HISTORIQUE

Bon et (1), le premier, établit cliniquement que l'inflammation des voies urinaires inférieures pouvait suivre une marche ascendante et arrive ainsi jusqu'au bassinet et au rein. Après lui, Rayer (2j créa la pyélonéphrite consécutive aux maladies de la vessie, de la prostate et de Furèthre. En 1869 Klebs (3) prouva l'origine microbienne de ces pyélo-néphrites en y tlécouvrant des bactéries allongées. Depuis lors, de nombr eux expérimentateurs ont surtout cherché à dissocier dans les inflammations rénales consécutives aux maladies d'excrétion de l'urine, la part qui revient aux conditions mécaniques et à l'infection. Nous citerons plus paiticu-

(1) Bo.NET. S''piilchrelum, t. II.

(2) Rayer. Maladies des reins.

[?>) Klebs. Iland/mch der path. Analnmie. t. II, p. 6Go.

lièi'cmeiit los oxpérionc(?s de Cliarcot ctGoinbault (i), Aufrecht (2), Bos (3) et surtout celles de Straus et G er mont (4) sur la ligature de l'uretère. Ces derniers auteurs ont démontré que la ligature aseptique de l'uretère ne déterminait pas d'inflammation rénale : les cellules épithéliales sont aplaties et plus tard atropliiées ; le tissu conjonctif subit une altération mécanique sans trace d'inflammation interstitielle. Maistel n'estpas le cas dans ce qu'on observe le plus souvent en clinique : l'obstacle au cours de l'urine ne siège pas sur l'uretère, mais dans la vessie : la stagnation de l'urine ne tarde pas à s'accompagner du développement de certaines espèces microbiennes, qui s'y introduisent soit à la faveur d'un cathétérisme aseptique, soit par continuité pour ainsi dire comme l'admet M. Duel aux, les germes contenus dans Furètbre pouvant, dans ces conditions anormales, cultiver sur toute la surface de la muqueuse uréthrale et arriver ainsi jusqu'à la vessie. « S'il y a des (( lésions des voies urinaires, si l'urine s'écoule d'une (( façon lente et continue, quoi de plus simple que « d'admettre que la fermentation se transmet de pro- (( che en proche jusqu'à la vessie : ce ne sont pas les kc chapelets de la torulacée qui individuellement parce courent le canal, mais c'est la prolifération des « cellules du ferment qui l'envahit peu à peu». (Duclaux. )

Ces germes venus de l'extérieur sont quelquefois les microbes ferments de l'urée, dont Tétude a été complé-

(1) Cii.uîCOT (i (i(iMii\ri/r. Cii'iiiosos rpitluMialos en général. Pror/. mrdicnl, 1878, p. 81 .

(2) Al-FiiKC.llT. Dir diffusn NcphrilU. Wovïm 187!).

(.^)Bos. Ucber diffuso Nepiirilis. Derl. Kli». Woch. 1880, p. i^O. )4) Straus et Germont. Archives de Physiologie, 82.

tce récemment par Miquel. Dans d'antres circonstances les néphrites ascendantes sont dues au gonocoque de Neisser (Murcliison, Fingei' et Leprévost), ou au bacille de Kocb : mais hien plus souvent, on peut dire presque toujours, c'est un micro-organisme spécial, en forme de bâtonnet qui en est cause. Isolé ou associé à d'autres germes pathogènes, il a été retrouvé quarantesept fois sur cin(|uante par l'école do Necker. Cette bactérie a été découverte en 188G parClado qui l'a désignée sous le nom de bactérie septique de la vessie. Depuis, son étude a été reprise et complétée dans le service du professeur Guyon par Hallé et Albarran, qui lui ont donné le nom de bacterium pyogenes, bactérie pyogène. Il résulte en eifet de leurs observations et de leurs expériences, que presque toutes les suppurations de l'appareil urinaire sont sous sa dépendance. Cependant d'autres micro-organismes qui s'associent souvent à la bactérie pyogène pour produire des infections combinées (Albarran), peuvent exceptionnellement produire exclusivement par eux-mêmes des infections simples : ce sont les microbes vulgaires de la suppuration, le streptococcus pyogenes de Rosenbach et les différentes espèces de staphylocoques pyogènes, beaucoup plm souvent l'aureus que l'albus et le citreus.

Infections ascendante et descendante

L'infection ascendante déterminée par la bactérie pyogène peut, à un moment donné, se compliquer d'une infection générale : le microbe cause de la pyélonéphrite passe dans la circulation et s'éliminant ensuite à nouveau par les reins, réalise la condition pathogéni-

que d'une néphrite infectieuse médicale telle que l'a établie le professeur Bouchard.

Dans tous les cas, ces infections, simples ou combinées, ascendantes ou descendantes, après une période de congestion plus ou moins longue produisent ou la sclérose ou la suppuration du rein.

Quelques-unes des observations d'Albarran tendent à prouver en effet, que les microl)es dont la fonction pyogène est la mieux établie, comme la bactérie pyogène, ne provoquent pas toujours la suppuration dans leurs déterminations rénales : l'inllammation causée par ce micro-organisme, au lieu d'évoluer vers la formation d'abcès, peut se terminer par la sclérose des régions atteintes. L'existence d'une sclérose rénale d'origine microbienne, infectieuse, a d'ailleurs été réalisée expérimentalement par MM. Bouchard et Charrin dans leurs recherches sur la maladie pyocyanique.

La suppuration, tant que l'infection générale de l'organisme ne se produit pas, reste localisée à la substance pyramidale : les bactéries pénètrent par les tubes collecteurs, montent en rayonnant suivant la direction même de la pyramide: un petit nombre seulement arrivent jusque dans la substance corticale; rarement on en trouve dans l'intérieur du glomérule ou dans l'espace qui sépare le bouquet vasculaire de la capsule. Pour Alb a rran, les bactéries, dans ces néphrites ascendantes, ne se propagent pas exclusivement par les voies des canaux urinaires : un certain nombre, sorties des canaux médullaires ou corticaux, envahissent le tissu conjonctif interstitiel et peuvent ensuite se répandre dans toute l'étendue du parenchyme rénal par la voie

lymphatique. Aussi dans ces conditions, la suppuration est diffuse, très étendue, sans foyer déterminé. Quelquefois même cett(! suppuration rénale pourra se compliquer de suppuration périrénale, par la propagation des microbes, par la voie lymphatique, des parois du bassinet à la capsule et au tissu cellulaire qui l'entoure;

Cette infection d'origine canaliculaire et lymphatique peut se compliquer en plus d'infection par voie sanguine; la suppuration qui suit cette infection ne présente ni la même distribution, ni la môme forme. Les vaisseaux sanguins étant beaucoup plus nombreux dans la substance corticale, c'est dans cette région que siégeront de préférence les nouveaux abcès. Ceux-ci sont presque toujours consécutifs à des embolies microbiennes; aussi leur grandeur et leur forme seront-elles commandées par le volume et la distribution du vaisseau oblitéré. . —

Les caractères anatomiques des abcès permettent donc, dans une certaine mesure, de faire la part de l'infection ascendante et de Tinfection descendante. Dans l'infection ascendante, la suppuration, primitivement localisée à la région de la papille, se propage de proche en proche par les canaux ou la gangue conjonctive; elle est diffuse, rayonnante, mais cependant, reste souvent limitée à la substance pyramidale et n'arrive qu'accessoirement jusqu'à la substance coi'ticale, tandis qu'elle se propage volontiers à la capsule de Haller. Dans l'infection descendante, les abcès siègent surtout dans la substance corticale : nombreux, de petit volume, ils sont quelquefois agglomérés sous la forme d'un cône dont la base regarde la périphérie du rein.

Symptômes. — Dans l'évolution clinique des néphrites ascen<lantes, nous rappellerons seulement que la

fièvre serait due, cPaprès le Professeur Guyon et Albarran, à la pénétration dans le sang des germes contenus dans l'urine. Pour Albarran, elle serait même complètement indépendante de la suppuration : la fièvre et la suppuration seraient deux manifestations différentes de la réaction de l'organisme, la fièvre étant la réaction générale, la suppuration la réaction locale, sans que les deux phénomènes présentent la moindre relation de cause à effet.

L'élimination par les reins de ces microbes absorbés dans les voies urinaires peut donner lieu à différentes formes de néphrites. Albarran classe ces néphrites descendantes sous trois chefs

/. Forme foudroyante. La mort arrive en quelques heures : le rein ne présente à l'autopsie que les lésions de la congestion simple ou hémorrhagique. Cette forme peut survenir chez les urinaires à la suite des interventions chirurgicales les plus insignifiantes parce que : (( le traumatisme, dit Albarran, facilite i'introduction (( des micro-organismes, et très probal)lement favorise « l'absorption des poisons déjà produits par eux et qui (( se trouvent dans l'urine. »

II. Forme aiguë, qui dure de 2 à 7 jours et qui détermine des lésions rénales diffuses, suivant le cas hémorrJiaglques, épithélioles,ou. à prédominance de phénomènes de diapédèse.

IIL Forme prolongée, dans laquelle la diapédèse se termine par la formation d'abcès.

CjblAPiTRE 111

Néphrites infectieuses descendantes

Bien avant la démonstration de rorigiiio parasitaire de la plupart des maladies générales, leurs déterminations rénales ont appelé l'attention d'un grand nombre d'observateurs. Dans quelques cas, les complications rénales ont été assez intenses pour qu'on fiit en droit d'établir dans le cadre nosologique, des formes spéciales de ces maladies, pouvant se terminer par des symptômes urémiques. Leur existence est même assez fréquente pour que M. Landouzyait pu écrire « qu'elles sont aux maladies infectieuses ce que l'endocardite est au rhumatisme ». L'albuminurie accompagnée souvent d'hématurie, les cylindres plus ou moins abondants dans l'urine, des cellules épitliéliales provenant soit des tubes contournés, soit des canaux excréteurs : tels étaient les signes qui décelaient l'altération rénale et qui, dans une certaine mesure, pouvaient en fixer l'étendue. Mais depuis que la cause prochaine de l'infection a pu être déterminée avec certitude, au moins pour certaines maladies, on a pu constater parfois, qu'un nouvel élément venait s'ajouter à ceux que fournissait déjà l'examen de l'urine : ce nouvel élément était le microbe cause de la maladie, le microbe pathogène lui-même. Bien plus des observations très précises ont prouvé que

l'existence des microbes pathogènes dans l'urine 'n'exigeait pas fatalement une infection préalable de l'organisme tout entier : une infection locale, un simple furoncle, une suppuration toute limitée, pouvaient, à un moment donné, s'accompagner de l'élimination par l'urine des micro-organismes qui les avait provoqués. Cette élimination rénale des microbes par l'urine s'accompagnant presque toujours d'albuminurie et de cylindres, quelques auteurs ont admis entre les deux termes une relation étroite de cause à elîet : la lésion rénale était sous la dépendance de la pi'ésence des bactéries dans les reins, et rentrait dans le 'cadre nouveau des néphrites infectieuses.

lilSTORlOUE

L'historique des néphrites infectieuses, quoique ne remontant qu'à une date peu éloignée, nécessite cependant certaines divisions.

Nous diviserons cet historique en quatre périodes : La première s'étend jusqu'en 1880, époque à laquelle la notion des néphrites infectieuses est définitivement acceptée ; nous rappellerons brièvement les noms des premiers auteurs qui, imbus des nouvelles théories de l'infection, se sont attachés à constater, avec plus ou moins de succès, les agents parasitaires dans les coupes du rein.

La deuxième se rapporte aux recherches qui ont permisen 1880à Kannenberget auProfesseurBouchard d'établir l'existence des néphrites infectieuses.

La troisième est consacrée à de nombreux travaux d'expérimentation.

Dans la (jualiiiMiie, postri icure à 1880, surgissent de dilîérents côtés des reclierclies liactériologiques très importantes, concernant chaque néphrite infectieuse en particidier.

I. Iliï^toriciiiio J 11*1111 Vu I W«4>. — En 18G8 Fischer de Breslau fut le premier qui détermina expérimentalement une néphrite septiquo par l'injection intra-veineuse d'hémite de soude. Il rapprocha celte lésion de celle qui survient chez l'homme à la suite des anthrax et des phlegmons diffus. Dans les deux cas, on a affaire à une néphrite parenchyraateuse diffuse : les microhes remplissent les vaisseaux, et déterminent par places, des embolies microbiennes qui se terminent par des liémorrhagies ou des abcès.

H u e t e r et T o m m a s i (1 ) en 18G8 trouvaient dans les urines de malades ayant succombé à la diphtérie, le micrococcus qu'ils croyaient spécifique de cette maladie.

Reckl inghausen (^), le premier, arriva à reconnaître les microbes dans les tissus, grûce à leur grande résistance aux acides et aux alcalis.

Eu 4870 Waldeyer et Klebs (3) trouvent le microsporon septicum dans les abcès des reins consécutifs à la pyohémie.

D'un autre côté Klebs (4) trouva également des microbes allongés dans les reins de malades atteints de lésions des voies urinaires : il décrivit sa pyélonéphrite mycosique.

(1) HuETER Cl ToMMASi. Cenli'alblcdt 1808 Lehrbuch der pulh. Anal. T. l p. 387,

(-2) RECKr.i.xr.uALsiiN. Microcorccn colonicii in niolasl Hcrdcn phys. med. ijps. T. II, Wiir/.buri^.

(3) AVALDEvr,!! o! i:i,i:i\>. Piii;i. Aii;il. ilcr W.imliii.Vclionkrankoilcn. Virch')ws'arch. \\).

(4) Kleiis. Handhucli d':r j/al'i. Anaii»i.\). ioy.

Plus tard Oertel (1), Letzerich (2), chacun de leur côté, appellent l'attention sur des organismes en forme de microcoques ou de bâtonnets qu'ils signalent dans des coupes de reins. Eberth (3) les retrouve dans les infarctus rénaux d'une endocardite ulcéreuse. En 1875 une nouvelle méthode de coloration permit à Weigert de constater l'existence d'amas de bactéries rondos dans les vaisseaux dos reins, dans quelques cas de variole. En 1878, Markwald (4) a fait dans le service de Leyden une série d'expériences sur le lapin, ayant pour but de provoquer des néphrites sepliques par l'injection intra-veineuse de liquides putrides renfermant des bactéries. L'urine devenait fortement albumineuse, et renfermait des cylindres contenant des bactéries. Pour ces expérimentateurs, la lésion rénale était due uniquement au passage des micro-organismes à travers le rein.

Litten (5), dans un mémoire sur les maladies septiques, rappelle que, dans ces maladies, les microcoques se dispersent dans le rein sous forme de traînées jaunâtres, qui siègent surtout dans la substance médullaire, et correspondent soit aux vaisseaux droits, soit à des faisceaux de tubes de pyramide. Dans une observation de Litten, l'agglomération des bacilles dans les tubes urinifères a été assez considérable pour amener un arrêt complet de la sécrétion urinaire.

(1) Okrtel. Ziemmsen's llandàuch.T. 11; Arch. /'ur. c.ipcrinwiil. l'alh. T. II.

(2) Letzerich. Ueber cliphteritis. Berlin. Hirlisswald. 7:2.

(3) Eberth. Virchow's ArcJi. 1873 T. LVII.

(■4) MARK.WALD. Analom. Btrilrage fur Lelire von den Pochen. Breslau 1875. (5) Litten. Mycolisclio Nicrencrkrankung. Xeilschr. fur klin Med. T. Il,

Dans la suite un certain nombre d'observateurs, poursuivant les mêmes recherches ne sont pas toujours arrivés aux mêmes conclusions que Letzerich,Oertel, Litten, etc.

En 1880, Brault(l) après plusieurs examens de néphrite diphtéritique, trouve que la seule altération constante est l'infiltration protéïque.

Quelque temps après, Furbringer (2) et Friedlander (3), mettant en œuvre la technique de Weigert, n'ont pu arriver à colorer le moindre microbe dans les i-eins de dix enfants morts de diphtérie infectieuse, pas plus dans les vaisseaux que dans l'intérieur des canaux excréteurs de l'urine.

Par contre, Gaucher (4) a rencontré, dans les cellules épithéliales des tubuli des sujets morts de la même maladie, des granulations brillantes qui présentaient les caractères des sclivzomicètes.

Mais ni les expériences de Fischer, Klebs, Markwald et Litten, ni les quelques constatations de microbes dans les coupes de reins, ne suffisaient pour attester la nature infectieuse de certaines néphrites. Les injections de liquides putrides déterminent bien des lésions rénales, caractérisées par de l'albuminurie avec présence dans l'urine de cylindres farcis de bactéries; mais, comme le rappellent avec raison MM. Lecorché et Talamon (5), il est difficile de faire la part de la lésion provoquée par le microbe lui-même, et de celle qui est

(l) Hrmjlj. Joia-nal de l'analomie. 1880, p. 078. (-2) Furbringer. Virchou-'s Archiv. 0. L. XXXXI. 1883. (3) Friedlander. Fortschrilte der Medicin. 1883, n" 3. ( i) Gaucher. Gazelle médiccde de Paris. 1881, p. 94.

(5) Lecorché el Talamon. Traité de VaWuminurie cl du mal de Brif/hl. Paiis, 1888, p. 1^3.

sous la dépendance des substances irritantes diverses qui lui servent de véhicule. Les seules expériences qui peuvent avoir une valeur réelle consistent, en effet, à injecter des liquides de constitution chimique bien définie, contenant telle ou telle espèce microbienne bien déterminée et en culture absolument pure.

D'autre part, la constatation de micro-organismes dans les reins ne peut également éclairer la pathogénie des néphrites infectieuses, que si elle est faite immédiatement après la mort; car, étant donné la rapidité avec laquelle se développent les germes de la putréfaction, il est souvent difficile, même si Texamen est fait quelques heures après la mort, de les distinguer de ceux qui ont déterminé l'infection première.