INTRODUCTION

Les luxations du coude chez l'enfant se présentent rarement à l’état isolé. C’est là un fait classique et que Mouchet a réaffirmé dans son article sur les luxations du coude du traité de chirurgie orthopédique de 1937.

Il nous à paru néanmoins intéressant de préciser quelles sont les lésions osseuses associées à ces luxations. Nous envisagerons successivement les fractures de l’épitrochlée, condyle externe, condyle interne, tête et col du radius, apophyse coronoïde, olécrane, qui accompagnent. Nous n’aurons en vue principalement que les luxations du coude soit en arrière, soit en dehors, soit en arrière et en dehors, laissant de côté les luxations antérieures vraiment par trop exceptionnelles.

Nous nous sommes basés, pour la rédaction de ce travail, sur les observations recueillies dans le service de clinique chirurgicale infantile et orthopédie de M. le Professeur H.L. Rocher, ainsi que dans le service de M. le Professeur agrégé Loubat.

Nous faisons état d'observations antérieures à 1934, quoiqu’elles n’entrent pas dans les statistiques que nous établissons, étant donné qu'avant cette date les cas reconnus peu intéressants n'étaient pas systématiquement classés, si bien qu'il était impossible d'établir une proportion quelconque entre les différentes lésions,

Nous ferons aussi remarquer que nombre de luxations du coude isolées ne viennent pas à l'hôpital, étant réduites par le médecin ou la famille, ou bien que leur séjour trop bref à lhôpital ne permet pas la rédaction d’une observation.

EPITROCHLEE

Les fractures de l’épitrochlée sont fréquentes chez l'enfant. Elles viennent au troisième rang comme fréquence, après Îles fractures supracondyliennes et celles du condyle externe.

C’est là un fait classique et que la statistique de la clinique de chirurgie infantile confirme. Pour 63 fractures supracondyliennes, nous relevons 30 fractures du condyle externe et 24 de l’épitrochlée, dont 13 se sont accompagnées de luxation du coude. Trèves a rencontré cette association de la luxation, complète ou incomplète, du coude en arrière avec la fracture de l'épitrochlée 13 fois sur 34 fractures. Mouchet dit avoir observé souvent cette complication de la luxation. Wendt et Matti affirment que c’est presque la règle. C’est aussi notre avis : en face de ces 13 luxations avec fracture de l’épitrochlée, nous ne réunissons que 5 luxations pures.

Le mécanisme de la lésion fait d’ailleurs facilement comprendre la chose

Exceptionnelle même chez l'adulte par choc direct, c’est presque toujours indirectement que se produit la fracture.

L'enfant tombe sur la paume de la main, son avant-bras étant en extension et supination. Il se produit alors un mouvement d’abduction forcée et le ligament latéral interne — surtout par son faisceau huméro-coronoïdien — résistant généralement, c'est l’épitrochlée qui se fracture :

— soit décollement épiphysaire pur au niveau du cartilage

de conjugaison apophysodiaphysaire,

-— soit décollement avec un petit éclat disphysaire, ce sont

les cas habituels chez l'enfant,

— soit, plus rarement enfin, fracture partielle de l’épitrochlée plus fréquemment observée chez l'adulte (l’apophyse s'étant soudée au reste de los).

Mais si ce mouvement d’abduction forcée se continue, la luxation se produit. Berthomier, Kocher, Broca et Mouchet ont ainsi pu reproduire expérimentalement ces lésions chez des sujets de huit à treize ans par le mécanisme indiqué.

Cet arrachement n’est donc que le premier temps d’une luxation postéro-externe du coude ou, comme dit Destot, une luxation complète ou avortée. Tantôt cette luxation n'est qu'amorcée et ne se produit pas, tantôt elle se produit, mais se réduit aussitôt d’elle-même, tantôt elle persiste.

La fracture est d’ailleurs souvent méconnue, la luxation retenant seule l'attention, quoique toute luxation postéro-externe du coude chez un enfant doive, à priori, faire penser à une fracture de l’épitrochlèe. Quoiqu'il en soit, si le coude est gros, empêchant de localiser une vive douleur à la partie interne de Particulation, à plus forte raison de sentir la mobilité anormale du fragment avec la crépitation osseuse caractéristique, et si l’ecchymose révélatrice n’est pas encore apparue, ce n’est que la radiographie qui montrera après réduction — car on néglige généralement d'en faire pratiquer une auparavant — une épitrochlée arrachée et revenue à peu près en place.

Si le fragment fracturé n’est pas trop gros et que la réduction soit à peu près correcte, les suites sont presque toujours excellentes, Plâtre ou pansement ouaté pendant une dizaine de jours, puis mobilisation active et air chaud, suffisent pour obtenir un résultat fonctionnel parfait. Tout au plus persiste-t-il parfois une limitation légère de lextension.

TR

La

Observation n° 1. — Luxation du coude en arrière avec fracture et inclusion de l’épitrochlée et légère paralysie cubitale. (Bordeaux chir., juin 1935. MM. Rocher et Pouyanne.)

M. Dens, 15 añs. = "Le 2"mars 1935, fait une chuteesur le coude droit.

Une tuméfaction volumineuse, une ecchymose postérieure, une gêne fonctionnelle absolue et une douleur très vive aux moindres tentatives d'examen, font porter par le médecin consulté une heure plus tard, le diagnostic de luxation du coude. Celle-ci est aussitôt et facilement réduite sans anesthésie.

Mais deux jours plus tard, l’impotence fonctionnelle demeurant marquée, ainsi que la douleur et la tuméfaction, on pratique une radiographie : la luxation est bien réduite, mais on découvre une fracture de l’épitrochlée avec inclusion de ce fragment à la partie interne de l’interligne articulaire.

Le 5, l’enfant est conduit à l’hôpital. On essaie la réduction par manœuvres externes, et on a l’impression qu’une certaine énucléation du fragment épitrochléen s’est produite, mais un incident matériel rendant impossible le contrôle radioscopique, on aborde le coude par voie interne, rétro-épitrochléenne. Evacuation de l’hématome. Le fragment fracturé, qui était encore coincé dans l’interligne huméro-cubital, est réuni au poinçon. Suture et drain.

Le contrôle radiographique montre que la réduction est satisfaisante. Le poinçon est laissé en place 9 jours.

L'enfant sort de l'hôpital le 16 mars et suit le traitement physiothérapique actif à dater de ce jour, avec quelques séances de radiothérapie pour prévenir la formation d’ostéomes juxta-articulaires.

Le 23 avril, excellents résultats anatomiques et fonctionnels, sauf une limitation de la flexion et de l’extension de 10° de part et d'autre.

Cependant, depuis l’accident, l'enfant présentait l’anesthésie de son auriculaire droit. L’examen électrique montre une légère dimi-

nution de lexcitabilité du cubital, sans réaction de dégénérescence,

en (—

Observation n°2. -- Luxation du coude en arrière et en dehors avec fracture et inclusion de l'épitrochlée.

L... Madeleine, 11 ans. — Fait une chute dans l’après-midi du 13 septembre 1937 et est immédiatement envoyée à l'hôpital par son médecin pour luxation du coude droit.

Examen à l'entrée : le bras atteint repose dans une gouttière, le coude est globuleux, élargi, en abduction.

La palpation très douleureuse permet néanmoins, vu le déplacement des repères osseux, de conclure à une luxation en arrière et en dehors.

La radiographie confirme le diagnostic, mais montre de plus de face (fig. 1) un arrachement de l’épitrochlée avec, de profil, (fig. 2) l'inclusion de ce fragment dans l'articulation.

Le Docteur Pouvanne procède le 15 septembre à la réduction de la luxation sous anesthésie générale, par manœuvres externes. Un cliché de contrôle (fig. 3) montre l’épitrochlée remontée, à petnpres en place:

Le lendemain, mise en place d’un appareil plâtré pour dix jours. Exeat alors.

L'enfant revient le 10 octobre. L’épitrochlée, cliniquement et radiologiquement, est en place.

Le 5 avril 1938, il ne nous a pas été possible de joindre l’enfant, absente, mais sa maman nous a assuré que le coude ne présentait aucune sorte de déformation et que la fillette se servait de son bras sans gêne, douleur ni limitation des mouvements.

Observation n° 3. — Luxation postéroexterne du coude avec arrachement osseux épitrochléen et épicondylien.