SEE

substance pyramidale, et dans celle-là plutôt dans le glomérule que dans les tubes contournés, ou dans les tubes collecteurs? La réponse à cette question ne peut être fournie de visu comme dans l'expérience d'Heidenbain par la coloration de la substance injectée ellemême (bleu d'indigo). A défaut d'autre méthode, il faut s'adresser à la seule que nous possédions, si défectueuse et si infidèle qu’elle soit, c’est-à-dire à la coloration des microbes dans les coupes. Or, sur nos cinq expériences après section de la moelle, bien que dans les cinq cas, nous le répétons, les cultures du sang du rein aient été positives, nous sommes parvenu trois fois seulement à colorer les microbes dans les coupes du rein (aureus, charbon, pneumocoque). — Parmi ces trois cas le rein de chat, injecté de pneumocoque après section de la moelle, est celui où la topographie des microbes nous a été très facilitée par leur forme si spéciale. — Voici ce que nous avons observé sur des coupes colorées au bleu de Loœffler.

(L’animal avait survécu 6 heures à l’injection de 2c° de culture.) Planche I fig. A.

I. Les microbes siègent dans toute l’étendue de la coupe dans la substance corticale et dans la substance pyramidale.

If. Ils sont beaucoup plus nombreux dans la substance corticale que dans la substance pyramidale.

III. Dans la substance corticale les vaisseaux et le tissu conjonctif en renferment un grand nombre. — Les vaisseaux sanguins de tout calibre, plus spécialement les capillaires qui siègent aux angles de réunion de deux ou trois tubes contournés, en contiennent soit le long de leur paroi, où ils sont en général disposés dans l’axe du

Dr me

vaisseau, soit dans leur intérieur au milieu des globules rouges sans direction bien déterminée. — Dans le tissu conjonctif même, ce qui frappe le plus dans la topographie des pneumocoques c’est la disposition qu’affectent ceux qui entourent immédiatement les tubes contournés. Tandis que ceux qui sont éloignés de la paroi du tube ont leur grand axe dirigé sans ordre dans tous les sens, ceux qui avoisinent la paroi ont une tendance très manifeste à lui rester parallèle et à former ainsi par leur ensemble tout autour du tube, sur une coupe exactement perpendiculaire à son axe, une véritable couronne de microbes.

L'intérieur des tubes contournés est farci de pneumocoques dans toute l'étendue de la coupe. Iis sont inclus dans les cellules d'Heidenhain et plus spécialement d’une façon élective dans les parties des cellules qui entourent la lumière. — Leur disposition, assez réguliérement concentrique à la paroi du tube, rappelle celle des pneumocoques situés immédiatement en dehors du tube, avec cette différence toutefois que ceux contenus ‘ans l'intérieur du tube sont agglomérés en bien plus grand nombre. — Dans le glomérule on découvre quelques pneumocoques en petit nombre, qui sont contenus soit dans le vaisseau affèrent soit dans le bouquet capillaire, jamais dans la lumière qui sépare le bouquet de la capsule.

IV. Dans la substance pyramidale les microbes très espacés siègent presqueexclusivement dansles capillaires et dans le tissu conjonctif interstitiel : exceptionnellement on en rencontre qui ont pénétré dans l’intérieur même des tubes droits.

2ette distribution des pneumocoquesdans ce cas expé-

rimental est intéressante à comparer à la topographie des mêmes microbes dans les coupes du rein d’un sujet ayant succombé à l’infection pneumococcique. {Planche T Fig. B.) Dans ce dernier cas, les pneumocoques existent en aussi grand nombre dans toutes les parties de la coupe, aussi bien dans le glomérule entre le bouquet capillaire et la capsule de Bowman, que dans les tubes contournés ou dans le tissu conjonctif interstitiel : ils ne s'amassent pas d’une facon élective dans les parties centrales des cellules d’'Heidenhain. |

Nous pouvons donc conclure de ces expériences que le passage des microbes dans le système des canaux urinifères est indépendant de la sécrétion aqueuse de urine, fonction du glomérule, puisqu'il continue à se produire après la section de la moelle cervicale. Dans ces conditions il s'effectue plus spécialement par les cellules troubles à bâtonnets des tubes contournés. Donc dans la mesure où Passimilation est possible, nous pouvons dire que nos expériences nous ont fourni des résultats très anologues à ceux d’Heidenhain. Il n’est pas jusqu’à la présence de quelques microbes dans les tubes droits qui ne rappelle la légère teinte bleuâtre qui diffuse dans la substance pyramidale chez les lapins injectés de bleu d’indigo après section de la moelle et sacrifiés une heure après l'expérience. (Page 79.) Mais ce résultat expérimental ne nous autorise eu aucune façon à nier que dans les conditions physiologiques, normales,des germes ne puissent traverser les deux minces couches endothéliales qui les séparent de la capsule de Bowman grâce à la forte pression qui s'exerce dans le sang des capillaires du bouquet glomérulaire.

Hisroco@ie. — Chez les cinq chats qui avaient subi la section de là moelle, l'injection intra-veineuse de microbes a provoqué des lésions plus spécialement “localisées dans la région des tubuli contorti. Les glo- .mérule sont présentérarementdes traces d’inflammation, ‘tandis que la tuméfaction trouble des épithéliums d'Heidenhain, la fusion des cellules entre elles, la diminution de Vaffinité du noyau pour les réactifs colorants, parfois la multiplication des noyaux, sou-

vent aussi l’état vacuolaire, existaient à des degrés .

variables, il est vrai, dans. la plupart de nos coupes. Dans un cas (chat 1) l’excessive rapidité qui a présidé à la production des lésions mérite d’être signalée plus spécialement. L'animal injecté, après section de la moelle, avec 2cc de staphylocoqué doré a survécu 40 minutes. L’ensemencement du sang du rein a reproduit le microbe injecté. Malgré le temps relativement très court (40 minutes) qui sest écoulé entre Vinjection et l’autopsie, les reins ont présenté des lésions très étendues. Il s'agissait en l'espèce d’un état vacuolaire très prononcé, presque généralisé à la totalité des épithéliums des tubes contournés, De plus, aux endroits où les vacuoles étaient moins nombreuses Pépithélium avait subi la tuméfaction trouble; les cellules très augmentées de volume, fusionnées entre elles, empiétaient sur la lumière du tube au point de la faire disparaître entièrement: laffinité du protoplasma et surtout des noyaux pour les matières colorantes, diminuée en général, avait presque totalement disparu par places. Ces lésions rappellent celles qu’on décrit d'ordinaire dans les néphrites infectieuses. D'autre part, l'injection d’une dose équivalente de la même culture

Etc:

gg

à un chat qui n'avait pas subi la section de la moelle a

provoqué au bout de trois jours des altérations moins profondes et moins étendues. (Chat 6.)

: On sait bien aujourd’hui, après les expériences de Charrinet Ruffersur la section des sciatiques, celles

de Roger sur l’ablation du ganglion cervical inférieur du

lapin, celles plus récentes de Hermann également sur la section des sciatiques, le rôle important qu'il faut atiribuer aux sections nerveuses dans le développement

de l’infection. Ilest évident que la section de la moelle est un traumatisme autrement considérable qui doit

agir dans le même sens, et diminuer singulièrement la

résistance des éléments anatomiques dans leur lutte

contre les agents de l'infection. Mais cependant dans Pexpérience que nous rappelons (chat 4), l'animal ayant survécu quarante minutes à l'injection, lexcessive rapis dité dans la production des lésions ne peut s’expliquer

‘uniquement par l’infection, si facilitée qu’elle soit par

les conditions expérimentales. Ilest certain dans ce cas, comme dans ceux que nous avons rappelés (chats 2 et 3), que les staphylocoques ont eu le temps de pénétrer dans les tubes contournés et d‘agir par leur présence sur Îles cellules d'Heidenhain, mais en l'espèce l’évolution très rapide de la néphrite rappelle plutôt une véritable

néphrite toxique, et c’est dans ce sens que nous sommes

disposé à l’interpréter. Il est bien entendu d’ailleurs

qu'il s’agit d’une intoxication qui est sous la dépendance immédiate de linfection. Dans les conditions normales, physiologiques, les poisons microbiens très diffusibles s’éliminent au moins en partie par la sécrétion urinaire, aussi bien ceux injectés avec le liquide de culture en

même temps que les microbes, que ceux produits ddns

l'organisme infecté. Dans les conditions expérimentales où nous nous sommes placé, la sécrétion aqueuse de l'urine étant abolie, les produits solubles ne sont plus éliminés ; il suffira d’un temps beaucoup plus court pour leur permettre de provoquer des altérations anatomiques étendues, auxquelles viennent s'ajouter plus tard les lésions produites par les parasites euxmêmes.

La pathogénie des néphrites infectieuses proprement dites, c’est-à-dire, celles où les microbes se retrouvent dans l’urine, ne reconnaît donc pas pour cause unique, à l'exclusion de toute autre, la présence des parasites dans les reins et leur élimination par l'urine. Nous avons déjà vu que dans les maladies infectieuses, comme la diphtérie et le choléra où les microbes pathogènes ne se généralisent pas, la détermination rénale était provoquée uniquement par leurs produits de sécrétion. Dans les néphrites infectieuses proprement dites, le produit toxique du microbe associe son action à celle du microbe lui-même, sans qu’il soit possible de déterminer exactement leur part respective dans la production des lésions. |

Recherche des microbes dans l’urine, le rein

et le sang

Dans la néphrite infectieuse, telle qu’elle a été établie par le professeur Bouchard, le transport par la circulation des microbes dans le rein, leur développement au milieu des éléments anatomiques de l'organe, enfin leur passage dans les urines sont les conditions pathogéniques des lésions. — On est donc en droit de rechercher Vorganisme pathogène à ses trois étapes successives dans le sang, dans le rein et dans les urines.

Chez l’homme l'existence des germes dans l'urine n’a pas de valeur absolue par elle-même. Aseptique d’une façon générale au moment de sa sécrétion dans le rein, Vurine est souvent contaminée par les microbes qui végètent dans ses voies d’excrétion. L’uretère et la vessie sont aseptiques, à moins de lésions organiques qui permettent la stagnation de l’urine, et une marche ascendante de l'infection. Mais nous avons rappelé antérieurement (Chap. 1) les conditions qui normalement favorisent le développement des germes dans le canal de l’urèthre : communication avec l’air extérieur, chaleur, humidité, etc. À l’état de santé cette infection reste limitée à la portion antérieure du canal, à deux et trois centimètres tout au plus en arrière du méat,; le courant

de l'urine suffit pour s'opposer à son développement. L'éclosion d’un état pathologique quelconque, fièvre ou

SR er

cachexie, crée aussitôt des conditions nouvelles, transformations chimiques des liquides organiques, affaiblissement ou retard dans la nutrition cellulaire, perversion de l'influence nerveuse, toutes conditions qui favorisent la végétation parasitaire, — Cest là pour MM. Lécorché et Talamon une raison qui suffit à expliquer la présence d’un grand nombre de cocci et de bâtonnets dans l'urine des sujets atteints de maladies infectieuses. A ce propos, ils rappellent très justement que partout où il existe normalement des microbes à l’état de sante, dans la bouche, le vagin, l'intestin, leur nombre s’accroît d'une façon prodigieuse pendant la fièvre. Aussi ces auteurs se refusent-ils à voir, pour le moment du moins, dans les microbes trouvés dans les urines des malades atteints de maladies infectieuses, autre chose que les ferments ordinaires de la transformation ammoniacale qui peuvent d'ailleurs revêtir la forme de cocci ou de bâtonnets. Pour eux, l’existence de ces germes dans l'urine n’est nullement en rapport avec une lésion parasitaire du parenchyme rénal : « Pour affirmer une localisation rénale de la maladie parasitaire originelle, disent-ils, il faut constater dans lurine les microbes spécifiques : le streptocoque dé l’érysipèle sil s’agit de lérysipèle, le bacille de Gaffky s'il s'agit de la fièvre typhoïde, le coccus lancéolé sil s’agit de la pneumonie, Or, jusqu’à nouvel ordre, nous tenons pour beaucoup plus rares qu’on ne l’a avancé les faits de ce genre. »

Certainement la simple constatation de cocci ou de bâtonets dans une urine recueillie avec plus ou moîns daseptie n'autorise en aucune façon à identifier ces microbes aux microbes pathogènes de même forme qu’on | reconnaît spécifiques de telle ou telle maladie. Le pléo-

“+ — gl = morphisme des schizomycètes est à heure actuelle une notion courante que personne ne cherche plus à à CON- … tester depuis les expériences de Wasserzug, Charrin et -Guignard. L'identité d’une espèce microbienne ne saurait être affirmée sans la détermination de ses caractères de cultures, et pour certaines d’entre elles sans la constatation des lésions d’inoculations aux animaux. La recherche du microbe pathogène dans les urines poursuivie dans ces conditions par un grand nombre d'auteurs, à la suite des travaux de Kannenberg et Bouchard,a confirmé, dans une certaine mesure, leur affirmation première, à savoir que-dans certaines maladies infectieuses saccompagnant de néphrite, le microbe pathogène s’éliminait par les reins. Nous avons rappelé ailleurs ces recherches expérimentales et cliniques ; nous n’y reviendrons pas. Mais pour répondre au desideratum formulé par MM. Lecorché et Talamon, nous nous bornerons à citer quelques noms dont l’autorité en pareille matière ne saurait être contestée. Le professeur Cornil a retrouvé le streptocoque dans l’urine des érysipélateux ; Seitz et Neumann, le bacille d'Eberth-Gaffky dans celle des typhiques ; Netter, le coecus lancéolé de Talamon dans celle d'animaux inoculés.

__ La généralisation des agents pathogènes à tout l’organisme, leur transport par le courant sanguin jusque .dans les capillaires du rein est la condition première de cette élimination ; elle n’existe donc pas daps toutes les infections. Elle’ fera défaut dans celles qui, comme. la diphtérie et le choléra, ne permettent au microbe spécifique qu’un développement strictement limité aux Surfaces primitivement atteintes.

La constatation dans les reins, 4 1e nine .

— 92 — se sang de l'organe et dans les coupes, des microbes identiques à ceux qu’on trouve dans lurine est certainement un élément de démonstration important. Mais le temps réglementaire qui s'écoule entre la mort et'le moment de l’autopsie, 24 heures au moins en France, permet souvent, surtout dans certaines conditions de tempéra-

ture, le développement d’un grand nombre de sapro-

phvtes, complètement étrangers à l’infection première, qu'il est difficile de distinguer du microbe pathogène. Mais par contre, dans nombre d'infections expérimentales, l’ensemencement du sang du rein donne des colonies identiques à celles fournies par la culture de quel-

ques gouttes d'urine prises aseptiquement dans la

vessie,

Pour certains auteurs, Lépine en particulier, Pélimination par l’urine des microbes pathogènes ne saurait être affirmée d’une facon formelle que si on retrouve dans le sang les microbes identiques à ceux trouvés dans lurine. Or c’est là également une preuve qui manquera souvent, parce qu’on sait aujonrd’hui que le sang, tout en étant la voie de dissémination des germes dans les organes, n’est pas un milieu favorable à leur vie et moins encore à leur développement. Laissant de côté la faculté bactéricide du serum dont l’étude est à peine ébauchée, on peut rappeler que le mouvement par lui-même est déjà une condition qui s'oppose à leur multiplication : l’expérimentation a démontré que les cultures in vitro s'accomplissent mal ou ne se font pas dans les milieux agités. D'autre part, Wissokowitsch a prouvé que cerlains microbes pathogènes injectés directement dans le sang ne s’y retrouvaient déjà plus au bout de quelques heures, mais qu’ils se réfugiaient dans

certains organes comme la rate, le foie, la moelle des os d’où ils pouvaient de nouveau rentrer dans la circulation générale à un moment donné.

È | Cliniquement, l'examen bactériologique du sang dans Jes maladies infectieuses reste le plus souvent négatif, même quand la généralisation des microbes pathogènes est indiscutable et qu’on les retrouve dans tous les organes et sur toutes les séreuses. Il ne peut donc servir - de critérium absolu aux recherches analogues faites sur Purine. Cependant dans un certain nombre d’observa= tions d’endocardite ulcéreuse où Weichselbaum a fait simultanément l'examen du sang et celui de lurine, il a toujours trouvé dans les deux liquides organiques des micro-organismes identiques comme forme, comme cul. ture et comme virulence. :

* En résumé, des trois séries de recherches qui doivent concourir théoriquement à démontrer l'élimination des microbes par le rein, recherches dans le sang et dans l'urine sur le vivant, recherches dans les reins à l’autopsie, cette dernière manque souvent, et quand on peut la pratiquer, l'infection post mortem possible ne lui donne de valeur qu’autant qu’elle fournit des résultats identiques à ceux des deux autres modes d'observation, D'autre part, examen du sang restant le plus souvent négatif, on doit se contenter, dans l’immense majorité des cas, de lexamen pur et simple de lurine. La prise d'urine devra être faite dans les conditions les plus aseptiques {voir urine normale). Un bon moyen de différencier d'emblée les microbes pathogènes de ceux de la fermentation ammoniacale consiste à ensemencer avec quelques gouttes d'urine des milieux de culture contenant de l'urée (30 g. pour 1000 selon Miquel). Au bout

Son de 24 heures, les germes de la fermentation ammoniacale se reconnaissent à la forte odeur d’ammoniaque qui se dégage de ces cultures. Cette affirmation n’est cependant pas absolue ; M. Duclaux a prouvé qu’un certain nombre de microbes pathogènes étaient également ferments de l’urée, et partant capables de transformer dans l'organisme une substance inoffensive, Purée, en une substance éminemment toxique : le carbonate d’ammoniaque.

. De plus il ne faudra pas se contenter d’un premier examen négatif pendant toute l'évolution de la maladie infectieuse pour conclure à l’absence totale de microbes dans l’urine. L’examen bactériologique de l'urine doit être poursuivi parallèlement à la recherche et au dosage de l’albumine (Cest ainsi que dans notre observation n° 12 nos deux premiers examens sont restés sans résultat; le troisième seulement nous a permis de constater des germes dans l’urine, en même temps que l’albumine avait augmenté.

Incidemment nous ajouterons que l'élimination des microbes par les urines ne se réduit pas uniquement aux microbes vivants capables de végéter : dans certaines circonstances l’urine contient des bactéries mortes. Gamaleia(1), dans son étude sur la vaccination charbonneuse, a trouvé comme phénomène constant consécutif à la fièvre charbonneuse, le passage des bactéries dans lurine : seulement les bactéries n'étaient pas vivantes; elles étaient pour la plupart déformées, dissoutes, gonflées, se brisant en morceaux quadrangulaires, se colorant mal par les couleurs d’aniline alcali-

(1) Annales de l'Institut Pasteur, 1887.

95 — | nes. Les cultures faites avec l’urine restaient stériles et les animaux inoculés ne succombaient pas, tandis que examen microscopique direct poursuivi par des pro” cédés de coloration spéciaux donnait des résultats positifs En même temps, par la méthode de Kuhne»

Gamaleia a pu mettre en évidence la masse formidable de formes détruites que les reins contenaient dans tous les cas. Ces formes détruites, ordinairement libres dans - les capillaires qui entourent les tubuli contorti, se rencontrent également dans des cellules qui paraissent appartenir à l’endothélium vasculaire. Or, suivant la théorie si séduisante de Mechnikoff, ces bactéries mortes ont succombé sous l’activité des macrophages. Le rein peut donc éliminer à la fois des microbes vivants et des microbes morts dans une proportion qui varie avec l'intensité des phénomènes de phagocytose.

. Dans les cas où l'examen bactériologique de l’urine ne peut être fait, comme dans l'observation n° 6, où la mort est survenue au bout de vingt-quatre heures, ou bien comme dans l'observation n° 20, où la malade, plongée dans un état typhique très prononcé, ne pouvait se prêter à la prise aseptique d'urine, dans ces cas, la constatation dans le rein à l’état de pureté d’organismes identiques à ceux qu’on trouve dans les organes primitivement infectés (Obs. 6. Poumon, plèvre, péricarde, péritoine) — (Obs. 20, planche IT. Rein et plaques de Peyer) suffit pour attester la nature indiscutable de la néphrite. |

Mais la coexistence fréquente de lalbumine et des microbes dans l'urine des maladies infectieuses n’implique nullement entre les deux termes une relation fatale, absolue. Le professeur Bouchard tout le pre-

mier a eu soin de formuler cette réserve importante. dans sa communication. au congrès de Londres. En dehors des agents parasitaires, les conditions nouvelles de circulation créées par une maladie aiguë quelconque suffisent pour faire apparaître l’albumine dans les urines. Des expériences nombreuses et variées ne permettent pas le moindre doute à cet égard. L’albuminerie des maladies aiguës est même avant tout, pour MM. Lécorché et Talamon, une albuminurie par stase avec diminution de la vitesse et de la pression sanguines, sans qu’il soit encore nécessaire d’incriminer ni linfec-. tion parasitaire, ni l’hyperthermie qui n’interviennent qu'à la suite et d’une manière secondaire. Quoi qu’il en soit, la plupart du temps, le trouble nervo-vasculaire, l'infection et la fièvre sont des phénomènes trop connexes, trop intimement liés entre eux pour qu'il soit possible de les dissocier et de leur attribuer leur part respective dans la production de l’albuminurie. Mais il est cependant des cas où ces trois termes peuvent agir séparément, où les modifications de la circulation générale, accompagnées ou non de fièvre, provoquent l’albuminurie par elles seules, sans que l'infection y prenne, par la suite, la moindre part : dans ces conditions la quantité d’albumine est minime, l'existence de cylindres exceptionnelle, l'examen microscopique et les cultures de l'urine restent négatifs. Cétait le cas dans trois de nos douze observations de fièvre typhoïde (Obs. 15, 12, 18), dans une de nos trois observations de pneumonie (Obs. 7), dans une également de nos neuf observations de scarlatine (Obs. 29). Dans ces cinq observations l'urine contenait de l’albumine en petite quantité, il est vrai, sans qu’il fût possible d'y trouver des germes par

Pexamen microscopique et les cultures. Mais une seule recherche bactériologique ne suffit pas. Cest ainsi que dans l'observation 12, deux premiers examens sont restés sans résultat, le troisième seulement permit de constater la présence de bacilles d'Eberth et de staphylocoques, coïncidant d’ailleurs avec une augmentation très notable de la quantité d’albumine.

Par contre, dans nos autres observations au nombre de 23 (9 fièvres typhoïdes, 2 pneumonies, 8 scarlatines, 2 érysipèles, 1 pemphigus infectieux, 1 endocardite ulcéreuse), la présence de l’albumine accompagnée parfois de cylindres, coexistait avec la présence des microorganismes. L’urine était puisée avec toutes Les précautions que nousavions déjà employées dansnos recherches sur l’urine normale. Comme nous l'avons rappelé à ce propos, après plusieurs tentatives, nous avons abandonné l'usage de la sonde pour recueillir, suivant le conseil de M. Duclaux, les dernières gouttes du jet de l'urine dans un tube de verre stérilisé. Il va sans dire que cette prise d'urine était toujours précédée d’un lavage successif au savon, sublimé, alcool et éther, du méat et de la partie accessible du canal de Purèthre. Quand nos recherches ont porté sur des femmes, nous nous sommes servi d’une sonde métallique qu'on pouvait facilement stériliser à l’autoclave. Or, dans toutes nos observations, à l'exception d’une scarlatine, no 22, l'urine recueillie dans ces conditions, ensemencée sur un milieu de culture (agar) dans lequel il entrait 30 grammes d’urée par litre, n’a dégagé l’odeur de la fermentation ammoniacale. — Les microbes qu’elle contenait n'étaient donc pas des germes accidentels, ferments de l’urée, comme semblent l’admettre MM. Lecorché et Talamon. D'ailleurs

ne 09 à plusieurs reprises, nous avons rétrouvé dans le rein, par les cultures ou dans les coupes, des microbes identiques à ceux qui existaient dans l'urine ou dans d’autres organes. (Fièvre typhoïde, Obs. 19-20. Pneumonie, Obs. 8 et 6. Scarlatine, Obs. 30, 31-32.) 4 Quant à l'examen bactériologique du sang, il a été positif dans deux observations seulement: (Obs. n° 4, endocardite ulcéreuse ; Obs. n° 5, pemphigus infectieux.) Les examens microscopiques ne nous ont rien montré, mais les cultures ont décelé, dans les deux cas, la présence de staphylocoques associés : dans lun (pemphigus infectieux) au streptocoque au niveau d’une plaque de lymphangite. Moins heureux que Rütimeyÿer(1) et Neuhauss (2) qui ont régulièrement trouvé le bacille d'Eberth dans le sang des taches rosées, nous ne sommes jamais parvenu à l'y découvrir, malgré des essais répétés sur la plupart de nos typhiques. k

(4) RUTIMEYER. Présence des bacilles typhiques dans le sang pendant la vie. Centralb f. Klin. Med. 1887ip. 91.

(2) Neunauss. Nachweïis der Typhus bacillen in Lebenden. Berlin Klin Wochen. 1886 n° 8, p. 89.

Néphrites infectieuses, primitive et secondaire

Mais si l'existence des microbes dans lurine est un

caractère commun à un groupe de maladies infectieuses

qui s’accompagnent de néphrite, il y a néanmoins une distinction importante à établir. — Dans les maladies peu nombreuses, il est vrai, comme l’érysipèle, la pneumonie, la fièvre typhoïde qui reconnaissent comme cause des microbes spécifiques, nettement caractérisés, ces microbes peuvent se retrouver dans l'urine avec leurs caractères de: forme, de culture et même de virulence, comme Netter l’a prouvé pour le pneumocoque. Mais ce ne sont pas les seuls qu’on y rencontre. Souvent aussi

la néphrite dans ces maladies se rattache non plus seu-

lement à la généralisation et à la détermination rénale des microbes pathogènes, mais à une infection secondaire surajoutée, greffée sur l'infection primitive. Dans ces cas, par l’examen bactériologique de lurine, on peut retrouver associé à l’agent pathogène les germes vulgaires sans aucune spécificité, qui sont les agents ordinaires des infections secondaires. D’un autre côté, dans les maladies infectieuses dont les microbes pathogènes ne sont pas encore déterminés à l'heure actuelle et qui s’accompagnent volontiers de néphrite, comme la scarlatine, la constatation des mêmes germes dans l’urine et plus rarement dans les reins permet de rattacher la

complication rénale à sa véritable cause, c'est-à-dire également à une infection secondaire.

Ou peut donc diviser les néphrites infectieuses proprement dites, c’est-à-dire celles qui s’accompagnent de la présence de microbes dans l'urine, en néphrites cau- : sées par les agents pathogènes eux-mêmes, isolés ou associés à d’autres microbes, et en néphrites uniquement sous la dépendance des organismes des infections secondaires. |

Pour notre part, ayant pu observer un certain nombre de néphrites infectieuses qui rentrent dans l’une et l’autre de ces divisions, nous allons exposer les résultats bactériologiques que nous avons s obtenuse # j

NÉPHRITES INFECTIEUSES PRIMITIVES

Parmi les maladies infectieuses dont l'évolution est liée à l'existence dans l’organisme d’espèces microbiennes déterminées, celles que nous avons eu loccasion d'étudier sont l’érysipèle, la pneumonie et Ja fièvre

typhoïde.

EÉrysipèle

Parmi les six cas (une femme, cinq hommes) d'érysipèles qui existaient au 28 février, au pavillon d'isolement de l'hôpital Saint-Antoine, trois ne présentant pas la moindre trace d’albumine dans les urines, nous n’avons pas pratiqué l’examen bactériologique. Dans les trois autres cas, l’albumine existait, mais en petite quantité, L'examen microscopique pratiqué aussitôt après la prise aseptique d'urine a été négatif dans un cas

RTS — AU — | ee es (Obs. 3), positif pour les deux autres (Obs. 1 et Obs. 2), re = Dans l'obs. 1, on voyait des chainettes: dans l’obs. D des chaïinettes et des cocci isolés ou en amas. Les cultures ont donné dans un cas (Obs. 1) des colonies de streptocoques ; dans un autre (Obs. 2) des streptocoques associés à des staphylocoques; dans le troisième (Obs. 3), celui où examen microscopique avait été négatif, le staphylococcus albus, mais pas de streptocoques. — Les cultures sur agar-urée n’ont pas provoqué de fermentation. Ces résultats bien qu'incomplets, puisqu'il y man-. que le contrôle des inoculations que nous n’étions pas encore en mesure de pratiquer, concordent cependant avec ceux du professeur Cornil, de Denucé, et, dans une certaine mesure, avec ceux de Berlioz. — De plus, à AE propos de l’obs. 3 où nous avons trouvé uniquement un à staphylocoque, on peut se demander sil s’agit d’une infection secondaire, ou bien si, dans l’espèce, le microbe pathogène, cause de Pérysipèle, n'avait pas revêtu la forme staphylococcique, comme Jordan Pa soutenu tout récemment. i

Pneumonte

L'existence des pneumocoques dans l'urine des pneu-

ue moniques n’est pas admise sans conteste par tous les auteurs. Par l’inoculation d’urines de pneumoniques

puisées avec toutes les précautions requises, Caussade

n’est jamais arrivé à infecter la souris blanche, ce

réactif par excellence du pneumocoque. Pour notre

part, nous sommes parvenu à réaliser cette expérience dans un cas où l’examen microscopique pratiqué im-. médiatement après la prise d'urine indiquait la présence

— 102? — de diplocoques lancéolés associés à un plus grand nombre de formes rondes, mais où les cultures ont donné uniquement des staphylocôques (Obs. 8). La souris à : succombé, au bout de trente heures, à l'injection souscutanée de 2 cc. d'urine. L’ensemencement du sang a reproduit le pneumocoque. Netter avait d'ailleurs fait à plusieurs reprises une constatation identique sur lurine des animaux qu’il avait inoculés. Mais d’une façon générale, nous croyons que pour établir la présence des pneumocoques dans Purine, l’inoculation seule ne peut suffire; elle doit être accompagnée d’examens microscopiques et de cultures. Les expériences de Netter ont prouvé entre quelles limites peut varier la virulence du pneumocoque, suivant qu’on inocule la salive des pneumoniques recueillie avant ou aprés la crise : « La crise pneumonique, dit Netter, coïncide avec la perte du pouvoir pathogène du pneumocoque, et non avec la mort du pneumocoque, car le pneumocoque vit encore et récupérera plus tard son pouvoir pathogène ». Or, ce qui est vrai pour la salive doit l’être également pour l'urine : à partir d’un certain moment, l’urine peut contenir des pneumocoques parfaitement vivants, mais incapables de déterminer une infection. Dans notre observation, l'urine qui à provoqué une inoculation positive sur la souris a été recueillie au cinquième jour de la maladie, c’est-àdire, à une période où en général les pneumocoques conservent encore leur virulence.

Nous devons. ajouter cependant que dans une autre observation de pneumonie (Obs. 7), l'examen bactériologique de l'urine pratiqué à deux reprises, la première fois au troisième jour de l'infection, la seconde au neuvième jour, est resté entièrement négatif. Cette obser-

vation est particulièrement intéressante par ce fait que malgré l'hyperthermie, — la température s’est constamment maintenue aux environs de 40°, — l'urine, examinée tous les jours par divers procédés, n’a jamais présenté trace d’albumine. Bien que, comme nous lavons déjà rappelé, l’albuminurie des maladies infectieuses ne soit pas toujours fatalement liée à la généralisation des microbes dans les reins et à leur présence dans lurine, Cependant dans ce cas particulier on ne peut s'empêcher d'établir un rapport étroit entre ces deux termes : absence d’albumine et absence de microbes dans l'urine. Malheureusement la recherche des microbes dans les reins, qui aurait pu définitivement nous renseigner sur la généralisation de l'infection, n’a pu être faite. Par contre, dans deux autres observations (6 et 8), cette recherche a pu être faite dans les meilleures conditions, très peu de temps après la mort. Dans lune (6) l’infection pneumococcique avait déterminé différents épanchements dans lesquels l'examen bactériologique nous avait permis de reconnaître la présence exclusive des pneumocoques : l’autre (8) se rapporte au cas où l’inoculation de 2 cc. d'urine à une souris avait provoqué la mort au bout de trente heures. Dans les deux cas, les reins revêtaient l’aspect macroscopique du gros rein blanc. Ils étaient volumineux, lisses, pâles. [ls présentaient, à des degrés variables suivant les endroits, les lésions histologiques ordinaires des néphrites infectieuses: dans les tubes contournés, tuméfaction trouble de lépithélium, diminution ou perte de l’affinité pour les réactifs colorants, état vacuolaire prononcé; dans les glomérules, prolifération peu active en général des noyaux de la capsule et du bouquet, enfin réplétion très

accentuée des vaisseaux qui sont dilatés, gorgés de globules rouges ; quelques hémorrhagies sous-capsulaires, plus rarement hémorrhagies daus la capsule de Bowman.

Si nous avons rappelé brièvement ces lésions, c’est. qu’à des lésions à peu près analogues dans les deux cas, correspondait une topographie identique des rence pathogènes. (Planche L fig. B.)

Les paeumocoques sont disséminés en grand re dans toute l'étendue de l'organe. Les vaisseaux sanguins de tout calibre, plus spécialement les capillaires qui siègent aux angles de réunion de deux ou trois tubes contournés, en contiennent soit le long de leur paroi où ils sont en général dirigés dans l'axe du vaisseau, soit dans leur intérieur même, mélangés aux globules rouges, sans direction bien déterminée. Dans les capillaires du glomérule, ils sont en général plus espacés. Ceux qu’on découvre dans la lumière de la capsule de Bowman sont plutôt en rapport avec la paroi et les noyaux de la capsule elle-même qu'avec le bouquet capillaire du glomérule, dont ils restent volontiers séparés par une certaine distance. Dans le tissuconjonctif intermédiaire aux tubes contournés, on en aperçoit un grand nombre (plus cependant dans un cas que dans l’autre. Obs. 6). Ils s’amassent aux angles de réunion des tubes contournés, là où il existe souvent un capillaire. Il n’est pas toujours facile de préciser si les microbes sont contenus dans l’intérieur du capillaire ou s'ils appartiennent au tissu conjonctif qui l'entoure. Mais ce qui frappe le plus dans la topographie de ces pneunocoques, c’est la disposition qu’affectent ceux qui entourent les tubes contournés. Tandis que ceux qui sont éloignés de la paroi du tube ont leur grand axe dirigé dans tous les sens,

ceux qui avoisinent la paroi possèdent une tendance : très manifeste à lui rester parallèle et à former ainsi par leur ensemble une véritable couronne de microbes. Dans l'intérieur des cellules épithéliales, les pneumocoques infiltrés en grand nombre se dirigent un peu dans tous les sens, affleurant souvent les noyaux ; mais vers la lumière ils reprennent de nouveau une direction parallèle à la paroi, déssinant fréquemment un cercle très régulier.

Cette topographie des pneumocoques dans les reins de malades ayant succombé à l'infection pneumococcique, rappelle exactement celle que nous avons signalée au cours de la néphrite expérimentale qui a suivi Pinjection intra-veineuse de pneumocoques après section de la moelle cervicale (chat 3) (Planche L fig. A): même abondance de microbes, même disposition en couronne autour des tubes contournés, même élection dans l’intérieur des cellules d’'Heidenhain. Il y a cependant une différence à noter : dans la néphrite humaine, on découvre en plus des microbes dans l'intérieur de la capsule de Bowman, tandis que dans la néphrite expérimentale où la sécrétion aqueuse de l’urine, fonction du glomérule, est abolie par la section. de la moelle, tous les pneumocoques sont contenus dans les capillaires du bouquet.

Comme nous avons pu le He sur nos coupes, la généralisation des pneumocoques dans le rein se fait d’une facon évidente par les vaisseaux sanguins, mais rarement on a eu l’occasion de les découvrir dans le sang de la circulation générale. Talamon l’a cependant cultivé une fois avec du sang pris au moment de Pagonie; Netter l’a retrouvé dans quelques cas d’endocardite infectieuse.

En résumé, si dans la néphrite pneumonique le microbe pathogène peut se rencontrer exceptionnellement dans le sang, par contre il est facile de le mettre en évidence, et dans les reins et dans l'urine. Mais ce qui est plus difficile à établir, c’est le rapport qui existe entre les lésions et les microbes. C’est toujours la même question qui se pose : les microbes agissent-ils directement par eux-mêmes sur les éléments anatomiques du rein, ou bien par l'intermédiaire de leurs produits de sécrétion? L'existence d’un poison pneumonique dans les urines ayant été démontrée par Roger et Gaume, on. doit selon toute vraisemblance lui réserver une certaine part dans la pathogénie des altérations des cellules d'Heidenhain. Mais nous croyons cependant que l'abondance excessive de pneumocoques que nous avons pu constater dans les coupes de reins recueillis dans les meilleures conditions, très peu de temps après la mort, et d'autre part la prédominance des lésions dans les cellules qu’ils traversent pour arriver dans les voies de lexcrétion de l'urine, sont deux raisons majeures qui doivent faire attribuer au microbe lui-même la plus grande part des altérations dans la néphrite pneumococcique. Celle-ci rappelle ainsi le type de la néphrite infectieuse établie par le professeur Bouchard.

Fièvre typhoïde

Nous avons rappelé ailleurs (Historique) les résultats très contradictoires auxquels sont arrivés les auteurs qui ont recherché-le bacille d'Eberth dans l'urine, le rein et le sang. Nos recherches ont porté sur douze malades dont l'urine présentait de l’albumine en quantité

variable. Deux fois (Obs. 15 et 48) l'examen bactériologique pratiqué chaque fois à deux reprises n’a pas donné de résultat : il s'agissait dans les deux cas d’une albuminurie légère qui a disparu rapidement. | Dans neuf observations, l’urine albumineuse contenait des germes, tantôt en assez grand nombre pour être -mis en évidence par l'examen microscopique pratiqué immédiatement après la prise d'urine, tantôt visibles seulement par les cultures. Dans aucun cas lurine ensemencée sur un milieu nutritif contenant de l’urée n’a dégagé l’odeur de la fermentation ammoniacale. Les microbes que nous y avons rencontrés revétaient tantôt uniquement la forme de bâtonnets (Obs. 18 et 19), tantôt celle de microcoques (Obs. 11 et 14), mais bien plus suivent (8 cas sur 9) les deux formes étaient associées. L’isolement sur plaques de gélatine et la détermination des caractères propres aux individus et aux colonies nous ont permis de reconnaître dans les formes bacillaires le microbe pathogèné de la fièvre typhoïde, le bacille d'Eberth-Gaffky. Les formes rondes étaient -des staphylocoques qui, dans les rares inoculations que nous avons pu pratiquer, aient conservé leur faculté pyogène.

De plus, dans un cas compliqué d'infection secondaire à streptocoques, nous avons retrouvé cet organisme dans Purine(Obs. 10). Un premier examen, pratiqué au seizième jour environ de la maladie, nous avait permis d’isoler le bacille d'Eberth et un staphylocoque. Vers le trentième jour, il survint un écoulement purulent de l'oreille . gauche, précédé depuis plusieurs jours de phénomènes . inquiétants qui faisaient croire à une rechute : température élevée, frisson, abattement, etc. L'examen mi-

croscopique du pus révéla la présence exclusive de longues chainettes sinueuses. L'examen de Purine pratiqué le lendemain aussitôt après la prise fit découvrir au microscope des chainettes flexueuses en assez grand nom-

bre, au milieu d’une masse formidable de bacilles d’'E-

berth et de quelques microcoques disposés sans ordre.

À ë ; | Ge e 2 s à En même temps le dosage de l’albumine qui les jours

précédents étaiten quantité impondérable, indiquait 0,60 centig. au tube d'Esbach. Cette augmentation de lPalbumine, liée à la présence de streptocoques dans l’urine, doit être vraisemblablement rapportée à une détermipation rénale de l'infection secondaire qui avait successivement provoqué une otite et une phlébite.

En fait, dans nos recherches nous avons retrouvé 7 fois sur 12 le bacille d'Eberth dans lPurine. Cette proportion est très au-dessus de celle donnée par Neumann qui l’a retrouvé 11 fois sur 48 cas. Nous croyons que cette différence tient simplement à ce que toutes nos observations se rapportent à des malades dont l’urine contenait de l’albumine en quantité plus ou moins considérable, il est vrai, tandis que les recherches de Neumann ont porté indifféremment sur tous les typhiques présentant ou non de l’albumine.

Neumann rapproche la formation des foyers bacillai-

res dans les reins de la production des taches rosées.

Pour lui, les deux phénomènes sous la dépendance d’une même cause, la généralisation du microbe pathogène, seraient dans un rapport étroit comme date d’apparition et comme intensité. Nos résultats ne concordent pas avec son affirmation. D’une part les ensemence-

ments du sang des taches rosées que nous avons faits sont toujours restés stériles, et d'autre part, s’il est vrai.

que la plupart du temps, nous avons trouvé le bacille d'Eberth dans l'urine entre le 15eetle 20e jour, dans plusieurs cas nous lavons retrouvé bien plus tardivement au 256 Jour pour la première fois dans l’observation 12; au 30e jour, associé au streptocoque dans l'observation 10; au 33e jour dans l'observation 13.

La présence de lorganisme pathogène dans l’urine s’accompagnait chaque fois de l’existence d’une certaine . quantité d’albumine dont l'apparition, l'augmentation ou la disparition a souvent coïncidé avec l'apparition, l’augmentation ou la disparition des microbes eux-mêmes (Obs. 10, 12, 15, 17). Aussi, malgré la conclusion de Neumann, pour lequel! il n'existe aucun rapport entre l’albuminurie et la présence de bacilles d'Eberth dans l’urine, nous nous rangeons à l’opinion, formulée depuis longtemps déjà par le professeur Bouchard, pour qui la détermination rénale des microbes et leur passage à travers les éléments anatomiques de l’organe sont les facteurs principaux de Palbuminurie des typhiques. Nous disons principaux, parce que M. Bouchard a eu soin de rappeler, dans ses lecons sur l'antiseptie dans les maladies infectieuses, les expériences par lesquelles MM. Chantemesse et Widal ont provoqué chez le cobaye des lésions de néphrite épithéliale par l'injection d’une culture stérilisée de bacille typhique.

Il semble donc que dans la fièvre typhoïde comme dans la pneumonie, on soit en droit d’établir deux parts dans la pathogénie des lésions rénales, l’une qui revient au microbe lui-même, l’autre au poison, à la toxine qui, continuellement élaborée dans l'organisme infecté, s’élimine en majeure partie par l'urine.

Mais si l'existence du bacille d'Eberth dans l’urine est E 44

toujours l'indice d’une atteinte rénale, celle-ci ne comporte pas toujours ni la même étendue ni la même gravité. Cest ainsi que dans l’obs. 9, l’examen de l'urine fit reconnaître en même temps que des bacilles d'Eberth et des staphylocoques, une quantité considérable d’albumine, 5 gr. par litre environ au tube d'Esbach. La présence du bacille d'Eberth ayant été constatée également quelquesjours auparavant dans un écoulement pu rulent survenu à l'oreille droite, il devint manifeste que la néphrite et l’otite étaient toutes deux sous la dépendance d’une généralisation du microbe pathogène. Or, dans ce cas, la complication rénale a été grave d’emblée; l’albuminurie s’est maintenue pendant près de vingtcinq jours au chiffre de 5 gr. par litre et n’a diminué que dans les quelques jours qui ont précédé la mort. Mais, d’une façon générale, lalbuminurie qui s’accompagne de la présence du bacille d'Eberth est le plus souvent légère, parfois impondérable, dépassant exceptionnellement 0.75 c.

La présence des staphylocoques dans l’urine des typhiques est aussi fréquente dans nos observations que celle du microbe pathogène lui-même. Déjà Berlioz était arrivé à une proportion à peu près analogue, puisque sur dix cas, il dit avoir retrouvé quatre fois uniquement des staphylocoques pyogènes.

Nos recherches sur l'urine des sujets en apparence de santé nous ont fait constater assez souvent, dans certaines conditions bien déterminées, il est vrai, la présence des mêmes germes. Or, au cours de la fièvre typhoïde, « l’altération de toute l’économie, dit Chantemesse (1), la

(1) CHANTEMESSE. — Charcot — Bouchard — Brissaud. Article « Fiévre typhoïde. » — 1891,

faiblesse qui en est la suite, les fermentations anormales qui se poursuivent dans toute l'étendue du tube digestif, accumulation des produits septiques danses premières voies de la respiration, les ulcérations qui siègent dans l'intestin, l’estomac, la gorge et le larynx et surtout l'entrave mise aux procédés de défense de l’organisme par la présence dans le sang des toxines élaborées par la première infection, tout concourt à favoriser la péné- tration et la pullulation dans l’économie des germes étrangers au virus typhique lui-même. »

Parmi ces germes d’infection secondaire, ceux que nousavons rencontrés presqu’exclusivement dans l’urine des typhiques sont également des staphylocoques. Nos examens positifs correspondaienten général au troisième septenaire entre le dix-septième et le vingt-deuxième jour. Cependant, dans notre observation 7, les staphylocoques existaient déjà dans l’urine dès le onzième jour; et plusieurs fois aussi nous les avons vus persister pendant la convalescence, une fois jusqu’au trente-cinquième jour, alors que l’albumine et le bacille d'Eberth avaient disparu simultanément de l’urine depuis un certain temps. |

Dans les trois cas suivis de mort que nous avons pu observer, la recherche des microbes dans les reins nous a fait constater également la présence du bacille d'Eberth et des staphylocoques : Deux fois, les cultures du sang de l'organe ont fourni des colonies du microbe pathogène (obs. 10 et 19); dans un cas, les cultures ont donné à la fois du bacille d'Eberth etdustaphylocoque (obs.10). Eberth qui le premier a recherché le bacille typhique dans les reins, ne l’y a jamais trouvé. Le Professeur Bouchard a constaté dans l’urine et les reins des

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typhiques des formes bacillaires qui selon toute vraisemblance étaient les organismes pathogènes de la maladie elle même; Gaffky les a retrouvés trois fois sur sept cas examinés. Cornil et Babes les ont observés dans les vaisseaux du rein, mais ne les ont pas vus très nettement dans l’intérieur des tubes. Seitz qui, sur vingt-quatre autopsies, a coloré constamment les bacilles typhiques dans la rate, dix-sept fois dans les ganglions mésentériques, trois fois dans le foie, dit ne les avoir pas rencontrés dans les reins.

Pour notre part, dans un cas (obs.20), nous avons réussi à colorer très nettement les bacilles d'Eberth dans les coupes du rein. Les conditions dans lesquelles les organes ont été pris nous permettent d'affirmer qu’il ne peut s’agir, dans ce cas, d'une infection post mortem. D'autre part, l’analogie complète comme forme, comme grandeur et comme disposition qui existait entre ces microbes (Planche IT, Fig. A) et ceux d’une plaque de Peyer du même sujet (Planche II, Fig. B) n'autorise pas le moindre doute sur leur identité. En effet dans les deux coupes les bacilles typhiques existaient uniquement dans le tissu conjonctif et dans les troncs lymphatiques : jamais dans les vaisseaux sanguins. À l'encontre de ce que nous avons observé sur les coupes du rein pneumonique où les microbes existaient aussi bien dans les vaisseaux sanguins, capillaires du glomérule, capillaires interstitiels, gros troncs vasculaires, que dans le tissu conjonctif lui-même, dans le rein dothiénentérique, les bacilles d'Eberth se localisent exclusivement dans les espaces conjonctifs qui séparent les tubes urinifères. Ils y affectent une disposition qui rappelle celle des pneumocoques(Planche I, Fig. I), avec

cette différence toutefois qu’ils y sont bien moins nombreux. Tandis que les bacilles qui se trouvent aux angles de réunion de plusieurs tubes contournés se dirigent dans tous les sens, sans ordre, au contraire ceux qui avoisinent immédiatement la parois ont une tendance très manifeste à lui rester parallèle. Dans l’intérieur même des tubes contournés, on découvre de temps en temps un bacille isolé plus ou moins en rapport avec le noyau d’une cellule d'Heidendain.

Quant aux glomérules : vaisseau afférent, capsule de Bowman, capillaires du bouquet ne contiennent de micro-organismes à aucun endroit de la coupe. Cette absence complète de bacilles dans les vaisseaux sanguins permet d'expliquer dans une certaine mesure les insuccès fréquents de ceux qui les ont cherchés dans le sang de la circulation générale.

Mais si l'existence des bacilles d'Eberth dans le rein et dans l’urine fait entrer la néphrite dothiénentérique dans le groupe des néphrites infectieuses primitives, la fréquence relativement considérable des staphylocoques doit cependant faire réserver à l'infection secondaire une part qu'il est difficile de déterminer, d'autant : plus que linfection secondaire à elle seule peut suffire, comme dans la scarlatine, à provoquer des néphrites pour le moins aussi graves que celles des infections primitives.

NÉPHRITES INFECTIEUSES SECONDAIRES

Scarlatine

Cest surtout dans la scarlatine que l'étude bactériologique a permis de distinguer parmi les accidents ceux qui appartiennent en propre à la maladie elle-même de ceux qui ne sont que des complications.

Malgré de nombreuses tentatives, le microbe spécifique de la scarlatine reste encore à découvrir. La Commission d'Edimbourg a réduit à sa juste valeur la prétendue découverte de Jamieson et Edington ; et Crookshank et Marie Raskin ont prouvé que le streptocoque trouvé par Klein lors de lépidémie de Hendon était identique au streptocoque pyogenes et nullement l’organisme pathogène de la scarlatine. Par contre, de nombreux auteurs, parmi lesquels nous citerons plus particulièrement Loœffler, Lenhartz, Babès, Wurtz et Bourges ont isolé des différents organes de malades atteints de scarlatine des organismes pathogènes nettement caractérisés. Parmi ces organismes, le streptocoque est celui qui a été retrouvé le plus souvent, soit sur le vivant, dans les fausses membranes de l’angine (Loœæffler, Wurtz et Bourges), dans le pus, ou plus rarement dans le sang (Marie Raskin), soit à l’autopsie dans presque tous les organes (Babès, Marie Raskin). Identique

au streptocoque pyogenes pour Marie Raskin, Wurtz et Bourges, le streptocoque de la scarlatine est le même que celui de Fehleisen pour Lœffler et Lenhartz. A l’appui de son affirmation ce dernier auteur rappelle l’observation du Professeur Heubner qui, examinant un enfant atteint d’angine scarlatineuse, reçut à la figure, sur une exCoration, un débris de fausse membrane et qui, quatre jours après, constata un érysipèle de la

- face ayant débuté au point d’inoculation. Cette distinc-

tion d’ailleurs est tout à fait secondaire depuis que Chantemesse et Widal ont prouvé l'identité des streptocoques du pus et de l'érysipèle.

Après le streptocoque, les germes que ces auteurs ont constatés le plus fréquemment se trouvent être les staphylocoques, doré et blanc, soit associés aux streptocoques dans les fausses membranes de angine (Wurtz et Bourges), soit à l'état de pureté dans les foyers purulents (abcès ganglionnaires, otite, etc.) et dans les organes (plèvres, articulations, rate, reins). Plus rarement on a signalé le bacille de Lœæffler et le pneumocoque.

Or, parmi les nombreuses complications de la scarlatine qui semblent être sous la dépendance de ces germes d'infection secondaire, il faut ranger la néphrite qui est une des plus graves et des plus fréquentes. Dans une statistique de quatorze cas de scarlatine compliqués d’albuminurie, Babès a retrouvé treize fois le streptocoque dans le rein. De son côté, Marie Raskin à pu constater aussi dans les reins atteints de néphrite scarlatineuse la présence de streptocoques et quelquefois de staphylocoques, plus souvent l’aureus que l’albus.

: Nous avons eu l’occasion, à l’hôpital Saint-Antoine, d'observer un certain nombre de scarlatines chez les

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adultes que l'Administration isolait dans les mêmes salles que les malades atteints d’érysipèles. Nos malades se trouvaient ainsi dans les meilleures conditions d’infection secondaire. Aussi un grand nombre d’entre eux présentaient-ils de Palbumine dans les urines, alors qu'au pavillon de scarlatine de l’hôpital des Enfants- Malades, où, sous l’impulsion du professeur Grancher, l'isolement et lantiseptie sont pratiqués avec une extrême rigueur, cette même complication est devenue une véritable exception. Nous ne sommes pas en mesure de donner une statistique précise à cet égard, mais nous pouvons rappeler cependant que, cherchant à recueillir des observations d’albuminuries scarlatineuses, nous n'avons pu en trouver une seule au pavillon des Enfants-Malades dans l'intervalle de deux mois environ (mars et avril 1891). Par contre, au 3 mars 1891, la salle d'hommes du pavillon d'isolement de l'hôpital Saint- Antoine renfermait dix-sept malades, dont cinq érysipèles et douze scarlatines. Sur ces douze scarlatines, cinq, c’est-à-dire environ la moitié, avaient de l’albumine dans l'urine, en quantité très variable, il est vrai. Dans la salle des femmes du même pavillon se trouvaient quinze malades : un seul érysipèle et quatorze scarlatines dont quatre, près d’un tiers, présentaient de l’albumine.

Ces quelques chiffres constituent une forte présomption en faveur de la part prépondérante qu’il faut attribuer à l'infection secondaire dans la production de la néphrite scarlatineuse. On peut y voir également une preuve de lidentité du streptocoque de l’érysipèle et de celui de la scarlatine. En outre si on compare le nombre des cas d’albuminurie de la salle des hommes à celui de la salle des femmes, on constate qu’il reste pro-

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portionnel aux cas d’érysipèles qui existaient dans la salle, beaucoup plus nombreux dans la salle des hommes où les érysipèles étaient au nombre de quatre, que dans la salle des femmes où il n’en existait qu’un seul. N’ya-t-il pas là une confirmation de la loi de Chauveau sur la part qu'il faut attribuer à la quantité d'agents infectieux dans la production des accidents?

L’examen bactériologique de l'urine prise dans les meilleures conditions d’aseptie a été pratiquée dans ces

neuf cas d’albuminuries scarlatineuses. Il s’agissait, dans

la plupart des cas, de l’albuminurie tardive, de celle qui s'installe pendant la desquamation. Dans un cas où urine contenait 1 g. d’albumine, et où le malade présentait de la céphalalgie tenace et de la bouffissure de la face {obs. 28), l'examen bactériologique est resté totalement négatif. Dans un autre cas où on avait constaté pour la première fois des traces d’albumine au septième jour de la maladie, nous n’avons pas trouvé de microbe pathogène dans l'urine, mais un organisme accidentel qui, cultivé sur agar-urée, dégageait au bout de vingtquatre heures une forte odeur d’ammoniaque.

Il reste donc sept cas sur neuf où nous avons isolé de l'urine des germes pathogènes : trois fois un streptocoque, trois fois un strestocoque associé à des staphy16= coques, une fois lestaphylocoque blanc à l’état de pureté.

Dans cinq cas, l'albuminurie s’est installée pendant que les malades présentaient des signes d’angine. Une fois il s'agissait de angine du début qui s’était prolongée jusqu’au sixième jour et qui, à cette date, avait provoqué un phlegmon de l’amygdale (obs. 29); les quatre autres fois, les signes de l’angine survinrent (obs. 21, 24-27) ou augmentèrent (obs. 26) respectivement aux 17e, 18e, 19°

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et 20e jours de la maladie. Ces angines tardives s’accompagnaient de la production d’exsudats dans lesquels l'examen bactériologique fit constater la présence de streptocoques en grande majorité. Les streptocoques que nous avons trouvés dans l’urine, cultivés sur agarurée n’ont pas dégagé l'odeur de la fermentation ammoniacale : ils étaient identiques par leurs caractères de cultures à ceux que nous avions isolés des gorges des mêmes sujets. Il est hors de doute qu’il s’agit, en Pespèce, d’un seul et même organisme, le streptocoque de l’érysipèle, qui, après s’être développé sur une muqueuse plus ou moins dépouillée de son revêtement épithélial, a pu se généraliser et provoquer une détermination rénale, à la faveur de laquelle il s’est éliminé dans lurine. Mais il manque cependant à cette affirmation le contrôle indis- .pensable des cultures que nous ne pouvions pratiquer cette date.

Des deux autres cas, une fois l’urine albumineuse, au quatorzième jour, renfermait des streptocoques (obs.25), bien que le malade ne présentât plus depuis un ou deux jours, des signes d’angine; mais un fil de platine promené sur les amygdales et ensemencé sur un tube d’agar foprnit dès le lendemain de nombreuses colonies de stréptocoques en grande majorité. Enfin chez le dernier de nos sept albuminuriques, le seul chez lequel l’albuminurie avait été constatée dès les premiers jours (au cinquième jour), l'urine ne contenait pas de streptocoques, mais le staphylococcus albus à l’état de pureté.

Ces observations tendent donc à prouver, après celles de Marie Raskin et de Babès, que la néphrite de la scarlatine, la néphrite tardive qui apparaît au cours du deuxième septenaire, parfois plus tard, n’appartient pas

en propre à la maladie elle-même. Elle est sous la dépendance immédiate d'infections secondaires généralement à streptocoques, plus rarement à staphylocoques. Dans un grand nombre de cas, on est même en droit de l’assimiler aux néphrites qui se développent à la suite d’angines infectieuses quelconques, sur lesquelles le professeur Bouchard et Kanenberg ont les premiers appelé l'attention.

- Dans les trois cas où nous avons pu recueillir des reins de scarlatineux ayant présenté de l’albumine, nous y avons constaté la présence des mêmes germes d’infection secondaire, une fois par les cultures (obs. 82), les trois fois dans les coupes (obs. 30, 31, 32). Dans un cas (obs. 30),.les microbes que nous avons colorés étaient uniquement des streptocoques d'assez longue dimension en général, quelques-uns très fléxueux, atteignant parfois plus de quarante éléments. Dans les deux autres observations (31-32) les microcoques très réguliers, tous d’égal volume à peu près, étaient disposés, soit accouplés deux par deux, soit plus souvent en petits amas, et en grappes. C’est dans un de ces cas d’ailleurs que la culture du sang du rein sur agar a donné des colonies de staphylococcus aureus.

La topographie, dans les coupes du rein, des deux espèces microbiennes, streptocoques et staphylocoques, était à peu près identique, avec cette réserve toutefois que les streptocoques étaient en plus grand nombre que les staphylocoques. D’ane façon générale,ces organismes siégent de préférence dans le tissu conjonctif de la substance corticale (Planche IIL, fig. E. et F.) Dans le tissu conjonctif même, comme les pneumocoques, comme les bacilles typhiques (Planches LetIl), ils ont une

tendance très manifeste à s’amasser dans les espaces qui séparent deux ou plusieurs tubes contournés. On en découvre également dans l’intérieur des tubes contournés, soit inclus dans les cellules épithéliales (streptocoques), soit également dans la lumière, mélangés aux débris de la désintégration cellulaire (staphylocoques). Dans les vaisseaux, tandis que les staphylocoques sont contenus dans la lumière, les streptocoques s’insinuent parfois dans l’épaisseur même de la paroi entre les fibres cellules d’abord, atteignant ensuite la couche adventice, disposition qui a déjà été signalée par Widal dans son étude sur la phlegmatia. Les capillaires du glomérule contiennent en général très peu de microbes.

Les lésions histologiques que nous avons observées dans les deux espèces de néphrites n'étaient pas identiques. Dans les deux cas, il est vrai, ce qui dominait, c'était une prolifération abondante des noyaux du tissu conjonctif et une agglomération de cellules rondes dans l’intérieur du glomérule, en même temps que la tuméfaction et parfois aussi la desquamation des cellules endothéliales de la capsule. Dans les deux cas aussi les cellules épithéliales des tubes contournés, tuméfiées, granuleuses, étaient fusionnées entre elles et réagissaient d’une façon très variable suivant les endroits aux réactifs colorants, le noyau se colorant en général très faiblement. Mais ce qui existait en plus dans les deux cas de néphrite à staphylocoques et qui manquait totament dans la néphrite à streptocoques, c'était un état vacuolaire, limité à certains endroits dans l’observation 31, plus accentué et presque généralisé dans l’observation 32. Cet état vacuolaire de la néphrite à staphylocoques rappelle exactement les lésions qui se sont

produites sur le chat un, au bout de quarantes minutes, à la suite de l’injection intra-veineuse de 2* de culture de staphylocoque doré après section de la moelle. Il nous a semblé aussi que dans le cas de néphrite à staphylocoque, les cellules rondes avaient une tendance à se grouper volontiers soit au niveau du pédicule du glomérule, soit autour de la capsule de Bowmann, disposition que nous n’avons pas rencontrée dans les - coupes de la néphrite à streptocoques.

Ces différences dans les lésions peuvent être rapportées selon toute vraisemblance à la différence des germes qui les ont provoquées. Et, s’il est vrai que la néphrite de la scarlatine est en général sous la dépendance d’une infection secondaire à streptocoques, il est manifestement des cas où elle est causée uniquement par les staphylocoques, plus souvent peut-être par l’aureus que par l’albus.

Néphrites infectieuses à la fois primitives et secondaires

Entre les néphrites infectieuses primitives causées par la généralisation des microbes pathogènes nettement spécifiques comme le pneumocoque et le bacille typhique, et les néphrites infectieuses secondaires déterminées par des infections surajoutées, il existe un groupe qu'on peut rattacher à la fois aux unes et aux autres. Il s’agit des néphrites qui surviennent dans le cours de divers rhumatismes infectieux, de l’ostéomyélite, de Pendocardite ulcéreuse etc., tous états infectieux causés dans la majorité des cas par des germes non spécifiques comme l’aureus, l’albus, plus rarement le streptocoque; mais où cependant on n’a pas affaire, à proprement parler, à une infection secondaire, si on réserve cette dénomination à une infection nouvelle, différente, surajoutée à la première, et non à la simple généralisation d’une même espèce microbienne. La néphrite dans ce cas est bien due au seul microbe qui a infecté l’organisme, et de ce fait elle est primitive; mais elle reste secondaire en ce sens qu'en général le microbe n’est nullement spécifique de l’état infectieux, mais rentre le plus souvent dans le groupe des germes vulgaires qui produisent les infections secondaires. Telles sont nos deux observations 4 et 5, l’une se rapportant à une endocardite infectieuse, et l’autre à un pemphigus infectieux. Dans

le premier cas terminé par la mort, l’autopsie n’a pu être faite, le second a guéri. — Dans les deux cas, l’albuminurie étaiten petite quantité; l'urine puisée aseptiquement a fourni dans les cultures les staphylocoques pyogènes, associés au streptocoque pendant une certaine période dans l'observation du pemphigus. Or, l'examen bactériologique du sang, pratiqué à différentes reprises, a permis de retrouver les mêmes germes que nous avons isolés de l’urine, aureus et albus pour l’endocardite, aureus et streptocoque dans l'observation de pemphigus. De plus, dans cette observation terminée par la guérison, la disparition de l’albuminurie dans lurine a coïncidé exactement avec la disparition des microbes à la fois dans le sang et dans l’urine. On est en droit d’en conclure avec le Professeur Bouchard que dans ces conditions la néphrite est bien sous la dépendance de la généralisation des germes infectieux dans les reins et de leur élimination par l’urine.