F. — PATHOGÉNIE
Nous allons trouver la clef de ces analogies frappantes entre des néoplasmes si différents au premier abord en discutant la pathogénie de notre tumeur.
On à émis un grand nombre de théories pour expliquer la formation de tumeurs franchement épithéliales au sein du maxillaire, loin de la muqueuse gingivo-buccale. Laquelle devons-nous adopter ?
Dans l’état actuel de nos connaissances, il n'y a évidemment pas lieu de discuter ici la possibilité d’une néoformation de toutes pièces, d’une « genèse », ni d’une transformation de cellules conjonctives en cellules épithéliales. La formation des cellules épithéliales aux dépens de l’endothélium des
vaisseaux invoquée par Magitot pour expliquer le revêtement épithélial des kystes radiculo-dentaires, n’est pas davantage soutenable aujourd’hui.
L'origine aux dépens de follicules dentaires complètement
(1) HizprBRAND admet l’origine paradentaire de ces productions épithéliales. é
formés ou en voie de formation, opinion soutenue autrefois ù propos des Kystes mulliloculaires par Denucé (1) à été reprise par Magitot (2), Stokes (3) et Bernays (4), Magitot surlout a défendu cette théorie à laquelle il a attaché son nom, Nous ne pouvons admettre celle explication pathogénique, car elle repose sur deux hypothèses qui ne sont nullement démontrées : l'existence d'un germe dentaire supplémentaire ou l'inclusion d'un germe dentaire normal, En outre, si lépithélium de notre tumeur provient de l'épithélium d'un follicule, pourquoi s'écarte-t-il Lant, dans certains points, du Lype adamantin ? }
Kolackzok (5) a expliqué un cas de kyste multiloculaire par une formation hétérotopique suivant le type glandulaire. Buseh et Mikulickz (6) ont émis, toujours à propos des kysles dentaires, des théories analogues : invagination du feuillet externe qui serait resté emprisonné dans la gencive, Ces hypothèses ne sont pas invraisemblables, mais elles ont le Lort de n'avoir pas reçu le contrôle de l'observation anatomique et de n'être guère applicable qu'aux tumeurs congénilales,
D'autres auteurs, nolamment Buehtemann (7), Eve (8), Heath (9) ont admis l'origine gingivale des productions épi- Lhéliales Kystiques des maxillaires,
Nous ne croyons pas cetle théorie applicable à notre cas, ni aux observalions analogues, Notre tumeur étant partout
4) Prunut, Bull, Soc, Anat,, 4869, p, 506, 9) Macrror, Bull, Soc, Biol, 1887, 4) Sronua, Dublin Journ, of méd, Se, IS83, p. 844. À) Biunavs, loc, et, B) Kouackauk, Are, fe Albin, Cain, & XXI, ps A49-4S, (6) Muxunions, Wiener med, Wocn., 1876, p, 959-083-1004. 7) BOGUMEMANN, drone, f, lin, Chi, SSL €, XX VE, p, 249-955. © (8) Evu, CGyatie tumours of the jaws, Brit, journ. of, dental, se., 1883, p. 167, 407, (0) Huaru, Medical Times, 1884, p, 19,
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entourée de tissu osseux, il y a tout lieu de supposer qu’elle est née au centre de l'os, bien loin par conséquent de l'épithélium gingival. Cet épithélium, en outre, ne paraît pas, dans la plus grande partie de son étendue, être altéré. Au voisinage des ulcérations qui l'ont excorié, 1l existe un état papillomateux assez prononcé de la muqueuse et quelques bourgeons interpapillaires hypertrophiés s’allongent jusqu’à venir presque au contact des productions épithéliales de la tumeur. Mais, nulle part nous n'avons observé de relation de continuité entre ces deux épithéliums. |
Comme le remarque Kruse (1), les tumeurs adamantines diffèrent d’ailleurs beaucoup des néoformations épithéliales de la gencive qu'on observe quelquefois chez les gens âgés. Ces dernières tumeurs sont de véritables cancers épithéliaux pavimenteux, développés, non dans l’intérieur de l’os, mais à sa surface et ne présentant pas de kystes.
Il nous semble plus logique de chercher le point de départ des épithéliomes adamantins dans les débris que Malassez a décrits comme existant normalement autour de la racine des dents, c’est-à-dire, dans les débris épithéliaux paradentaires (2).
Ces débris épithéliaux siègent, on le sait, dans le ligament alvéolo-dentaire, très près de son insertion au cément. Ils offrent, dans leur ensemble, l’aspect d’un réseau de fines travées à mailles très larges, entourant la dent de l'extrémité de sa racine à son collet et allant se perdre dans le tissu même de la gencive. Sur certaines coupes, on n’en voit pas de traces, mais dans beaucoup de préparations on reconnaît des tronçons de ce réseau sous formes de petites masses arrondies ou allongées.
(1) KRUSE, loc. cit.
(2) L'existence des débris épithéliaux paradentaires chez l’homme et chez plusieurs animaux a été vérifiée par Collaud (Internat. Monatsch für Anat. und
Phys., 1. VII, 1890) et par Frédel (FRÉDEL, De la greffe dentaire, Vienne). CHIBRET 5
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Exceptionnellement, quelques-uns de ces débris sont éloignés de la dent et siègent dans le tissu spongieux de l’alvéole.
Malassez les a divisés en trois groupes : un groupe superficiel, gingival ; un groupe moyen, qui siège au niveau de la partie supérieure radiée du ligament alvéolo-dentaire, et un groupe profond, intra-alvéolaire.
Les débris du groupe gingival sont formés de cellules pavimenteuses, revètant parfois l’aspect de globes cornés. Ceux des autres groupes présentent soit des cellules polyédriques à gros noyau, soit des cellules cubiques ou cylindriques limitant parfois entre elles une très petite lumière centrale.
Ces amas épithéliaux proviennent vraisemblablement des diverses productions épithéliales qui se voient dans les gencives pendant la formation des dents et qui au lieu de s’atrophier et disparaître, comme on le croyait autrefois, persistent, une fois la dentition achevée. Ils dérivent donc des restes, des cordons folliculaires, de la lame épithéliale et de l’organe adamantin (1).
Il est probable que les tumeurs adamantines, telles que la nôtre, prennent naissance aux dépens de ces débris.
Cette origine nous explique le développement intra-osseux de ces néoplasmes, puisque les débris siègent en plein maxillaire. Elle nous explique aussi le caractère adamantin de leurs productions épithéliales, puisque les débris paradentaires sont formés de cellules polyédriques ou cubiques dérivant des productions épithéliales de dentition du fœtus.
La théorie paradentaire n’est donc en contradiction avec aucun des faits que nous avons observés. Elle les explique tous nettement. Aussi est-elle généralement adoptée par les
(1) Il semble, comme le remarque Malassez, que ce soient là des essais avortés de dentition, ou plutôt des germes adamantins d'attente, analogues à ceux que l’on rencontre chez les animaux dont les dents peuvent se régénérer.
PR TRS auteurs dont nous allons analyser les observations: Allgayer, Albarran (1), Audry, etc.
Mais l'avantage principal de cette théorie est de pouvoir s’appliquer, non seulement aux tumeurs épithéliales analogues à la nôtre, mais encore à toutes ces néoformations épithéliales voisines qu’on désigne sous le nom de tumeurs d’origine dentaire: kystes uniloculaires et multiloculaires, kystes dentifères et odontoplastiques, odontomes. Ces tumeurs siègent également en plein maxillaire et les productions épithéhales qu'on y rencontre offrent le type adamantin. Comme l’a bien montré Malassez, il existe entre elles toutes les formes de transition.
Un fait prouve d’ailleurs à l’évidence la parenté étroite de ces néoplasmes : lorsqu'ils récidivent, ils peuvent se transformer l’un dans l’autre.
C’est ainsi qu’on a vu des kystes dentifères récidiver sous forme de kystes multiloculaires (2), des kystes uniloculaires sous forme de kystes multiloculaires et d’épithéliomas solides (3), des kystes multiloculaires sous forme de tumeurs épithéliales pauci-kystiques ou solides (4). :
Toutes ces néoformations doivent donc avoir une origine commune ; cette origine, c’est la prolifération du débris épithélial paradentaire.
(4) Albarran, tout en acceptant la théorie paradentaire et en l’appuyant de faits nouveaux, fait remarquer que la théorie gingivale doit pourtant être vraie pour cértains cas de kystes multiloculaires ou d’épithéliomas adamantins, et il pense que ces deux modes pathogéniques peuvent se combiner pour donner naissance à ces néoplasies. Nous souscrivons volontiers à cette proposition, étant donné surtout l'existence de débris épithéliaux paradentaires à la face profonde de la gencive.
(2) GurBour, Des kystes séreux du maxillaire (Un. Méd., Sept. 1842). — HER- BERT, Deux obs. de kystes de la mâch. infér. (Bull. Soc. Chir., 1888, p. AU).
(3) ALBARRAN, Kystes des mâchoires, loc. cit., p. 750. — KRUSE, loc. cit.
(4) EVE, loc. cit., p. 3. — Hearn, Brit. Méd. Journ., 1880, p. 775.
