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quelques veines variqueuses superficielles. Il était le siège d’un ulcère occasionné très probablement par ces varices. La dissection eut permis, selon toute vraisemblance, d'y découvrir égale-

ment des varices profondes.

On peut résumer ce cas : oblitération de la veine-cave à sa partie inférieure, pas d’albuminurie, pas d’ascite, foie normal. Quant aux voies collatérales par lesquelles le sang revenait des parties déclives du tronc vers le cœur, elles étaient constituées par l’ensemble des veines pariétales du tronc ; en avant, par les veines sous-cutanées, par les veines épigastriques et les veines mammaires internes; de chaque côté, par les veines sous-cutanées aussi qui versaient le sang des parties inférieures dans toute la série des intercostales et dans les axillaires ; en arrière, par les veines rachidiennes antérieures et latérales, et probablement aussi par les veines rachidiennes postérieures et intra-rachidiennes. En outre, la veine-porte, par sa veine mésentérique inférieure, avait pris une part assez importante au rétablissement de la circulation. à

L’oblitération de la veine-cave avait eu pour effet : d’occasionner des varices superficielles et profondes dans le membre abdominal gauche et très vraisemblablement

aussi dans le membre abdominal droit.

Dilater notablement les anastomoses qui unissent le système veineux général au système veineux abdominal dans les régions iliaque et lombaire gauches.

Renverser le cours du sang dans sa direction, dans

toutes les veines sous-ombilicales des parois antérieures et

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latérales de l’abdomen, de telle sorte que ce liquide, au lieu dese diriger de haut en bas, se dirigeait de bas en haut ; et ce renversement a eu lui-même pour effet de transformer toutes ses veines en autant de courants collatéraux qui ont pris chacun une très large part dans le rétablissement de la circulation.

Enfin, de dilater également toutesles veines superficielles et profondes de la paroi postérieure de l’abdomen et plus spécialement les veines extra etintra-vertébrales qui ramenaient le sang dans la moitié supérieure de la veinecave ascendante et dans les veines azygos, tandis que les précédentes le conduisaient dans les veines des parois. thoraciques, dans les axillaires et dans les troncs veineux, brachio-céphaliques, c’est-à-dire, dans la veinecave supérieure.

Comme on le voit, le développement de la circulation collatérale a été magistralement fait par M. le professeur Sappey et c’est cette observation qui en est le modèle pour les oblitérations de la partie inférieure de la veine-

Cave,

L'analyse desobservations que nous venons de passer en revue et l’étude de celles qui se trouvent dans les autres chapitres, nous montre que pour établir le diagnostic, les antécédents personnels et héréditaires ont une certaine importance ; ces derniersne figurent dans aucune d'elles comme ayant entraîné l’oblitération ; mais parmi ces cas, nous trouvons la syphilis incriminée et l’on con-

çoit qu'il pourrait en être de même pour la syphilis

héréditaire. Les antécédents personnels ont plus de valeur, nousrévélantla malade infectieuse ou l’une des autrés causes que nous avons déjà signalées comme point de départ de l'affection.

On cherchera d’abord les causes extra-vasculairés qui peuvent comprimer la veine. Celles-ci ayant ordinairement déjà attiré l’ättention sur elles, avant les signes de troubles véineux, n’offriront pas de difficulté diagnostique. C’est la palpation et la percussion abdominalés, aïñsi que les touchers rectal et vaginal, qui feront reconnaître la masse qui comprime la veine.

Les causes extra-vasculaires étant écartées, il nous reste les causes d’origine vasculaire, c’est-à-dire la phlébite avec ou sans thrombose. On déterminera quel a été son siège primitif et de quelle nature est l'infection.

IL. sera souvent difficile d’établir la nature de lPinfection causale. Quandile sujet vient de traverser uné maladie grave, la question est simple ; mais nous trouvons parfois la fatigue incriminée et nous re croyons pas que la fatigue puisse déterminer linflammation de la veine. Le malade de l’observation V (qui nous servira de type), ayant travaillé toute sa vie, on pourrait invoquer les excès d& travail comme cause de l'affection, d’autant plus qu’il dit s’être un peu surmené dans les derniers temps qui ont précédé son affection, mais pas plus qu’il ne l’a fait dans maintes circonstances, sans que sa santé eût été touchée pour cela. Ce qu'il faudrait accepter, comme dans les autres observations, c’est que la fatigue a mis l’organisme en état de réceptivité morbide. On pourräit aussi

songér chez notre malade à placer le point de départ dé

res

l'affection dans une phlébite consécutive à des varices des membres inférieurs ; mais nous avons vu qu’il dit ne s’en être jamais aperçu. Or, les varices s’accompagnent de troubles divers quand elles sont profondes ; tandis que les superficielles, visibles par conséquent, sont seules indolentes. Ce qui d’après MM. Quénu et Lejars, s’explique de la façon suivante (1) : « L’indolence des phlébites « superficielles réside dans ce fait : les veines des nerfs « superficiels n’aboutissent nullement aux troncs veineux « sous-cutanés : toutes se rendent aux troncs veineux « sous-aponévrotiques, qui reçoivent, en outre, le sang « de retour des nerfs profonds : aussi l’arrêt de la circu- « lation dans un segment, si long soit-il, d’une veine « superficielle, ne retentit que peu sur la circulation ner- « veuse, qui conserve ses voies de dérivation physiolo- « gique, et la thrombose superficielle ne saurait agir sur « les nerfs voisins que par la seule pression. » Donc, les varices superficielles, celles dont les malades s’aperçoivent, sont les seules qui ne s’accompagnent pas des troubles douloureux et trophiques des varices profondes; dans celles-ci il y a du côté du mollet: de la douleur, des crampes, des fourmillements, de l’hyperhidrose avec hypertrophie pilaire, déformations unguéales ; la peau est pigmentée et eczémateuse. Aucun de ces troubles ne se rencontre chez notre malade. D'ailleurs, les varices n'auraient pu agir sans déterminer des phénomènes de thrombo-phlébite dont nous parlerons plus loin.

Parmi les causes prédisposantes des phlébites, nous