKMANN introduisit la notion de l’origine endothéliale (1895). Cette théorie eut un gros retentissement en Allemagne et fit bientôt de nombreux adeptes, chacun d’ailleurs apportant quelque modification à la conception originelle. C’est ainsi que WOLKMANN faisait dériver les tumeurs de l’endothélium des fentes iymphatiques, Korisko incrimine l’endothélium des gaînes lymphatiques péri-vasculaires et d’autres, comme EisENMENGER et KUTINER, pensent que c’est l’endothélium des vaisseaux qui prolifère.

La théorie à peu près unanimement adoptée en Allemagne fut également admise en France par quelques auteurs. En 1899, Curris et PHocas font une critique sévère mais judicieuse de la théorie épithélio-glandulaire. La même année, Bosc et JEANBREAU se déclarent également partisans de l’origine endothéliale des tumeurs mixtes. Selon l’expression de Roux : « On voyait de l’endothéliome partout... »

Nous avons expliqué comment cette théorie a été définitivement ruinée par la démonstration de la nature épithéliale des éléments épithélioïdes, grâce aux travaux de BERGER, MASSABUAU (1907), etc. A peu près complète-

ment abandonnée, elle ne trouve guère plus de partisans qu’en Birsch-Hirschfeld.

Exposé.

On peui ramener à six, le nombre des arguments principaux qui servent à étayer la théorie éonjonctive.

1° La forme des cellules. KAUFMANN et NASsE attachent une grande importance à la forme des cellules qui, aplaties et en certains points réduites à une mince lame protoplasmique, ressemblent absolument à des cellules endothéliales.

2° Les rapports des cellules épthélioïdes et du tissu conjonctif. CurTIS et PHoOcCAS affirment la continuité des cellules étoilées épithélioïdes et des éléments conjonctifs. De même pour Bosc et JEANBREAU qui en concluent la nature conjonctive des éléments épithéliomateux.

3° La capsule de ces tumeurs est invoquée comme une preuve de l'indépendance absolue qu’elles présentent vis-à-vis du tissu glandulaire.

4° Si les glandes prennent part à la genèse du néoplasme on devrait pouvoir, d’après VOLKMANN, surprendre à la périphérie, c’est-à-dire au niveau de la zone d'extension de la tumeur, des modifications dans les acini glandulaires voisins. Or il n’en est rien.

5° KAuFMANN et Masson donnent une grande valeur à la disposition plexiforme des amas pseudo-épithéliaux qui ne pourrait s’expliquer que par une prolifération des cellules endothéliales des vaisseaux.

6° VOLKMANN pense avoir saisi la prolifération endothéliale au début.

Critique.

Il est absolument sans aucun intérêt, même du point de vue historique, de refaire la critique d’une théorie depuis longtemps abandonnée par tous les auteurs. D’autant plus que nous retrouverons à propos de la théorie épithélio-glandulaire certains des arguments énumérés ci-dessus et que nous aurons à les discuter.

Cependant, récemment en 1922, MÉNÉTRIER et PEY- RON, ont repris l’analyse des erreurs de la théorie endothéliale. À vrai dire, leur étude ne s’adresse pas à la théorie elle-même; elle a une portée plus générale; c'est surtout la critique d’une méthode de travail et de raisonnement. Pour ces auteurs, la méprise de VOoLKMANN résulterait d’une part d’une erreur de fait et d’autre part de graves erreurs de méthode.

1° Erreur de fait ou d'interprétation : On connaît l'aspect endothéliforme des tumeurs mixtes, Volkmana et ses continuateurs ont conclu à la nature lymphatique d'une cavité sous prétexte que le revêtement était constitué d'éléments aplatis.

2° Erreurs de méthode.

a) La première erreur « consiste à croire qu’une morphologie néoplasique peut, dans un organe donné, être définie ou se constituer, sans qu’il soit nécessaire de tenir compte des dispositions normales ou

DILLANGE

des stades de transition. En fait, un endothélium lymphatique constitue une formation très spéciale, toujours moins banale que ne le croyait VOLKMANN » ; d’autre part on n’a pas cherché les cavités et fentes lymphatiques servant de point de départ à la néoplasie et « l’on n’a jamais démontré à ce point de vue une forme authentique de transition ».

b) La seconde erreur... « fut dans le cas particulier de prendre comme point de départ de la tumeur, des formations résultant en réalité d’une différenciation plus ou moins avancée mais toujours secondaire d'éléments épithéliaux ». L’axe de la question est toujours la fameuse continuité entre les épithéliums et le tissu conjonctif. « Les partisans de la théorie endothéliale la reconnurent sans doute et l’affirmèrent, mais ils se trompaient dans leur interprétation en prenant comme point de départ les pseudo-fentes lymphatiques, et les réseaux de cellules étoilées qui représentent au contraire un état terminal ».

En considérant les éléments étoilés comme le point de départ de la néoplasie, VOLKMANN, Bosc, etc. commettaient en réalité une erreur générale du même ordre que celle qu’on commettrait en considérant par exemple le réseau étoilé adamantin comme l’ébauche

de l’assise génératrice à cellules cylindriques de la périphérie.