L. Raymond, 14 ans. — Serait tombé sur le coude le
27 octobre 1938.
Le lendemain, à l'hôpital, on constate un coude déformé, très
Fe.5 Os. IV. PRÉ RS
joue
volumineux avec repères osseux impossibles à percevoir. Impotence absolue.
En somme, le diagnostic est luxation que confirme la radiographie, mais qui montre de plus petits arrachements osseux de l’épitrochlée et de l'épicondyle.
Sous anesthésie générale, réduction faite par le Docteur Ch. Rocher. Pansement à lantiphlogistine.
Radiographie de contrôle : réduction parfaite.
Exeat le 31 octobre 1938.
Observation n° 4. -- Luxation du coude en arrière et en dehors avec arrachement de l’épitrochlée et fracture du col du radius.
B... Lucienne, 12 ans. — Fait le 30 octobre 1938 une chute sur la face postérieure du coude (?).
On porte le diagnostic de luxation en arrière et en dehors.
À l'hôpital, la radio confirme mais montre de plus un arrachement de l’épitrochlée légèrement déplacée en bas et en dehors (fig. 5).
Réduction sans anesthésie par le Docteur Ch. Rocher.
La radio de contrôle (fig. 6) démontre que l’article est bien cn place mais révèle une fracture du col du radius avec bascule du fragment supérieur qui regarde en arrière par sa cupule, et dont la face cruentée semble en contact avec l'extrémité inférieure de l’humérus.
Cette lésion s’est produite lors des manœuvres de réduction, mais un examen très attentif de la première radio permet de soupçonner une fracture engrenée du col du radius qui était passée complètement inaperçue.
L'enfant, repartie chez elle avant l’examen de la radio de contrôle, ne s’est pas rendue à la convocation urgente que nous lui avons adressée.
Fr
Observation n° 5. — Luxation du coude droit en arrière et en dehors avec fractures parcellaires de l'extrémité inférieure de l’'humérus et arrachement de l’épitrochlée.
C... Edmond, 12 ans. —— A, pour se protéger lors d’une chute le 3 août 1937, porté en avant son coude droit fléchi qui a alors supporté le choc.
En même temps qu'une forte douleur, l'enfant a éprouvé une sensation de claquement et de fourmillement au niveau de son coude qu’il a constaté déformé. Le soir même, le blessé est appareillé dans une gouttière en carton et le lendemain, il entre à l'hôpital.
L'examen montre une luxation du coude droit en arrière et en dehors, déformation confirmée par la radiographie qui, de plus, fait voir quelques petites fractures parcellaires sans déplacement notable, intéressant l'extrémité inférieure de l’humérus avec un arrachement de l’épitrochlée déplacée en bas et en dehors.
Le Professeur Rocher réduit la luxation sous anesthésie générale.
Une radiographie pratiquée le 5 août témoigne de la parfaite réduction; l’épitrochlée est en place.
Le 11 août, des bains chauds sont prescrits.
Le 18, on commence la mobilisation et l’enfant sort de l’hôpital.
Le 26 mars 1938, tous les mouvements sont normaux, saui peut-être une limitation de l’extension de quelques degrés.
L'enfant fait de la gymnastique, du sport, se sert normalement de son bras et n’accuse aucun trouble sensitif.
Observation n° 6. — Luxation du coude avec fracture de l’épi-
trochlée.
B... Abel, 10 ans. — Tombe le 2 avril 1936 sur le coude gauche.
Luxation réduite par le père.
Le lendemain, on amène l'enfant à l'hôpital.
2 |S sus
Radio — Fracture de l’épitrochlée.
Immobilisation dix jours dans une attelle de carton. Le 29 avril 1936 : les mouvements sont limités à extension 130° flexion 80°
Observation n° 7. —— Luxation du coude en dehors et en arrière avec arrachement de l’épitrochlée. Service de Monsieur le Professeur agrégé Loubat.
P.. Monique, 9 ans. —— Tombe le 5 mai 1938 sur son bras gauche replié et est envoyée le lendemain matin à l'hôpital.
A l'entrée, coude très œdématié avec hématome à sa partie interne et douleur à la palpation plus marquée à ce niveau.
L'enfant se plaint aussi de son épaule. Aucun trouble vasculaire ou nerveux de l’avant-bras et des doigts.
Radio : de face, ascension et déplacement en dehors du squelette antibrachial avec arrachement de l’épitrochlée que l’on aperçoit derrière le condyle interne ;
De profil, montre la luxation manifeste de l’épitrochlée derrière la partie inférieure de l’humérus.
Le 6 mai à 17 heures, réduction sous anesthésie générale par le Professeur Loubat.
Une radio de contrôle témoigne de la parfaite réduction. L’épitrochlée est revenue en place. Immobilisation.
Exéat le 13 mai. On commence la mobilisation.
Le 6 novembre 1938, l’enfant que nous n'avons pu joindre, accusait, aux dires de sa grand’mèêre, la même force musculaire et la même amplitude de mouvements dans son bras droit que dans son bras gauche, qui n’était le siège d'aucune déformation.
Observation n° 8. — Luxation du coude avec fracture de l’épitrochlée.
C... Jean, 14 ans 1/2, fait, le 24 mars 1936, une chute sur le coude droit. Il raconte que les mouvements étaient alors impossi-
bles et qu’en essayant de manipuler son avant-bras, il eut l’impression d’un brusque ressaut.
Il entre néanmoins à l'hôpital le 25 mars 1936, où l’on constate son coude gonflé, avec ecchymoses à sa partie interne.
La palpation, particulièrement douloureuse à ce niveau, ne montre pas de déplacement des repères osseux. Pronation et supination possibles. Extension de l’avant-bras limitée à 90°.
Radiographie : de face, épitrochlée nettement déjetée en dedans; de profil, n'apparaît pas.
Nous avons revu ce jeune homme le 6 novembre 1938. Résultat fonctionnel et anatomique parfait. Tout au plus l’épitrochlée droite semble-t-elle légèrement antéposée.
Observation n° 9. - Zuxation du coude en arrière et en dehors avec fracture de l’épitrochlée.
M... Jean, 13 ans 1/2. Est tombé de 1 mètre de haut le 29 décembre 1937 sur la paume de la main droite, l’avant-bras étant en extension.
Examen une demi-heure après l'accident : luxation du coude en arrière avec déplacement latéral. Réduction immédiate.
Le lendemain 30, il persiste un gonflement du coude en dedans avec douleur exquise au niveau de l’épitrochlée.
La radiographie montre alors une fracture de l’épitrochlée, légèrement déplacée latéralement et en avant, mais non interposée.
On met alors le bras en écharpe avec pansement compressif pendant huit jours.
ÉxÉAL.
L'enfant est revu le 26 mars 1938, la pronation et la supination sont normales, la flexion complète mais l'extension est limitée HO
Il persiste un état de raideur de l'articulation. L’épitrochlée est antéposée, mais bien fixée.
Radiographie : montre l’épitrochlée en place, sans qu’il y ait soudure osseuse.
Observation n° 10. — Luxation du coude en arrière avec fracturè
de l’épitrochlée.
L... Jean, 14 ans. Fait le 9 décembre 1936 une chute sur le bras droit, celui-ci en extension.
Immédiatement, douleur très vive et impotence absolue. À lPexamen le lendemain, luxation du coude en arrière, la radiographie montre de plus une fracture de l’épitrochlée.
Réduction sans anesthésie, mais sous contrôle radioscopique par le Docteur Ch. Rocher, avec mise en place d’une gouttière cartonnée-plâtrée.
Le 16 décembre, ablation de la gouttière. On note alors
Extension Speo eAlIUUE
Prosupination parfaite, mais tous ces mouvements sont douloureux. On prescrit alors les bains chauds et la mobilisation progressive.
Le 8 janvier, bon état : extension, 150°; flexion, 40° ; pronation et supination normales.
Le 26 mars 1938, tous les mouvements sont normaux, la force musculaire également. Aucun trouble de la sensibilité.
Pas de déviation du coude, mais à la palpation, on sent à la partie infério-interne la saillie de l’épitrochlée abaissée et antéposée.
Observation n° 11. — Zuxation du coude en arrière avec fracture décollement de l’épitrochlée.
Y... Claude, 11 ans. Est tombé sur le coude alors qu’il jouait avec ses camarades, le 20 juillet 1937, et est envoyé le même jour au Professeur Rocher avec le diagnostic de fracture du coude droit.
À lPexamen, le coude se présente en demi-flexion avec déformation en baïonnette, gros gonflement articulaire et ecchymose à sa partie interne.
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Pas de signes de lésion nerveuse.
On pense à une luxation compliquée de fracture,
Radiographie : Luxation du coude en arrière avec décollement fracture de l’épitrochlée.
Immédiatement, le Docteur Ch. Rocher procède sous anesthésie générale à la réduction de la luxation et à la ponction de l’hémarthrose,
Immobilisation par pansement ouaté.
Le 26 juillet, une radio de face et profil montre un coude d’aspect normal. Ce même jour, on commence la mobilisation.
Le 27 juillet, l'enfant quitte l'hôpital.
L'adresse de l'enfant, qui n’habitait pas la région, n’a pu être retrouvée.
Observation n° 12. — Luxation du coude avec fracture de l'épi-
trochlée.
S... Jean, 12 ans. Le 24 mars 1938, assis par terre et alors qu'il voulait se relever, l’enfant est poussé en arrière par un camarade. Pour se protéger, il étend derrière lui son bras droit, la paume de la main sur le sol, reçoit le choc.
L'enfant ressent alors une vive douleur à la face postérieure du coude, dit-il, et ne peut plus remuer son membre. Conduit aussitôt à l'hôpital des Enfants, il est examiné par le Docteur Ch. Rocher, qui pose le diagnostic de luxation du coude en arrière et en dehors.
Une radiographie faite sur-le-champ confirme ce diagnostic et montre de plus une fracture de l’épitrochlée avec déplacement en dedans et en bas.
La réduction est effectuée par manœuvres externes et l’avantbras immobilisé à angle droit par bandes amidonnées.
Le lendemain 25, une radio de contrôle montre une bonne réduction de la luxation et une remise en place à peu près complète du fragment fracturé.
Le 30, ablation des bandes amidonnées, le coude est empâté et
Choumara. ?
me
chaud, il existe une ecchymose au niveau de l’épitrochlée dont la palpation est douloureuse.
Les mouvements de flexion et d'extension sont limités (90°), ceux de prosupination s’effectuent presque complètement, avec une certaine douleur néanmoins.
L'enfant revient trois fois par semaine à l’orthopédie pour mobilisation de son articulation.
Observation n° 13. — Luxation du coude en dehors avec fracture de l’épitrochlée.
C... Jean, 9 ans. Envoyé le 5 juillet 1938 par le Docteur Darrasse, de La Teste, pour traumatisme du coude droit survenu la veille (chute de bicyclette).
L'examen, confirmé par la radio, montre une luxation du coude en dehors avec fracture de l’épitrochlée.
La réduction, facile, est effectuée sous anesthésie au Kélène par le Docteur Pouyanne. Immobilisation dans une gouttière en carton.
Une radio de contrôle prise le lendemain, montre une bonne réduction de la luxation, le fragment épitrochléen est presque revenu à sa place normale.
Exéat le 8 juillet.
Le 18 novembre, M. le Docteur Darrasse a l’obligeance de nous aviser de l’état actuel de l’enfant.
Extension : à peu près complète.
Flexion : dépasse légèrement l’angle droit.
Supination : normale.
Pronation : très légèrement diminuée. Aucune atrophie muscu-
laire; l’enfant a récupéré une force musculaire normale.
Ce sont là des cas simples le plus souvent, mais il n’en est pas toujours ainsi. Exceptionnellement, on peut trouver associé un arrachement de lépicondyle — cas bénin — (Obs. n° 3) ou,
Ce qui est plus grave, une fracture tout d’abord méconnue du col du radius (Obs. n° 4). Mais la complication la plus fréquente reste l'inclusion du fragment fracturé dans linterligne humérocoronoïdien. Un mémoire de Fèvre et Roudaitis, des publications du Professeur H.L. Rocher en 1931, et un important débat à l'Académie de chirurgie cette année sur une communication de MM. Sorrel, Bret et Debouvry sur le mécanisme et le traitement de cette inclusion, montrent bien tout l'intérêt de cette question qui n'est pas encore résolue. Nous y apporterons notre modeste contribution.
Tout d’abord, comment se produit cette inclusion ?
Rappelons l'expérience de Sprangel. Ce dernier a, d’un coup de ciseau, détaché l’épitrochlée dans sa presque totalité puis, à l’aide d’un mouvement léger de pronation et d’hyperextension, il a produit aisément la luxation.
(Remarquons que les autres auteurs mettaient le bras en supination.)
C’est au moment où le bras est en demi-pronation que les fibres qui tendent la capsule et qui s’insèrent sur lépitrochlée se relâchent; ce relâchement permet à la capsule de s’enfoncer vers l’articulation et, en quelque sorte, de se pincer, en attirant avec elle la portion détachée de l’épitrochlée, laquelle vient se loger en grande partie dans le sillon qui sépare le trochlée de l’olécrane. Si on augmente la pronation, l’enclavement du fragment épitrochléen se prononce et il finit par se loger complètement entre les deux surfaces osseuses.
Si donc l’épitrochlée est arrachée et le cubitus luxé en arrière, on conçoit qu'un mouvement quelconque de pronation, soit spontané, soit provoqué par des tentatives de réduction, puisse inclure l'épitrochlée.
Ce mécanisme qui présuppose une luxation, va tout à fait à l'encontre de l'opinion de Mouchet qui déclare : « En réunissant 22 observations d’interposition de l’épitrochlée, on ne trouve la luxation concomitante que 4 fois Cette statistique a son intérêt parce qu’elle rend invraisemblable Phypothèse d'après laquelle
oi
l’interposition de lPépitrochlée résulterait des manœuvres pratiquées pour réduire la luxation; cette hypothèse n’est d'ailleurs admissible dans aucune des 22 observations précitées. »
Il expose le mécanisme qu’il conçoit : « Cette interposition est facile à expliquer par le mécanisme même qui préside à son arrachement. La sangle fibreuse et musculo-aponévrotique qui s’insère sur cette saillie osseuse, est tendue par le mouvement exagéré d’abduction de l’avant-bras qui est en extension ; elle tire sur l’épitrochlée qui cède et qui vient buter plus bas sur la saillie en marche d’escalier que présente la partie coronoïdienne de lolécrane ; dans la position d’abduction du cubitus, linterligne articulaire du coude bâille en dedans quand l’épitrochlée a été arrachée ; le fragment osseux s'arrête sur le rebord interne de la coronoïde, se renverse en se couchant par sa face fracturée sur la surface cartilagineuse de la cavité sigmoïde du cubitus. Le mouvement d’abduction de lavant-bras cessant, l’épitrochlée reste engagée entre la trochlée et l’olécrane et forme coin, maintenant l’avant-bras en valgus. »
Ce mécanisme entre vraisemblablement en jeu dans les cas d’inclusion sans luxation — qui, d’ailleurs, sortent du cadre de notre travail — et nous semblent infiniment moins nombreux que les autres. (Les cas publiés par M. le Professeur Rocher s’accompagnaient tous de luxation).
Dans les cas où la luxation du coude est absente, il nous semble qu’elle existait mais qu’elle s’est réduite d'elle-même, enclavant l’épitrochlée.
Et d’ailleurs comment expliquer les inclusions lors de tentatives de réduction pratiquées par des auteurs compétents et dignes de foi ?
Sans nier donc le mécanisme invoqué par Mouchet, nous admettrons comme plus fréquente l'hypothèse expérimentalement vérifiée par Sprengel.
Trois faits anatomopathologiques d'intérêt capital ont été bien précisés par Fèvre, se basant sur huit observations :
1° Par rapport au cubitus, la situation de lépitrochlée est tou-
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jours la même; elle est toujours placée en cffet sur le versant interne de la cavité sigmoïcde du cubitus ; elle est de plus toujours retournée sur elle-même, basculée de dedans en dehors de 90°, telle sorte que la face fracturée ou décollée repose sur le cubitus, la pointe regardant en haut vers la trochlée humérale ;
2° L'épitrochlée est toujours rattachée aux ligaments et muscles épitrochléens (c'est sur ce fait essentiel que Fèvre se base pour désenclaver l’épitrochlée par manœuvres externes, par traction sur les muscles qui y sont adhérents) ;
3° L’articulation est toujours largement ouverte en dedans. (On peut donc la faire bâiller sans créer aucun désordre ligamentaire nouveatt.)
Ce coincement de l’épitrochlée dans l’articulation est loin d’être facile à reconnaître.
I existe le plus souvent une grosse tuméfaction du coude, qui gêne la palpation. Celle-ci révèle il est vrai une douleur dans la région de l’épitrochiée, mais à moins de sentir une absence de saillie à ce niveau, ou une surface rugueuse, un pan coupé qui est à la partie de l’humérus d’où l’épitrochlée a été décollée, on ne pourra que soupçonner ce décollement puisque le fragment épitrochléen, coincé dans l’interligne articulaire, est impossible à sentir.
Si la luxation est réduite d’elle-même, la persistance d’un léger valgus, la limitation du mouvement d'extension et de flexion, indiquent qu'il y a quelque chose d’anormal qui se passe dans l’article. Le diagnostic de l’interposition de lépitrochlée ne peut être fait que par la radiographie.
Il faut la faire de face et de profil, et très exactement de profil, dit Mouchet. C’est dans cette dernière position en effet que le fragment fracturé est le plus nettement visible, tandis que de face la superposition des ombres osseuses risque de faire méconnaître même l’arrachement.
Il peut arriver que le nerf cubital soit lésé au cours de cette inclusion. En 1930, Mouchet en avait réuni 4 cas ; d’autres ont été publiés depuis : Hamant et Bodart, Cotton (qui en a réuni
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10 cas), Sorrel, etc. Nous en mentionnons un cas dans l'Observation n° Î.
Il existe tous les degrés, depuis la simple parésie jusqu'à la paralysie complète du nerf cubital. Cette paralysie peut d’ailleurs êtres:
soit primitive, le nerf ayant été entraîné dans l’articulation,
ou lésé lors du traumatisme initial ;
soit secondaire, par englobement d’un cal cicatriciel ;
soit simplement secondairement reconnue.
Il se peut également que l'inclusion du fragment épitrochléen dans d’interligne articulaire rende la luxation irréductible (Buthaud en a observé plusieurs cas dans sa thèse), d’où le précepte formel de toujours penser à une inclusion épitrochléenne devant une luxation irréductible du coude.
Traitement. — Jusqu'à ces dernières années, on était systématiquement interventionniste devant toute inclusion épitrochléenne, L'important mémoire de MM. Fèvre et Roudaïitis, en 1933, à remis cette question à l’étude.
Le 11 mai 1938, M. Fèvre déclare :
« La conduite thérapeutique devant une interposition épitrochléenne reste pour nous une tentative loyale de réduction par manœuvres externes, suivie d'intervention en cas d'échec seulement. La réduction par manœuvres externes s'obtient par des manœuvres de douceur et non pas de force. Ce n’est pas une méthode de brutalité qui peut permettre d’agir sur un fragment ostéo-cartilagineux gros comme un pois, inaccessible directement. Seule une manœuvre indirecte, en souplesse, peut obtenir la réduction.
« Le premier temps consiste :
« D'abord dans un mouvement d’abduction qui assure le bâillement de l'interligne, pour permettre le désenclavement de l’épitrochlée ;
« Puis, dans une traction sur l’épitrochlée, par l’intermédiaire des muscles épitrochléens. On l’obtient en mettant l’avant-bras
poni
en extension, la main en supination, et en exerçant une traction longitudinale suivant l'axe du membre.
« Ce premier temps mobilise l’épitrochlée.
« Le deuxième temps consiste en un réemboîtement articulaire, par un mouvement de flexion de l’avant-bras sur le bras, accompagné d’un mouvement de translation de lavant-bras en dedans.
« Cette méthode de réduction nous a donné 7 fois sur 8 une réduction correcte, vérifiée radiologiquement. »
Dans lobservation n° 1, ie Professeur H.-L. Rocher n’a pas eu l'impression, ainsi que d’autres auteurs dans des cas analogues, qu'il aurait pu désenclaver lépitrochlée par manœuvres externes.
Il n’en reste pas moins que cette très intéressante méthode semble devoir toujours être tentée, sauf dans les cas de lésion du nerf cubital. Là, ainsi qu'après échec de la première méthode, il ne faudra pas hésiter à opérer la réduction sanglante, soit extirpation si le fragment est minime, ou reposition le plus souvent au poinçon.
CONDYLE EXTERNE
La plupart des auteurs modernes admettent que les fractures du condyle externe viennent au second rang comme fréquence parmi les fractures du coude.
C’est également notre avis. Pour 65 supracondyliennes, nous relevons 30 du condyle externe, la plupart sans déplacement, une associée à une fracture de l’olécrane, une autre à celle de lépitrochlée, et deux enfin s’accompagnant de luxation du coude. C’est dire que cette dernière éventualité n’est pas exceptionnelle, d'autant plus que nous avons pu en relever d’autres cas publiés dans la littérature (Mouchet, Trèves, Cotte, Judet, etc.).
MÉCANISME. — La fracture n’est généralement pas de cause directe, quoiqu'il semble que ce fut le cas dans lobservation n° 15. C’est le plus souvent à la suite d’une chute sur la paume de la main, le bras étendu et écarté du corps, en abduction, la main portée en avant, que se produit la fracture du condyle externe. Le choc reçu par la paume de la maïn et, en presque totalité par Péminence thénar, se transmet par le carpe et la tige radiale à l’extrémité inférieure de l’humérus, le poids du corps agit en sens inverse sur la diaphyse ; sous l'influence de la pression, le condyle externe se détache et rend possible la luxation.
Le Professeur H.-L. Rocher et le Docteur Guérin ont observé et traité un garçon de 13 ans qui présentait une luxation ouverte du coude avec fracture du condyle externe, et dont le bras avait été happé par une courroie de transmission.
C'est là un mécanisme complexe et d'exception.
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le trait de fracture est généralement parallèle et susjacent au cartilage épiphysaire (Mouchet). Cormmençant au-dessus de lépicondyle, il se dirige obliquement en bas et en dedans vers la joue externe de la trochlée, fl peut emprunter partielement le trajet du cartilage épiphysaire.
Bien souvent, le diagnostic de fracture associée à la luxation ne sera pas fait. Toutefois, une ecchymose linéaire, une crépitation osseuse avec douleur exquise à la face externe du coude s’associant à des signes évidents de luxation, mettront sur la bonne voie.
Si le coude n’est pas trop gonflé on pourra, surtout sous anesthésie générale, percevoir le fragment fracturé, mobile.
Mais c’est la radiographie qui fournira le diagnostic certain et évitera bien des mécomptes.
Le pronostic est celui des fractures isolées du condyle externe avec déplacement du fragment. Il est peut-être moins bon que celui de la fracture supracondylienne qui, « alarmante dans le présent, devient rassurante dans l’avenir » (Mouchet).
Pseudarthroses, consolidations vicieuses, d’où limitation des mouvements, sont en somme assez fréquentes (observation n° 14) et il ne faut que modérément compter sur ces remaniements osseux qui améliorent si souvent, avec le temps, le pronostic de la fracture supracondylienne.
