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OBSERVATION XV (résumée). Phlébile hépatique adhésive. Frerichs. Maladies du foie. — Un homme de 45 ans à la suite d’excès de boisson (eau-de-vie), ressentit quelques douleurs dans le ventre qui se mità grossir ; teinte sub-ictérique des conjonctives, pigments biliaires dans les urines. Pas de vomissements, selles à demi-liquides, très colorées.

Dilatation des veines sous-cutanées de l’épigastre et de l’hypochondre droit. Rate augmentée de volume. Matité hépatique remontant jusqu’à la quatrième côte. Ascite. Extrémités froides, sans œdème. Il se présente à l'hôpital pour une forte dyspnée et meurt sept jours plus tard.

Aulopsie. — On trouve un peu d'épanchement dans les deux plèvres; les deux poumons sont très congestionnés, avec splénisation des lobes inférieurs. Cœur normal. Ascite abondante. La rate, augmentée de volume, ne donne pas la réaction de la matière pardacée et ne présente pas de granulations analogues aux grains de sagou. Le foie globuleux, a l'aspect de la muscade. La vésicule est remplie de bile foncés. Les veines sus-hépatiques sont obstruées par du tissu fibreux et des concrétions.

Comme on le voit dans cette observation, le foie ne présente pas les hémorrhagies du parenchyme, comme dans le cas de M. Pilliet, ce qui tient sans doute à la lenteur de l’oblitération. IL est probable que, dans ce cas, le groupe des veines sus-hépatiques qui se rendent séparé ment à la veine-cave inférieure, ont joué un grand rôle dans le rétablissement de la circulation, car leur lumière est probablement restée permable.

La circulation collatérale se fait, dans le cas d’oblité-

ration du tiers supérieur de la veine-cave, surtout au

dépens des veines pariétales, veines lombaires, intra et extra-rachidiennes. La presque totalité du sang de ces veines pariétales de la partie sous-diaphragmatique du tronc, est déversée dans la veine àzygos qui représente la principale voie de dérivation. Quant à la circulation hépatique, nous ne possédons que l’observation de M. Raynaud, où l’on voit que les veinules comprises dans l'épaisseur du ligament suspenseur du foie sont très dilatées, L’une d’elles, après avoir traversé le diaphragme, venait s'ouvrir directement dans l'oreillette droite, les autres, après avoir pris naissance dans le foie, s’anastomosaient par leur extrémité opposée avec les veines diaphragmatiques supérieures; elles suivaiént ensuite le péricarde, et parvenues au point où ce dernier se réfléchit sur le cœur, on les voyait se contourner sur là base de cet organe et s’ouvrir dans la veine coronaire qui avait un volume à peu près égal à celui de la fémorale.

Une partie du sang versé dans le lobe gauche du foie était donc conduit au cœur par les veines situées dans le ligament suspenseur, veines qui s’anastomosent à leur origine avec la veine-porte et à leur terminaison avec les veines diaphragmatiques.

L'autre partie du sang devait profiter des larges anastomosés qüe l’oblitération de la veine-cave établit entré les épigastriques (circulation cave inférieure) et les mammaires internes, iutercostales, etc. (circulation éave supérieure), pour suivre les veines satellites du cordon de la veine ombilicale et arriver ainsi à la paroi abdominale d’où les branches de la cave supérieur charger de le transmettre à l'oreillette droite.

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Le système de Retzius paraît avoir servi à transporter une partie du sang porte dans la veine-cave, pour profiter des anastomoses parittales du système de cette dernière veine avec les lombaires et azygos, et arriver finalement dans la cave supérieure ; car M. Raynaud dit que les veines de l'intestin étaient en général dilatées et il faut même supposer que la partie supérieure du systèmeporte dans ses racines digestives, servait à transporter le sang de la coronaire stomachique (système-porte) aux veines œsophagiennes (cave supérieure) et sous-diaphragmatiques (cave inférieure) qui s’anastomosent largement avec les sus-diaphragmatiques (cave supérieure). Cette vascularisation de tout le tube digestif s’observe aussi dans les cas de compression.

I résulte que l'obstacle situé à la partie supérieure de la.veine-cave inférieure produira la congestion du foie, du tube digestif, de la rate et des reins. La congestion s’accompagnera parfois de foyers d’apoplexie. Mais il est remarquable que malgré la chronicité de la lésion, le mot « sclérose » ne figure dans aucune des descriptions anatomo-pathologiques des organes en question.

Les lésions, peu marquées, se localisent plutôt aux parenchymes, et comme on l’a vu à propos du foie dans les autopsies, il présente l'aspect du foie muscade; sa forme est conservée, la palpation le trouve de consis tance normale, son bord inférieur est lisse et descend audessous des fausses côtes ; sur la ligne mamelonnaire, sa malité est augmentée.

La matité splénique est plus étendue qu’à l’état nor-

mal (il n'y a pas de sclérose de l'organe), et parait te-

1,02 nir à la simple stase, comme dans les cas d’oblitération des gros troncs sus-hépatiques.

La congestion du tube digestif par gêne de la circulation porte, rend compte de la constance des troubles digestifs, qui reproduisent à un moindre degré ceux de son oblitération.

La diarrhée est observée dans le cours de laffection quand il se produit des poussées aiguës du côté du foie. On l’observe aussi au début. Les selles sont plus colorées pendant ces poussées qu’à l’état normal.

Les urines sont fortement colorées, albumineuses ; entre les poussées de congestion hépatique, elles ne prennent pas la couleur verte que produit l'acide nitrique nitreux en présence de la bilirubine. Mais le réactif de Gmelin donne la réaction des urines dites hémaphéiques.

Les conjonctives présentent une teinte sub-ictérique. L’ascite est constante et comme l’œdème frappe exactement la portion sous-diaphragmatique du corps, il résulte que le malade a un aspect tellement particulier, ‘qu’on ne peut pas manquer de se demander quel est l’obstacle qui s'oppose à toute la circulation en retour de la moitié sous-diaphragmatique du corps ;or, c’est la veine-cave inférieure qui est chargée de ramener au cœur tout'le sang veineux de cette partie du corps, et il n’y a qu’un obstacle siégeant à son niveau qui puisse arrêter la circulation veineuse sous-diaphragmatique; aucun autre vaisseau ni groupe de vaisseaux oblitérés n’expliquerait ces troubles.

Les symptômes que nous venons de passer en revue,

nous font comprendre que malgré la richesse de La circu-

lation ‘collatérale, celle-ci reste toujours au-dessous de sa tâche. Dans les membres inférieurs et les parois abdominales, son insuffisance produit l’œdème ; dans la veineporte, l’ascite ; dans le foie, l’ictère ; dans les reins, l’albuminurie ; dans le tube digestif, la diarrhée fortemeni colorée. Cette insuffisance est conditiennelle pour les membres, relative pour les viscères.

Dans la moitié sous-diaphragmatique du corps, il n’y a que la moëlle qui ne se ressente pas de l’insuffisance de la circulation collatérale, au contraire ; les plexus intrarachidiens, tributaires des veines azygos (circulation cave supérieure) sont une puissante voie de dérivation et ils prennent un tel développement que la moëlle n’échappe à la compression que grâce à la largeur relative des arcs osseux et probablement au déplacement d’uné certaine quantité de l‘quide céphalo-rachidien.

Il faut se demander ce que devient le cœur au milieu de ces troubles vasculaires. Les autopsies nous le mon-

trent souvent hypertrophié ; et il est fort probable qu’au

moment où la veine-cave s’oblitère, il lutte énergiquement

sous l’influence de la haute pression qu’il trouve dans

l'aorte, pression qui doit augmenter par l’arrivée de nouvelles ondées sanguines car le sang artériel n’a pas d’issue. Malgré la pression croissante, il continue à vider son sang dans l’aorte et finit, comme il peut, par surmonter l'obstacle. Il est probable que les parois des petits vaisseaux cèdent, d’où œdème, comme dans la maladie de Bright. Mais il faut qu'il continue à lutter, car c’est aux dépens de son énergie que toutes les voies collatérales vont se créer. À mesure que la circulation veineuse

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se rétablit, la pression baisse dans le système artériel et l’hypertrophie du cœur doit durer tant que la pression artérielle est au-dessus de Ia normale. Ces hypertrophies doivént être temporaires comme la cause qui les a produites, et quand la pression artérielle revient à la normale, elles doivent disparaître. On pourrait penser que la tension artérielle ne saurait revenir à la normale qu’à partir du moment où la circulation collatérale est tout à fait suffisante, car s’il en était autrement, il se produirait une stase dans le système veineux, d’où hypertension dans ce système et secondairement dans les artères. Mais la circulation collatérale peut rester défectueuse pour certains organés sans que pour cela il y ait gêne circulatoire dans le système veineux général; ce qui tient aux pressions différentes qui vont développer la circulation collatérale.

Dans les viscères, la pression sera donnée par la visà-tergo ; mais il est probable qu’elle est en partie anihilée par la contre-pression exercée par le tissu de l'organe qui offre une certaine difficulté à se laisser distendre

par les nouvelles veines qui se développent dans son in térieur.

Dans les parois abdominales et les membres inférieurs, à la vis-à-tergo viendra s’ajouter la contraction musculaire qui chassera, d'une façon active, le sang de la plus grande étendue des territoires ectasiés et forcera les voies de dérivation à devenir suflisantes pour l’exercice muscu: laire exécuté. Naturellement ces vaisseaux demanderont un cértain temps pour se développer, et au début, après

un exercice actif, il surviendra un peu d’œdème. Mais

AT TES cette série de puissantes pressions finiront par donner aux voies collatérales un développement parfait pour l’exercice le plus actif, car rien ne s’y oppose. Avec une circulation collatérale parfaite, le bon fonctionnement de la circulation veineuse générale est assuré. C’est ce que nous montre la clinique : les malades, dans les premiers temps de leur affection, avec une circulation collatérale suffisante pour un exercice modéré, présentent de lPœdème des jambes après une longue marche. Plus tard ils pourront exercer les professions les plus actives sans présenter ces troubles, comme on peut le voir consigné dans quelques-unes de nos observations.

La circulation veineuse générale se faisant normalement pendant les exercices les plus actifs, ne se fera que dans de meilleures conditions au repos. Que deviendra Fhypertension artérielle ? Le sang veineux ne trouvant aucun obstacle-pour arriver au cœur, les artères n'auront aucune difficulté à se vider et l'hypertension disparaîtra. L’hÿpertrophie fonctionnelle du cœur fera place à l’état normal, Ainsi, si l’on vient à examiner le sujet à la période d'état, comme c’est le cas de la malade de notre observation XIV, on trouvera le cœur normal.

Donc, nous auronsavec une circulation veineuse générale parfaite, une circulation collatérale insuffisante pour les viscères. Ceux-ci n'ayant pas pu se frayer des voies de dérivation suffisantes se trouveront à peu près dans les mêmes conditions que si l’on avait pratiqué la ligature incomplète de la veine efférente. D’où les troubles viscéraux sus-énoncés. Mais ces troubles sont variables dans

leur intensité : ils augmentent dans le cas de suractivité