OBSERVATION III

(M. GALLAVARDIN)

Angine de poitrine syphilitique remontant à trois ans, avee accès d'effort typiques. Superposition à cette scène angi-

neuse de symptômes d'insuffisance cardiaque progressive, sans début brusque. Pas de galop.

Lésions intenses d'aortite syphiliäique, avec rétrécissement léger de l'orifice de la coronaire antérieure et extrêmement marqué de l'orifice de la coronaire postérieure par plaque gélatiniforme (orifice punctiforme). — Association à l'aortite syphilitique de lésions athéromateuses intenses. Oblitération athéromateuse de la coronaire postérieure à trois centimètres de son orifice. Plaque fibreuse étendue post-infaretoide : de la partie inférieure de la cloison interventriculaire, avec thrombose intra-ventricilaire droite et infarctus pulmonaire. É

M... âgé de 71 ans, entre à l'hôpital le.6 mars 1913 et meurt - Je 6 mai 1913. Il présente une histoire typique d’angineux et il est à remarquer que le malade est un capitaine en retraite, représentant de commerce, et qu'il appartient à une classe sociale supérieure à celle qui fréquente d'ordinaire l'hôpital.

C'est depuis trois ans environ que le malade se plaint de ressentir des accès douloureux dans la poitrine. Ces accès sont absolument typiques. Ils surviennent souvent 3 ou 4 fois par jour, surtout depuis quelque temps, et toujours dans la marche un peu rapide ou en montant. Les accès ont cela de particulier qu'ils semblent toujours doublés dun peu d’essoufflement, si bien qu'il est difficile de faire dissocier au malade ces deux sensations: il S'arrête en montant parce qu'il a la poitrine serrée et que le souffle lui manque, il est alors dans l'impossibilité absolue de marcher, car « s'il continuait, il tomberait »; au bout de quelques minutes, la douleur s’efface, la respiration devient plus facile et il recommence à marcher. Il n'a jamais eu d'accès particulièrement violent qui lui ait laissé un souvenir plus pénible que les autres. La douleur est caractérisée par une constriction au niveau des deux seins qui emblent se rapprocher, avec irradiations sus-sternales, dans >: dos, mais jamais rien dans les bras. De plus, depuis quelque emps, le malade présente quelques signes d'insuffisance cardiaque, dyspnée d'effort plus facile, quelques accès d'essoufflement nocturnes. L'examen révèle seulement un Cœur un peu rapide, 100-110 ; ni souffle, ni galop. Tension 130/80.

Cet état angineux est certainement sous la dépendance d'une

aortite syphilitique avec propagation à l'orifice des coronaires. Syphilis à 18 ans, abolition du réflexe irien à la lumière, pas d'autre signe de tabes. Il a fumé très modérément dans sa vie. Alcoolisme moyen.

Le malade sort de l'hôpital fin mars, mais il rentre fin avril, car il est plus essoufflé pendant la nuit. On note des râles aux deux bases pulmonaires, un foie congestionné. Amélioration transitoire par le repos et le traitement. Au début de mai, aggravation de l'élat, agitation qui oblige de mettre le malade dans une salle d'isolement, hydrothorax droit, anasarque modéré et généralisé; un peu de refroidissement des orteils des deux pieds qui fait penser à une oblitération artérielle.

Autopsie. — L'aorte présente sur toute son étendue de belles lésions d’'aortite syphilitique avec plaques gélatiniformes et, par place, superposition d'ulcérations athéromateuses ou d’incrustations calcaires. Les coronaires sont examinées avec grand soin. À la place de l'orifice de la coronaire antérieure, se trouvent deux coronaires dont les orifices sont peut-être légèrement retréeis. L'incision des deux vaisseaux montre pendant deux ou trois cent. leur inerustation par des plaques calcaires et jaunâtres, puis leur lumière est absolument libre. -Par conséquent, pas d’oblitération des deux branches de la coronaire antérieure. La coronaire postérieure présente des altérations très typiques. Son orifice dans l'aorte est considérabiement rétréei, presque punetiforme, par suite de la saillie et de la rétraction produite par une belle plaque gélatiniforme située au-dessous et qui envahit tout le sinus correspondant; cette lésion porte uniquement sur l'orifice de la coronaire car le vaisseau incisé après reprend immédiatement son Calibre normal. Les trois ou quatre premiers centimètres de cette artère présentent des plaques jaunâtres et des plaques calcaires athéromateuses, et à trois centimètres de l’orifice, ces altérations d'aspect athéromaleux réalisent une oblilération complète qui tient certainement sous sa dépendance les lésions infarctoides de la cloison.

Le cœur pèse 370 gr. La seule altération qu'il présente est la présence de plaques fibreuses étendues d'infarctus cicatriciel au niveau de la partie anftéro-inférieure de la cloison interventriculaire et envahissant à peine la paroi antérieure du

-ventricule au niveau de son insertion sur la cloison. Au£une

M MONTAE

altération du reste du myocarde. Pas la moindre lésion valvujaire ou sigmoidienne.

Les reins sont gros et présentent des signes indubitables de néphrite légère; aspect vermoulu de la surface et légers petits kystes microscopiques. Aux poumons, ancienne tuberculose cicatricielle. Infarctus à la partie inférieure du poumon droil et hydrothorax secondaire. Caillot classique dans la branche correspondante de l'artère pulmonaire. Ge caillot vient très vraisemblablement des coagulations fibrineuses abondantes qui sont adhérentes dans les piliers du ventricule droit au-dessous de la plaque fibreuse de la paroi.

Après cette vérification, on a bien l'impression que le malade a deux affections dissociables : 1° une aortite syphilitique avec rétrécissement très accusé de l’orifice de la coronaire postérieure qui lui donnait sa boiterie cardiaque angineuse; 2° des. altérations artérielles athéromateuses coronariennes responsables de l'infarctus myocardique et de l'insuffisance cardiaque progressive (l’ischémie ayant peut-être été aggravée par Île. rétrétissement coronarien). C’est un cas de coexistence d’une “angine de poitrine syphilitique et d'un infarctus myocardique par oblitération athéromateuse de la coronaire, nullement un exemple d’angine de poitrine par infaretus myocardique (ohservation 588).

Si l’angine se rencontre en même temps que l’insuffisance aortique, l'hypertension ou la myocardite syphilitique, chacun de ces troubles peut conduire l’angineux à VI. V. G. Associée à l’infarctus, cette évolution est encore. possible.

Mais l’angine conduit-elle à l’infarctus ? Est-ce que . Pinfarctus en est une complication ou bien est-il un fait surajouté ?

Quoique les cas d’infarctus à début angineux soient rares (nous n’en avons qu’un cas sur seize), ils sont réels et il se peut que l’angine, s’installant brusquement,. au lieu d’être progressive, soit le fait d’un infarctus aussi

bien que d’un spasme intense et prolongé. Est-ce que, suivant l’hypothèse de René. Marie, un rétrécissement de la coronaire peut se compléter tout à coup par thrombose ? Les faits ne la justifient pas. Est-ce que le rétrécissement coronarien athéromateux, au même titre que la plaque gélatiniforme, peut donner l’angine ? C’est possible et alors il n’y a parfois qu’une différence de degré avec l’infarctus. Est-ce que la plaque gélatiniforme qui provoque le rétrécissement, peut réaliser une occlusion complète qui aboutit à l’infarctus ? L’interrogatoire ne permit pas de déceler, au cours des accès angineux, un phénomène douloureux plus intense qui rendrait plausible cette dernière hypothèse.

Comme le remarque M. Gallavardin, les cas d’angineux sont rares à l’hôpital, et il est difficile d’établir un rapport certain entre l’infarctus et les lésions angineuses. Ce sont là des questions auxquelles il est difficile de répondre; quoi qu’il en soit, l’'Observation IIT montre deux lésions: l’une est la cause de l’angine, l’autre a provoqué l'infarctus, lésion syphilitique et lésion athéromateuse.

Quant à l’évolution, langine durait depuis trois ans et, en deux ou trois mois, l’infarctus a, peu à peu, abouti à VI. V. G. terminale de façon progressive. On peut donc admettre deux affections concomitantes et si la clinique enseigne que l’on doit autant que possible grouper des troubles coexistants en un faisceau issu du même substratum anatomique, l’autopsie montrant deux lésions permet de dissocier ici ces manifestations et l’on a l’impression

que l’angine et l’infarctus peuvent être deux maladies

distinctes.

PC