OBLITÉRATION AU NIVEAU DES VEINES SUS- HÉPATIQUES

OBSERVATION X (résumée). — Pilliet (A.). Société anatomique, 1888. — Le nommé C.…., Laurent, scieur de pierres, âgé de $6 ans, entre le 14 mars 1888 à l'hôpital dela Pitié, service de M. Lancereaux.

A l’entréele malade n’accuse qu’une grande faiblesse, il est recu pour un œdème prononcé des membres inférieurs.

Antécédents hérédilaires. — Père mort à 67 ans d'accident ; mère morte à 84 ans. Un frère mort à 25 ans et une sœur à 45 ans, on ne Sait de quoi. 2

Anlécédents personnels. — Aurait eu la fièvre intermittente à l’âge de 8 ans. Pleurésie à 32 ans.

Le malade a eu des pituites le matin eta fait quelques excès de boissons. Il y a deux ans, il a eu pour la première fois des vomissements de sang qui paraissent s'être reproduits avec une certaine abondance. Ila eu aussi des épistaxis fréquentes et de l’œdème des jambes qui revenant par intermittences le décident à entrer à lhôpital.

Elat actuel. — Le malade est de taille moyenne, la face allongée et maigre, les yeux sont enfoncés, les lèvres cyanosées. Le tronc et les membres thoraciques très amaigris, l'abdomen légèrement tendu et météorisé. Organes génitaux normaux. Œdème fixe

ET, Pare

et dur aux membres inférieurs. L'appétit est nul, le foie déborde de deux travers de doigt le rebord costal. Bruits du cœur sourds, sans souffles. L'œdème des jambes augmente et gagne les aînes.

Œdème de la paroi abdominale et météorisme prononcés.

Le 23 mars. — L'œdème s'est étendu au tronc, la tête et Les bras sont respectés. Les veines sous-cutanées abdominales sont manifestement dilatées, celles de la région sus-ombilicale le sont un peu moins. Les urines variables à l'entrée comme quantité ($00 à 2000 gr.), sont tombées à 500 grammes. M. Lancereaux trouve une tumeur douloureuse dans le flanc droit et pose le diagnostic d'épithéliome primitif du rein droit avec propagation à la veine rénale et à la veine-cave.

L’urine albumineuse, sans sucre, présente la réaction des urines dites hémaphéiques. Le 21 avril le malade étoufle, il a une eschare

au sacrum et il meurt.

Aulopsie. — L'œdème est énorme, il envahit tout le corps à l'exception de la face, la main, le poignet gauche et la plante des deux pieds, sa figure est livide. Dans l'abdomen, le péritoine ne présente pas des lésions dans les parties qui ne sont pas en rapport avec la tumeur qui apparaît sous le foie, quand le paquet intestinal a été écarté, comme une masse arrondie, bleuâtre et molle, recouverte par la surface lisse du péritoine. Dans sa-portion inférieure, pénètre la veine-cave, occupée par un caiïllot qui se prolonge dans les iliaques et fémorales, dans ces dernières, de caillot est brunâtre et creusé à son centre de canaux irréguliers, permettant une circulation lacunaire, la veine-cave est occupée au-dessous de la tumeur par un caillot sanguin, qui se continue insensiblement avec un ‘boudin blanchâtre; qui la remplit complétement au niveau du foie et adhère à sa paroi, ce thrombus présente, au niveau de l'embouchure de la veine-cave inférieure, un

sillon circulaire, et proémine dans l'oreillette droite. Au niveau

du foie il envoie des prolongements qui obstruent les veines sushépatiques, sans pénétrer dans les petites branches.

La tumeur développée aux dépens de la capsule surrénale droite pèse 2,200 grammes. C’est un fibrome embryonnaire comprenant un grand nombre É foyers hémorrhagiques récents ou en désintégration.

Le foie arrive supérieurement à 7 centimètres de la clavicule. A la coupe il se montre composé de deux substances, une rouge et

-Pautre jaune, comme dans le foie muscade, mais les marbrures rouges n'ont pas la même distribution que dans cette lésion, elles sont larges, irrégulières et répondent à des foyers d’hémorrhagie interstitielle. Celle-ci se présente à la coupe sous forme de longues membrures foncées constituées par des traînées de sang qui relient entre eux tous les espaces sus-hépatiques d’une mè ne région. À ces bandes formées par la réunion de chaque foyer d’hé-

® morrhagie dans la zône sus-hépatique du lobule, correspondent naturellement des bandes claires, constituées par les espaces-portes autour desquels sont groupés les débris des globules. Dans la première zone, on voit que le sang a sur certains points complètement détruit le centre du lobule. Les globules rouges sont modifiées, mais sans formation de caillots. A la périphérie de la zone hémorrhagique, le sang est contenu dans des trabécules très minces et l’aspect est celui d’un foie cardiaque dans lequel tous les éléments interposés aux capillaires sanguins auraient disparu. La zone hémorrhagique est nettement délimitée et ne contient pas de travées hépatiques. Des lobules il reste par endroits un groupe de quelques cellules autour de la charpente de l’espace-porte et ces cellules remplies d’un granulé jaunâtre se colorent mal par l’éosine et le picro-carmin. En certains points, toute travée hépatique a disparu. Sur-d’autres points voisins, la situation est renversée et il n'existe qu'une faible infiltration de globules rouges autour de la veine sus-hépatique, les espaces-portes et l.s canaux

ne biliaires ne présentent rien de particulier. En résumé, cette apoplexie du foie a sensiblement la même topographie que la congestion du foie cardiaque, elle en diffère : 1° par son étendue ; 2° par la disparition complète des cellules hépatiques au niveau de l’infiltration sanguine.

La veine-porte est gorgée de sang noir, l'intestin est sain ainsi que les autres viscères. La rate pèse 170 grammes, sa consistance et sa coloration sont normales, sans infarctus. Les reins n’offrent rien d'intéressant, le droit pèse 125 grammes et faisait corps avec

la tumeur, le gauche pèse 180 grammes.

En somme, il s’agit d’une oblitération au-dessus des hépatiques ; apoplexie du foie et albumine dans les urines. A ce propos, faisons remarquer qu'après l’entrée à l’hôpital avec un état général mauvais et des bruits cardiaques sourds, il avait 500 grammes d’urine sans albumine et le 6 avril, l’état général s’améliorant depuis plusieurs jours, et le malade ayant pris la veille 80 grammes de vin de

Trousseau, il avait des urines franchement albumineuses.

OBSERVATION XI (résumée). — M. Reynaud. Journ. hebd. de Méd., 1829. — Le malade dont il s’agit, autrefois attaché comme piqueur aux écuries impériales, n’a pu nous donner que des enseignements assez peu précis sur l’état de sa santé, avant l’époque où il s'est vu forcé de se mettre au lit. Cependant nous avons su qu’il était souvent tombé de cheval, et qu’il y a environ dix-huit mois, il avait fait une chute dans laquelle il avait eu la jambe cassée. Quelques personnes de sa famille se sont rappelées l'avoir vu atteint d’un ictère intense vers l’an 1814 ; des chagrins eurent peut-être quelque part à sa production. Il ya

plus d’un an qu’une teinte ictérique vint colorer son visage ; tou-

tefois loin d'augmenter dans le cours de la maladie, elle est allée en s’affaiblissant de jour en jour; et dans les derniers temps elle était peu sensible sur le globe des yeux.

Vers la même époque des douleurs se firent sentir au creux de J'estomac. Il ne cessa point entièrement ses occupations de piqueur ; il continuait de monter à cheval, seulement il s’aperçut quelques mois après que ses pieds enflaient; ce qui le forçait À les serrer fortement pour pouvoir les faire pénétrer dans ses bottes. Enfin, il y a quatre mois que ses forces l’ayant abandonné, il se vit obligé de garder le lit, Ce fut alors que l’enflure du ventre devint manifeste pour le malade et pour ceux qui l’entouraient. Alors aussi se montrèrent sur la pañtie antérieure de l'abdomen et du thorax, quelques veines plus apparentes que de coutume, lesquelles devaient prendre plus tard un développement aussi exagéré. : 112 L’embonpoint n'avait jamais été considérable ; mais depuis le moment où le malade s’était mis au lit, l'amaigrissement avait fait des progrès assez rapides. Cependant l'appétit ne fut point perdu; et même, chose digne dé remarque, il se fit sentir pendant quelque temps beaucoup plus vivement que dans l’état de santé, ce qui fut pour le malade la cause d’indigestions fréquentes. Nous avons eu déjà l'occasion d'observer un symptôme semblable sur un malade chez qui la veine-porte fut trouvée presque entièrement oblitérée.

Les évacuations alvines ne furent l’objet d'aucune remarque particu ière ; seulement, dans les derniers temps, il survint un peu de diarrhée. TRE | |

Le liquide, accumulé dans le ventre en quantité considérable, rendit nécessaire une première ponction; elle fut pratiquée vers le milieu du mois d'août ; quelques jours après, on dût la répéter, l’épanchement s'étant reformé ; et enfintrois semaines avant l’entrée du malade à l'hôpital, la même opération donna issue, pour la troisième fois, à plusieurs pintes de sérosité.

Mo e

Une exploration attentive n’avait rien fait reconnaître, du côté du cœur, à quoi on püi rapport2r l'hydropisie.

Le pronostic ne pouvait être que très grave. Les diurétiques et les laxatifs combinés formaient la base du traitement.

Le malade, admis à l'hôpital, ne survécut que six jours, mais un grand nombre de personnes purent admirer avec nous l'énorme développement de tout le système veineux des parois du ventre et

de la partie inférieure de la poitrine de chaque région iliaque s’é-

devait un tronc du volume du petit doigt, lequel, divisé en une

multitude de grosses branches, s’anastomosant un grand nombre

de fois entre elles et celles du côté opposé, donnaient naissance sur toute la partie antérieure du tronc, à un plexus à larges mailles, des côtés duquel s’échappaient de nombreux rameaux qui semblaient s'enfoncer dans les intervalles intercostaux, pendant que d’autres naissant de sa partie supérieure allaient se jeter dans June et l’autre aisselle. L'état des membres inférieurs, siège d'une infiltration assez considérable, contrastait avec celui des membres thoraciques, secs et décharnés. Le ventre, très disten= du, n’était le siège d'aucune douleur ; seulement, par son volume, il causait de la gène et une légère dyspnée ; qui n’augmentait pas d’ailleurs le décubitus horizontal. La peau était habituellement sèche et peu chaude, le pouls sans fréquence ni irrégu'arités, la langue humide, mais rouge et effilée, couverte sur les derniers jours de quelques pellicules aphteuses ; la soif était modéré:, l'appétit peu sensible, le ventre relâché ; les urines étaient peu

abondantes et rouges. Un léger catarrhe pulmonaire survint; et

bientôt se manifesta une faiblesse et un grand abattement. Enfin,

pendant les dernières vingt-quatre heures, le malade fut sans con-

| naissance, on eut dit qu’il succombait sous l'influence d’une affec-

tion comateuse : il expira dans la soirée du 2 octobre; il étaiten

tré le 26 septembre,

Auiopsie. — La branche droite de ‘la veine porte, ainsi ‘que toutes ses divisions, dans le lobe droit du foie, qui lui:même se trouvait dans un état d’atrophie remarquable, étaient entièrement : obstruées par une matière solide, très âdhérente à ses parois, et : qui présentait à la coupe l'aspect d’uné matière añalogue à celle” qui constitue la base du tissu jaune des artères, On né retrouvait : nülle part la trice de conduits qui eussent pu livrer passage aù sang. Là où l’on cessait de pouvoir suivre ces vaisseaux avec le’ scalpel, on les voyait sur la coupe du foie te des plus” ou moins solides, fra . Cette altération se continuait dans lés veines hépatiques cor" réspondantes ; au moins, les branches de celles-ci et leurs troncs’ étaient-ils oblitérés entièrement par la même substance jusqu'à leur embouchure dans la veine-cavé, qui elle-même en était rem= plie dans une étendue dé trois pouces à partir de son embouchure dans l'oreillette. L'adhérence de cette matière avec les parois de la veine était telle, que le sang paraissait n'avoir pu la traverser depuis un temps qu’il serait difficile de déterminer. Toutefois, cètte oblitération reconnaissait pour cause un épaississement considérable ét très inégal des tuniques de la veine, qui dans ce’ point avaient quelque ressemblance avec les parois de l'aorte au. voisinage de certains Sacs anévrysmaux. = * La branche gauche de la veine-porte était au contraire remplie’ de sang liquide et ses branches dans le foie semblaient avoir un calibre beaucoup plus considérable que celui qu ‘elles ont d’ordi= naire. Les veines hépatiques correspondantes participaient à cétté dilatation générale, et près du lieu où elles se rendent dans la veine-cave, leur calibre était peut- être triple. Enfin, un tronc, que son état de vacuité devait faire regarder comme ayañt dû donner passage au sang pendant la vie, se débouchait dans la

veine- cave, tout prés de l’ oreillette et au- dessus du lieu ai obli-

tération.

HS 0—

- Les’ énormes veines que nous avions vues pendant la vie, se ramifiant sous les téguments du tronc, naissaient des veines épi gastriques et allaient se jeter en partie dans le tronc des intercostales, et en partie dans les veines axillaires; leur volume était considérable, de même que celui de l’azygos. Ainsi, une grande partie du sang arrivait au cœur par la véine cave supérieure au moyen des troncs collatéraux intermédiaires. D'assezgrosses veines se voyaient sous le feuillet séreux qui recouvre la surface convexe du foie; et après avoir reçu une foule de rameaux vasculaires de toutes les parties voisines, et de l'intérieur du foie lui-même, e'les s'abouchaient avec un tronc unique, lequel, après avoir traversé le diaphragme, venait se rendre dansl'oreillette droite. Cette veine, qui n’a pas son analogue dans l’état normal, s’était-elle formée de toutes pièces, ou bien résultait-elle” simplement du développement d’un rameau capillaire extraordi- nairement dilaté ? Cette dernière supposition semble plus probablés usines #

‘Enfin, ce qui pourra paraître surprenant au premier coup d'œil, c’est que la grande veine coronaire du cœur faisait elle-même partie de ce grand cercle anastomotique, et qu'elle était même chargée de transporter dans l’oreillette une bien plus grande quantité. de sang que celle qu’elle puise d'ordinaire dans 1: parcachyme du cœur, En effet, une multitude de veines sous-diaphragmatiques, s’anastomosant: avec d'autres qui existent à la face supérieure de ce: muscle, se continuaient dans l'épaisseur du péricarde audessous de son feuillet séreux; et parvenues au point où ce der-. nier se réfléchit sur le cœur, on les voyait se contourner sur la base de cet organe et se jeter dans la veine coronaire. Aussi ce vaisseau avait-il un volume approchant celui de la veine crurale, et:son orifice dans l'oreillette se faisait remarquer par sa grandeur inaccoutumée. Notez que le cœur avait son volume ordinaire, et

que rien n'indiquait qu'il eût été le siège d'aucune lésion: Les

— gloss

veines de l'intestin étaient en général dilatées. La muqueuse de l'estomac était hypertrophiée. Le volume de la rate était augmenté : et sa coupe laissait voir dans une foule de points cette altération : qui reconnaît pour cause une coagulation plus ou moins étendue, avec décoloration de la matière ordinairement liquide et rouge: contenue dans les cellules de cet organe.

L’épanchement du péritoine était constitué par un liquide Se rement verdâtre, mais tout à fait limpide.

S'agit-il d’une simple lésion mécanique, une pure modification | de la fibrine, ou bien, y a-t-il un processus morbide, qui rappro-: cherait cette altération de celle des cancers véritables ? C’est ce: que nous ne Saurions décider : toutefois, tout semble militer en faveur de la première supposition. Le lobe gauche du foie n’en présente aucune trace, et le droit l.i-même ne se montre ainsi altéré que dans ses propres vaisseaux ; enfin, dans aucun point de cette substance nous ne retrouvons l’aspect propre au vrai squirrhe.

Les principaux faits qui ressortent de cette observation sont: PEN OP

Une oblitération complète de toute la moitié droite du système de la veine-porte dans le foie et des veines hépatiques qui lui font suite, jusque ‘dans la veine-cave inférieure.

Une oblitération complète de la veine-cave fs

sa partie supérieure mais au-dessous de son embouchure.

OBsERvVATION XII.— Eppinger, cité par Vimont. — Femme de $2 ans, présentant, depuis l’âge de 45 ans, de l’ictère et des douleurs dans la région du foie, Cyanose de la partie inférieure du

g0}2 corps et dilatation des veines superficielles, augmentation dé Vo- Jume de l’abdomen et des extrémités inférieures. Ascite, gros foié grosse rate, dilatation des veines de la paroï abdominale.

“A l’autopsie la veine-cave inférieure est complètement oblité= rée au niveau de l'extrémité supérieure de la gouttière du bord postérieur du foie. Sur une étendué de 7 millimètres elle est changée en un cordon fibrèux. Au-dessous de l'oblitératiôn, thrombus qui envoie des prolongements dans les veines sus-hépatiques. Eñ' outre les parois de la veine-cave étaient complètement confondues avec une cicatricé du tissu du foie probablément d’origine syphi= litique (gomme). |

* La circulation collatérale était rétablie parl'énorme dilatation de la veine azygos, de la petite azygos, des mammairesinternes, des

épigastriques et des phréniques,

Osservarion XIII.— Baillie. Trans. of Soc. Med. and. Chir=’ knoil. vol I. — Autopsie d’une femme amenée à Windmell Street. . La veirie-cave infériéure était oblitérée depuis lembouchure des veines émulgentes jusqu’à l'oreillette droite. La lumière du vaisseau était oblitérée detelle manière, qu’elle pouvait non-seule ment empêcher toute cireulation du sang par cette partie de la veine. mais encore empêcher le passage de l'air. Le sang passait parles veines lombaires et par les anastomoses qui les unissaient aux veines azygos, elle s'y déversait et arriväit ainsi au cœur, En outre, il y avait une veine azygos supplémentairé sur le côté gauche de la colonne vertébrale, ce qui facilitait encore le passage du sang, Les veineslombaires étaient dilatées et variqueuses par place, ce qui était dû à la quantité de travail qu’elles dévaient foutnir. On ne peut dire combien de temps l’oblitération à mis à se faire, mais il n’a pas dû être long. On voit par

là quelles sont les ressources dé là nature pour suppléer à cette

= oblitération, etque | la veine la plus large du corpspeut être oblité-

rée Sans metire en danger la vie de l'animal. C’est pourquoi on

ne doit pe attribuer la mort à cette oblitération.

. OBSERVATION XIV (Personnelle). — Recueillie dens le service de M. le professeur Dieulafoy. — La nommée L..., Clotilde, âgée

de 56 ans, entre le 17 juin 1895, à l’hôpital Necker, salle Monne= ret, lit n°29,

Anlécédents hérédilaires.— Père mort à 67 ans ; mère morteà 64

ans. Son grand-père du côté maternel avait la goutteet la pierre,

Antécédents personnels. — Née à Chambéry, elle eut une santé satisfaisante jusqu’à l’âge de 11 ans, époque à laquelle elle fitune fièvre typhoïde de moyenne intensité.

Elle se maria à l’âge de 18 ans et eut quatre enfants dans une période de 6 ans. Pendant satroisième grossesse, pneumonie, qui la fait s’aliter pendant quinze jours, Toutes les suites de couches ont été des plus simples ; aucunecomplication.

De ses enfants, le second est mort tuberculeux à l'âge de 30 ans, Deux autres sont morts en bas âge. Le quatrièmeest bien portant.

De 24 à 28 ans, elle a eu souvent des migraines et de la névralgie faciale.

A l’âge de 29 ans, elle entre comme dame de compagnie dans une famille qu’elle accompagna dans plusieurs voyages faits dans une période de deux ans; depuis, elle a habité Paris et ensuite Louviers.

Elle n’a pas eu de fièvres intermittentes. Pas de . ni syphilis. L’alcoolisme, nous l'avons cherché avec soin, elle n’en présente aucun signe. L'interrogatoire de la malade äinsi que celui de ses parents, est négatif ; elle dit avoir toujours bu de l’eau

rougie à ses repas et pas d’alcool en dehors de ces heures.

sr

Maladie acluelle. — A la fin de l’année 187$, à la suite d’un refroidissement, elle eut une forte fièvre avec douleurs au niveau des reins. Elle resta quelques jours au lit, puis comme la fièvre avait disparu, elle se leva. Il lui resta une sensation de malaise accompagnant la douleur des reins qui ne la quittait plus. Si elle marchait quelques minutes, il lui fallait se reposer. La moindre fatigue était cause d’une grande souffrance, plus marquée dans le bas-ventre et les reins. La malade revient souvent sur cette douleur qui paraît avoir siégé à la partie supérieure de la région lom-

baire.

Un mois plus tard, le ventre commençait à grossir et bientôtles malléoles étaient œdématiées. L’œdème augmenta rapidement et bientôt les jambes et le ventre étaient fortement distendus par l’infiltration ; ils étaient blancs, pâles et durs.

La malade prit une teinte jaune-citron. Elle avait à ce moment des crampes d'estomac avec envies de vomir; des maux de tête et en même temps des selles diarrhéiques fortement colorées.

Les phinomènes aigus disparaissent en quelques jours et il ne lui reste que l’œdème des jambes et le ventre gros. L’œdème

avait beaucoup diminué au bout de trois mois.

Les veines de l’abdomen commencèrent à se dessiner très légèrement vers cette époque. ;

Les jambes avaient repris leur aspect à peu près normal au bout de cinq mois; mais le ventre restait toujours un peu gros. D'ailleurs, elle se trouvait en bonne santé et vivait de la vie ordinaire.

En 1877, à la suite d’un excès de table, elle devient jaune et le ventre se distend fortement. Après un séjour au lit de deux se-

maines, tout rentre dans l’ordre.

En 1881, à la suite d’unrefroidissement, la malade eut une affec-

tion aiguë avec fièvre et frissons. Elle nous dit qu’à ce moment

REV ON le médecin lui a trouvé un gros foie, une circulation complémentaire sur les parois du ventre, pas d’ascite.

En 1886, à la suite d’un nouvel écart de régime, son ventre devient très gros. On lui retire sept litres de liquide ascitique par aspiration. Le lendemain, le ventre avait repris presque son volume de la veille et la malade devint très jaune. L’ictère disparaît au bout de trois semaines. L’ascite avait duré une quinzaine de jours.

En dehors de ces grands troubles, elle a eu de temps à autre, dans le cours des deux premières années, un peu d’œdème des membres inférieurs à la suite de marches un peu longues.

Depuis le commencement de la maladie, il lui est arrivé quelques fois d’avoir le ventre un peu distendu et du sub-ictère pendant trois ou quatre jours, à la suite de l’ingestion d’aliments indigestes, excitants ou trop abondants. Aussi est-elle arrivée à se maintenir, depuis 1887, dans un état de santé très satisfaisant, en s’abstenant d’alcool, mets épicés, etc. et en prenant peu d’aliments à chaque repas.

La préoccupation produite par les grosses veines qui se dessinent sur les parois du ventre, fait qu’elle se présente à l'hôpital

pour avoir un avis.

Etat actuel. — La malade est detaille moyenne. La face et le thorax sont un peu amaigris. Les lèvres légèrement violacées. La couleur de la face est un peu terreuse. Les conjonctives ont une teinte sub-ictérique. Les jugulaires externes sont légèrement dilatées.

Les membres inférieurs ne sont pas œdématiés ; ils présentent quelques arborisations veineuses. |

Le ventre est volumineux, sillonné par un énorme réseau veineux, développé surtout au-dessus de l’ombilic, et également des deux côtés de la ligne médiane. Ces veines, sinueuses, sont très

LomBARDINI 12

to

grosses dans la partie située entre les fosses iliaques et la cinquième côte, sur la paroi antérieure de l’abdomen et du thorax.

On peut décrire un tronc médian sus-ombilical, et sur les côtés droit et gauche de l’abdomen, trois troncs. principaux : l'un interne, l’autre latéral et le troisième beaucoup moins important, latéro-postérieur.

Le tronc médian, de beaucoup le plus gros, naît au niveau de l’ombilic par quelques petites branches que lui envoient les troncs situés sur les côtés de la ligne médiane; mais brusquement audessus de l’ombilic il devient de la largeur d’un doigt, il remonte le long de la ligne médiane et diminue rapidement au-dessus de l'appendice xyphoïde, paraissant plonger dans les derniers espaces intercostaux ; sur les côtés du sternum quelques branches de moindre importance continuent le tronc principal et vont se perdre dans les espaces intercostaux supérieurs. Au niveau de sa terminaison, deux branches anastomotiques de moyen volume lunissent aux troncs voisins.

Le tronc interne a son origine à la partie interne du pli de l’aine ; de ce point il monte en décrivant une légère courbe à concavité interne, et se perd en haut au niveau de la partie moyenne des cinquième, sixième et septième espaces intercostaux. Il envoie à Sa partie terminale des anastomoses aux troncs voisins. Il reçoit à son origine quelques veinules provenant des grandes lèvres.

Le tronc laléral naît à la partie moyenne du pli de laine et

reçoit à ce niveau quelques veinules de la partie sipérieure de la cuisse. Après avoir pris une direction verticale, il s’épuise au niveau des espaces intercostaux en suivant la ligne axillaire. Une branche continue le tronc principal, jusqu'au devant de l’aisselle.

Le tronc laléro-poslérieur est représenté par une branche peu

importante ; il naît aussi de la partie moyenne du pli de l’aine, mais

à un ou deux centimètres en dehors du tronc latéral, il a une direction transversale et côtoie la crête iliaque. Il finit par s’effiler et se perdre sur la paroi postérieure de l'abdomen, dans je voisinage du rachis.

Fous ces troncs s’anastomosent largement entre eux. On peut leur assigner leurs points de départ et d’abouchement probables, le prémier représentant la circulation cave inférieure et le second les branches qui dépendent de la circulation cave supérieure.

Le tronc médian paraît avoir son origine dans les veines satelli tes du cordon de la veine ombilicale ; on ne saurait admettre que les petites anastomoses envoyées par les troncs voisins à son origine, soient capables de former un tronc qui paraît remplacer en grande partie, la veine-cave inférieure. Comme il se perd à la partie interne des espaces intercostaux inférieurs, il faut admettre que c’est principalement avec la mammaire interne qu'il s’abouche.

Pour les mêmes raisons, il faut supposer que le tronc interne a son point de départ dans l’épigastrique et S’abouche aux intercostales. F

Letronc latéral, d'après sa position et direction, doit avoir son o-igine dans la tégumenteuse abdominale et déboucher dans les intercostales et la thoracique inférieure.

© Quañt au tronclatéro-postérieur, d’après son point d'émergeance quiést situéimmédiatementen dehors et en haut de la veine saphène interne, ainsi que par $a direction qui est celle de la circonflexe . iliique, ét en tenant compte qu'en général toutes ces veines souscutanées paraissent satellites de troncs principaux sous-aponévrotiques, ily aurait tout lieu de croire qu'il prend son origine dans la circonflexe iliaque et qu’il va s'abouchef aux veines lombaires.

Tous les troncs principaux se contractent sous l'influence d’une forte chiquenaude. En les pressant de bas en haut dans l’inter-

galle des anastomoses et ayant préalablement gardé un doigt à la

Ra OR Ee

partie inférieure, ils restent affaissés pendant un instant. Si la manœuvre est faite de haut en bas, la veine se remplit immédiatement La veine médiane sus-ombilicale, de beaucoup la plus grosse, présente en plus, un souffle qui offre une grande ressemblance avec celui qu'on obtient dela même façon enappliquant le stethoscope sur l'artère crurale d’un individu sain, quoique un peu plus prolongé. Quand on appuie le doigt sur la partie inférieure de cêtte même veine et qu'on regarde attentivement celle-ci, on voit que ses parois sont soulevées par des battements isochrones aux pulsations radiales.

L'examen de l'abdomen révèle la présence d’une ascite peu considérable, permettant l'exploration des viscères.

Le foie est augmenté de volume. Son bord inférieur, accessible; ne présente pas de bosselures, ni de dureté spéciale. Il descend à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal et paraît lisse. La partie supérieure du foie remonte à deux travers de doigt au-dessous du mamelon et sa hauteur sur la ligne mamelonnaire est de 1$ centimètres.

La rate est inaccessible à la palpation, mais elle est grosse. Sa matité est de 10 centimètres à peu près.

Rien de particulier aux poumons.

Le cœur présente des bruits normaux et n’est pas hypertrophié.

Les urines sont normales comme quantité, mais de couleur foncée, riches en urates. La chaleur et l'acide azotique précipitent un peu d'albumine. Le réactif de Gmelinne produit pas la coloration verte de la biliverdine, mais les urines prennent avec ce réactif une teinte rouge-acajou, comme les urines dites hémaphéiques.

Après être restée quelque temps à l'hôpital, la malade est ren. trée chez elle et continue toujours à êire en bonne santé; elle vit de la vie ordinaire, sans être gênée par son infirmité, en évi-

tant toutefois les excès de table.