I. - Infcrotus à début brusque et angineux

Cette opinion se confirme au point de devenir une certitude lorsqu'on voit la rareté du début angineux de l’infarctus. L’Observation IV est la seule dans laquelle existe ie début revêtant cette forme. On note deux ordres de symptômes: un fléchissement cardiaque avec dyspnée et œdème, et une douleur à la région précordiale. Ces symptômes, apparaissant au même instant, relèvent évidemment de la même cause.

La défaillance du cœur s'explique. Mais quelle est la pathogénie de cette angine ? Ce n’est pas une véritable angine d'effort, elle est représentée simplement par une douleur qui reste localisée. Le spasme coronarien ou l’infarctus, c’est-à-dire la cause mécanique de l’ischémie qui provoque l’angine, est-elle capable, à elle seule, de produire l’élément douleur sans lésion inflammatoire propre du système nerveux cardiaque ? C’est probable, d’après lJ’apparition simultanée de ce collapsus cardiaque et de cette angine. Donc le début brusque et angineux est réel.

Ce début peut-il donner lieu à la forme avec état de mal angineux que décrit M. Lian ? Dans notre observation de ce mode, qui est unique, les accès subintrants n’ont pas apparu, mais la symptomatologie de l’infarctus est tellement variable qu’on peut le croire possible. Dans le cas que cet auteur signale, il mentionne que le malade, âgé, était bien portant jusque-là.

Cela prouverait que l’angine est possible au début — cas de M. Lian — mais prouverait aussi qu’elle n’est pas

fatale — les nôtres, que l’on trouvera rapportés plus

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bas. Ceci étant admis, on voit que le début angineux est réel mais nous répétons qu’il est rare, puisqu’une seule

fois relevé sur le total de nos seize observations.

OBSERVATION IV (M. GALLAVARDIN)

Il y a un mois et demi, brusque accès d’essoufflement avec douleurs précordiales constrictives.

Deux infarctus myocardiques, par oblitération athéromateuse de deux branches de la coronaire antérieure : l’un, ancien. intéressant la pointe du cœur, l’autre, plus récent, situé à la partie supéro-antérieure du ventricule gauche.

Nombreuses autres oblitérations athéromateuses : oblitérations des deux tibiales postérieures avec phénomènes ischémiques intéressant les deux avant-pieds: oblitération incomplète de la cubitale droite, avec main refroidie; oblitération d’une branche de l'artère rénale avec dépression infarctoïide du rein.

Sèv.., àgé de 69 ans, entre à l'hôpital le 22 octobre et meurt le 24, c'est-à-dire deux jours après. On l’examine à la visite et voici textuellement reproduite la note que l'on dicte sur l'observation.

Le symptôme dominant, chez ce malade, consiste dans des troubles cireulatoires qui ne peuvent être attribués qu'à des oblitérations artérielles. Au niveau des deux avant-pieds, il existe des symptômes légers, mais certains, d'oblitération. L'avant-pied droit est ivoirin, avec quelques taches cyanosées à bords nettement circonserits, et plus froid à la main que la région de la cheville. L'avant-pied gauche est également plus frais, mais présente au lieu de taches blanches, de la cyanose accentuée des orteils. Ni d'un côté, ni de l’autre, on ne peut sentir à travers les tissus un peu œdémateux, il est vrai, ni la tibiale postérieure, ni la pédieuse. Les mollets sont un peu turgides, surtout le gauche, avee quelques taches violacées discrètes sur la moitié inférieure de la jambe. Les douleurs sont violentes et e’est le symptôme dominant que le malade accuse depuis une quinzaine de jours. Le début de ces accidents

n'a pas été subit, mais il semble avoir été assez brusque, car le malade a ressenti des äouleurs dans les jambes un jour, en se levant, alors qu’il n'avait rien la veille. Devant ces troubles circulatoires symétriques des extrémités, on élimine une localisation au niveau de l'aorte abdominale, car les troubles sont limités aux extrémités et les deux fémorales battent bien. Il s'agit donc d’oblitérations dans les artères des deux jambes (troncs tibio-péroniers probablement) d'origine artéritique ou embolique. Le fait que le malade a présenté en même temps des phénomènes des deux côtés fait penser plutôt à deux embolies. En faveur de cette interprétation, se trouve encore une autre détermination ischémique à la main droite, qui est un peu plus fraîche que l’autre, avec des battements radiaux nettement plus faibles. La tension systolique humérale ne varie cependant guère d'un côté à l’autre, 125 et 120 mm. Hg.

Au point de vue général, le malade est très affaibli, se plaint surtout de ses jambes, mais ne délire pas. Aux poumons, signes congestifs étendus à la base gauche, sans souffle, avec expectoration fibrineuse.

ll est possible qu'il y à un mois et demi le malade ait eu une scène dyspnéique d'origine cardiaque, Ce qui permettrait encore de voir dans le cœur la source des accidents emboliques. I] raconte qu'étant dans sa cave, occupé à arranger une futaille, il fut pris brusquement d’un grand accès d’essoufflement qui lobligea à interrompre ses occupations et à se coucher. Au moment de cette scène dyspnéique, il prétend qu'il aurait eu la poitrine serrée comme dans un étau, et, depuis ce moment, il a senti souvent comme un cordon au niveau de la partie antérieure de la poitrine. Devant cet ensemble, il y a une interprétation qui devient vraisemblable : infarctus myocardique par oblifération coronarienne, thrombose intra-ventriculaire et embolies phériphériques,.

Autopsie. — Il existe une néphrite chronique avec hypertrophie cardiaque. Les reins pèsent 220 et 180 gr. Surface un peu irrégulière, un peu de réduction générale de la substance corticale, un ou deux petits kystes microscopiques. Le cœur pèse 550 gr. Hypertrophie très nelte du ventricule gauche, avec ventricule droit presque normal. Pas de lésions valvuaires.

Ce sont des lésions artérielles athéromateuses qui doivent

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être tenues pour responsables des troubles présentés par le malade les derniers mois. L'aorte présente un athérome modéré sans aucune plaque qui puisse faire penser à de la syphilis. Vers la partie inférieure de l'aorte abdominale, quelques plaques de coagulations thrombosiques sur d'anciennes ulcérations. On dissèque les artères du membre inférieur droit depuis la fémorale jusqu'à la tibiale postérieure et l'on trouve une longue oblitération artérielle complète que l'on suit depuis la naissance de la tibiale postérieure jusque sous la malléole, Il est impossible de part l'aspect de dire s’il s’agit d'une thrombose athéromateuse ou d'une embolie avec extension thrombosique secondaire. Etant donné les petites plaques thrombosiques de l'aorte abdominale inférieure, on ne peut éliminer à coup sûr l’embolie, mais elle paraît bien peu probable à cause de l'existence d'autres altérations artérielles. L'ouverture des artères du membre supérieur droit poussée jusqu'à la partie inférieure de la cubitale ne révèle pas d'oblitération complète; on remarque simplement que la cubitale est extrèmement rétrécie par l’athérome et l’on ne sait s’il existe des oblitérations plus bas.

Les altérations athéromateuses des coronaires sont d'une très grande netteté. La coronaire antérieure présente une oblitération complète de sa branche droite, vers le milieu de la cloison qui tient sous sa dépendance un petit infarctus ancien fibreux très net de la région de la pointe. Une autre oblitération complète et récente de la branche gauche de cette même coronaire antérieure a produit un bel infarctus plus récent encore avec zones palissandres et anémiques qui s'étend dans près de ia moitié de la paroi antéro-supérieure.du ventricule gauche. Pas de coagulations intra-cardiaques.

Sur un rein, dépression infarctoïide très nette de la surface. À la coupe, à cet endroit, on est très étonné de tomber sur deux artères épaissies, athéromateuses, blanchâtres, oblitérées, si bien que l’on est vraiment en droit de se demander si ceb infarctus ancien n’est pas dû à une thrombose athéromateuse.

Observation intéressante par : 4° possibilité de diagnostic clinique d’une oblitération coronarienne avec infarctus; 2° posphériques (membres, coronaires, artère rénale) chez un indi- 3° existence de thromboses athéromateuses multiples périphériques (membres, coronaires, artère rénale) chez un indi-