DÉFINITION

« L'élément épithélial des tumeurs mixtes se développe vraisemblablement aux dépens d’amas cellulaires interacineux dérivés de la muqueuse buccale et ayant perdu toute connexion avec les produits excréteurs ». C’est ainsi que PITANCE définit cette théorie qui fut émise dans sa thèse en 1897.

Nées surtout des objections faites à la théorie épithélio-glandulaire, les idées de PITANCE sont une date dans l’histoire des tumeurs mixtes. C’est avec elles, en effet, du moins nous le croyons, qu’est apparue la notion d’inclusion embryonnaire. La théorie nodale et la théorie blastomérique ne devaient être appliquées au problème des tumeurs mixtes que plus tard (1900- 1912) et par des auteurs qui précisément empruntaient l’idée des inclusions embryonnaires. La théorie branchiale n’a été émise qu’en 1900, c’est-à-dire trois ans après la thèse de PrraNcE. C’est donc à celui-ci que semble revenir l’honneur de l’idée féconde des inclusions embryonnaires.

Les idées de Pitance, ont d’ailleurs passé complètement inaperçues. Les travaux sur les inclusions branchiales de VEAU en particulier en paraissent absolu-

ment indépendants et cet auteur n’en fait pas mention dans sa thèse. VIGNARD et MOURIQUAND les citent sans s'y arrêter. Reprises par HiNsBERG elles ont été surtout développées par WiLms, et adoptées par Massa- BUAU en 1907.

EXPOSÉ. ne

« Les germes embryonnaires, dit Wilms, destinés à la formation des glandes salivaires et en particulier de la glande parotide, apparaissent de très bonne hcure dans les premiers stades de la vie intra-utérine : ils naissent sous forme de bourgeons, de l’ectoderme qui doit constituer aussi le revêtement muqueux de la cavité bucco-pharyngée. Ces bourgeons embryonnaires, constitués par une masse d’ectoderme qui a entraîné une plus ou moins grande quantité de mésoderme, vont aboutir à la constitution des glandes salivaires adultes dont le stroma sera formé par le développement des cellules mésenchymateuses et dont les cellules sécrétantes des acini seront dues à la haute différenciation des cellules ectodermiques. Aïnsi donc, l’ectoderme de la région buccale va donner naïssance, par sa différenciation au cours du développement, à deux ordres de formations bien différentes : 1° le revêtement épithélial de la muqueuse buccale, qui est un épithélium pavimenteux stratifié ; 2° le parenchyme des glandes salivaires constitué par des acini revêtus des cellules cubiques sécrétantes. Si l’on admet que la totalité des cellules qui constituent le bourgeon embryonnaire peut ne pas entrer en voie de division, on comprendra facilement qu’il est logique de penser que quelques-uns de ces. éléments, qui sont restés inutilisés sous forme de petits foyers de cellules embryonnaires dans l’intérieur

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de la glande salivaire, après être restés longtemps à l’état latent sous une influence que nous ne connaissons pas encore, seront capables d’entrer soudain en voie de prolifération très active. Or cette prolifération ectodermique aboutira au même résultat auquel elle devrait aboutir si elle s'était produite pendant la vie embryonnaire, c’est-à-dire qu’elle pourra constituer, d’une part, de l’épithélium plat analogue au revêtement de la muqueuse buccale ; d’autre part, de l’épithélium salivaire normal ou légèrement atypique » (MASSABUAU, 1907).

En faveur de cette théorie est invoquée la généralité du processus admis. En effet WÔLFLER, LAGUESSE, ALBARRAN ont montré qu’il existait dans la glande thyroïde, dans le pancréas, dans le rein, des éléments embryonnaires se présentant sous divers aspects et pouvant être le point de départ de proliférations néoplasiques. Cette théorie a encore été admise pour « les tumeurs mixtes développées en certains points de la cage thoracique et notamment dans la glande mammaire où Wilms, Lecène et d’autres, admettent que c'est aux dépens de germes ectodermiques que se constituent les éléments épithéliaux de type variable de ces tumeurs ». (MASSABUAU).

D’autre part, bon nombre d’objections que l’on fait aux théories branchiale ou épithélio-glandulaire, tombent d’elles-mêmes devant cette hypothèse. L’existence de la capsule reprochée à la théorie épithélioglandulaire est expliquée par l'inclusion des germes embryonnaires dans les espaces interacineux; de méme pour l'intégrité des acini voisins. Cette théorie ex-

plique parfaitement l'intimité des deux types d’épithéliums pavimenteux et glandulaires, le développement des tumeurs mixtes au niveau des glandules des lèvres, de la joue et du voile du palais, toutes choses dont rend assez mal compte la théorie branchiale.

Quelle que soit la théorie embryonnaire considérée, il est une notion que l’on retrouve toujours et qui découle naturellement d’ailleurs de la conception des inclusions embryonnaires : les tumeurs mixtes entrent dans le grand groupe des tumeurs embryonnaires, la complexité de la tumeur étant fonction de la précocité de l'inclusion. Nous avons donc l’échelle suivante, par ordre de complexité décroissante; les monstres et les tératomes, les tumeurs tératoïdes; les tumeurs mixtes simples; les tumeurs plus simples; naevi épulis, etc. Ces dernières représentant un vice de développement survenu au moment de la forma-

tion des téguments.

Voilà une première notion fort importante qui se dégage de l’étude des théories embryonnaires. Si rous reprenons d'autre part les critiques dont ces théories font l’objet, nous voyons qu’elles peuvent se résuiner essentiellement dans l’incompatibilité qui existe entre le dogme de la spécificité cellulaire et l’interprétation des aspects histologiques multiples réalisés dans les tumeurs mixtes. Cette théorie ne saurait justifier la présence du tissu cartilagineux, ni celle du tissu

myxoïde, ni l’intrication des différents tissus ni les métamorphoses cellulaires variées. De sorte que l’hétérotopie même si elle existe — et elle existe vraisemblablement — peut à la rigueur fournir une solution pathogénique mais ne peut suffire à l’explication du problème histologique des tumeurs mixtes.

Théorie de Masson.

Définition.

Les aspects variés des tumeurs mixtes sont expliqués :

1° Par les métaplasies de deux souches initiales, l’une glandulaire et donnant naissance à des dérivés malpighiens, myxoïdes et cartilagineux, l’autre con- Jonctive et produisant sous l'influence des sécrétions épithéliales des éléments myxoïdes et cartilagineux.

2° Par les actions réciproques des cellules transformées.

Nous pouvons donc apercevoir déjà les caractères fondamentaux de cette théorie qui se préoccupe moins de l’origine des tumeurs que de leur explication histologique et qui repose sur la plasticité extréme qu’elle attribue aux cellules épithéliales salivaires, admettant que la métaplasie épithéliale peut allier jusqu’à la transformation mésenchymateuse grâce au processus des modifications de polarité cellulaire. |

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Historique.

La conception actuelle a été élaborée en deux étapes successives. Dans une première phase a été émise l’idée que les éléments épithéliaux pouvaient évoluer vers des éléments de nature conjonctive. « Cette notion, contraire aux dogmes d’une spécificité cellulaire absolue, a été apportée en France, par les recherches initiales d'ALEZAIS et PEYRON, précédées de peu en Allemagne par lies travaux de KROMPECHER (1908), dont elles sont d’ailleurs complètement indépendantes ».

Dans une seconde période, Masson décrit le processus fondamental qui, selon lui, préside à la plupart de ces métaplasies. Pour cet auteur ce sont les modifications de polarité des cellules épithéliales qui entraînent les transformations tissulaires observées dans les tumeurs mixtes. Cette théorie, ébauchée dans un article de Masson et PEYRON en 1914, ect reprise.et développée par P. Masson au cours de ses différentes publications et, en particulier, dans son article de l’Atlas du Cancer.

Exposé.

Nous envisagerons successivement avec Masson les souches cellulaires initiales, les variations épithéliales et enfin les variations du tissu conjonctif.

1° Les souches cellules initiales. La tumeur est constituée par des tubes glanduliformes entourés de tissu conjonctif, Les tubes glanduliformes sont formés d’une ou deux couches de cellules. Les cellules qui bordent la cavité sont cubiques ou cylindriques; le noyau basilaire, est entouré d’un cytoplasme riche en mitochondres; la région apicale de la cellule est clai-

re et homogène, mucinophile, avec un diplosome très fin définissant le pôle sécrétoire de la cellule. Le tissu conjonctif plus ou moins riche en fibres collägènes et en vaisseaux se tasse autour des tubes et des acini.

2° Les variations épithéliales. À partir de la souche glandulaire initiale vont se produire deux grandes sortes de variations :

A) Les unes sont en rapport avec l’activité des cellules sécrétantes. De ce processus relèvent:

Les kystes et les aspects endothéliformes : L’abondance du liquide sécrété dilate les cavités glandulaires et produit un aplatissement des cellules bordantes.

L'aspect colloïde de certaines sécrétions.

L'indifférenciation : Les cellules peuvent prendre un aspect indifférent, qu’elles aient perdu ou non leur fonction glandulaire; et s’entasser en acquérant une forme polygonale par pression réciproque.

B) Beaucoup plus importantes sont les variations épithéliales métaplasiques.

La métaplasie malpighienne s’observe couramment. Elle peut être considérée comme régressive puisqu'elle ramène les cellules primitivement vouées à la différenciation glandulaire à une forme plus banale. Elle peut être complète avec formation de toutes les assises de l’épiderme et présence de globes cornés ou incomplète, et c’est surtout dans ce dernier cas que le mélange intime d’éléments malpi-

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ghiens et glandulaires et les multiples formes de transition entre ces deux éléments démontre la réalité de la métaplasie malpighienne.

La métaplasie par inversion de la polarité conditionne de nombreuses variations épithéliales. Nous allons nous y arrêter longuement.

Dans les cas envisagés jusqu'ici, les cellules ont un axe fonctionnel exotrope. Lorsqu’elles sont glandulaires, cette orientation est démontrée par la situation régulière du centrosome entre noyau et pôle de décharge d’une part et d’autre part par la situation du produit sécrété au contact de ce pôle et son accumulation dans une cavité acineuse. Lorsqu’elles sont malpighiennes, cette orientation est démontrée par le sens des différenciations: par la stratification des cellules de plus en plus évoluées de la basale au centre de la travée épithéliale. Dans le cas que nous allons étudier maintenant, les cellules qui faisaient partie d’un complexe exotrope, glandulaire ou malpighien, changent d’orientation fonctionnelle et deviennent endotropes. Cette orientation nouvelle est caractérisée par un déplacement du centrosome et une modification de la structure cellulaire, par la sécrétion de substances qui, déversées en des directions variables se comportent comme les substances fondamentales des tissus de mésenchyme, par le sens des différenciations enfin. « La polarité des cellules épithéliales et ses changements d’une part, le jeu des interactions tissulaires d’autre part, permettent d'expliquer la plupart