INTRODUCTION

: La réunion des deux veines iliaques primitives forme la veine-cave inférieure; cette dernière est placée sur le | côté droit de la colonne vertébrale et débouche à sa partie supérieure dans l'oreillette droite. Sa fonction est de ramener au cœur le’sang provenant des membres inférieurs, de tous les viscères abdominaux et de la moitié sous-diaphragmatique du tronc.

La veine-cave inférieure ne reçoit aucun lymphatique ; car tout le système lymphatique ‘est tributaire de la veine-cave supérieure.

La veine-cave ascendante ne présente pas de valvules, excepté au niveau de son embouchure, à loreillette droite, où elle présente à sa partie déclive un repli qui n’oblitère que le tiers ou le quart de la lumière du vaisseau; c’est la valvule d’Eustachi. Celle-ci est tout à fait insuffisante pour empêcher le reflux du sang de l’oreillette dans la veine.

La structure de ce vaisseau présente quelques particularités. Sa tunique interne est constituée par une couche endothéliale sans couche fibro-élastique sous-jacente,

d’après Eberth. L’externe est composée d’éléments con-

ce 012

‘Jonctifs, élastiques et musculaires. Ces dernières fibres

sont disposées en deux couches, l’une interne, circulaire et l’autre externe longitudinale. Au niveau de son embouchure dans l’oreillette, il existe un groupe de fibres musculaires striées analogues aux fibres cardiaques, s’anastomosant entre elles et occupant le dernier centimètre de la veine. Ces fibres sont disposées circulaire ment.

Elle serait innervée, d’après Salter, par les rameaux d’un ganglion du grand sympathique, situé au-dessous

du diaphragme.

L'importance fonctionnelle de la veine-cave inférieure ferait: croiré que son oblitération est suivie de troubles de la plus haute gravité, mais il est à remarquer que la suppléance s’établit d’une façon suffisante pour assurer une irrigation quelquefois parfaite des tissus. Les injections chez le cadavre, après ligature de cette veine, montrent que le liquide arrive au cœur sans trop de résistance. =

La circulation peut se trouver entravée, soit à la suite de lésions primitives du système veineux, soit secondairement aux lésions des organes voisins. Dans ce dernier cas l'arrêt de la circulation peut se produire avec ou sans altération de la paroi veineuse. Parmi ces lésions nous citerons : les ganglions lombaires ou mésentériques, tuberculeux ou cancéreux. Les abcès de toute nature, et parmi ceux-ci, les abcès ossifluents de la colonne vertébrale.

Les tumeurs cancéreuses développées, soit dans un des

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viscères de l'abdomen, soit dans un point quelconque de la paroi abdominale postérieure. Les kystes de l'ovaire ou hydatiques du foie. Rarement un anévrysme de l'aorte descendante car, alors la tumeur tend à se développer du côté de la cavité abdominale où elle trouve assez de. place pour le faire. ART

Ces lésions des organes voisins sont de beaucoup la cause la plus fréquente d’oblitération ; aussi on comprend qu’elle soit plus fréquente à l’âge des néoplasies. Généralement ces organes agissent par leur augmentation de volume, rarement ils envahissent les parois et la lumière, du vaisseau.

Les lésions vasculaires se réduisent à une seule manifestation : la phlébite, avec où sans thrombose.

Eâ phlébite doit être cliniquément divisée'en deux formèés : 1° phlébite limitée à la veine-cave et à un gros affluent ; et 2° phlébite occupant de vastes territoires vasculaires; celle-ci survenant surtout dans la période ultime des maladies, à la période cachectique.:

Nous tenons à cette division, car äl est facile de comprendre que les cas d’oblitération de la veine-cave sure. venant alors que le malade est en pleine pyohémie; et interceptant la circulation dans presque tout son système veineux, manquent de tout intérêt au point de vue chinique où nous nous plaçons, Poblitération éave passant inaperçue pour peu qu’on n’y songe pas: Cest le contrairé quand la lésion se réduit à une phlébite limitée ;: alors ce sont les troubles dans la circulation cave qui attirent toute lattention.

Dans les cas de lésion d’un organe voisin; comme la

Re D EURE symptomatologie de l’oblitération et de l'affection principale s’unissent, il nous faudrait en même temps que les symptômes qui nous occupent, décrire ceux qui sont propres à ces affections. Donc, nous laisserons de côté ces cas et aussi ceux dans lesquels la thrombo-phlébite est si vaste que la partie clinique manque d'intérêt, et nous nous occuperons spécialement des cas dans lesquels la veine-cave est seule atteinte, ou à peu près seule, car en réalité, nous ne connaissons pas de cas où la lésion soit absolument limitée à cette veine.

Les cas de Baillie, Robin etc., paraissent démontrer que la phlébite primitive de la veine-cave existe.

Quand elle est secondaire, elle succède à la ARS tion d’une phlébite provenant d’un des troncs tributaires et l’on peut en décrire cinq origines principales :

1° La veine iliaque externe et ses dépendances. Dans ce cas, le point de départ est une phlegmatia alba dolens du membre inférieur, d’origine puerpérale, cachectique ou variqueuse, D’autres fois, c’est une thrombo-phlé bite développée après amputation d’un membre inférieur et dont le caillot remonte jusqu’à atteindre la veine-cave. 20 La veine hypogastrique et ses branches, Ici, c’est l'accouchement surtout qui est en cause. La phlébite des veines utérines en est le point de départ ; la thrombose peut descendre dans la veine iliaque externe ou remonter vers la veine-cave.

: 3° Les veines émulgentes. Dans le mal de Bright, Rayer ‘a signalé la thrombose primitive de la veine rénale, thrombose qui peut gagner la veine-cave.

%° La veine-porte ou plutôt June de ses branches. Cest

ce qui paraît s'être produit dans le cas de Maurice Raynaud.

5° Les veines sus-hépatiques. Les cas de cirrhose avec œdème des deux membres inférieurs appartiennent à cette catégorie.

Comme les lésions de la veine-cave inférieure ne diffèrent pas de celles des autres veines de l’économie, nous devons admettre que dans les cas de phlébité primitive, la lésion doit commencer au niveau du point d’abouchement d’une collatérale; car nous avons vu que cette veine n’a, en fait de valvule, qu’un repli auniveau de son embouchure, repli sans nid valvulaire et qui ne saurait être considéré même comme une valvule incomplète. |

Dans les autres veines, les lésions anatomiques atteignent des points différents du vaisseau. M. Vaquez fait remarquer que, c’est le plus souvent auprès des valvules ou aux lieux de bifurcation des segments veineux, que les lésions débutent. On peut constater alors, qu’il s’agit dans la plupart des cas, d’altérations portant d’abord sur l’endothélium et la couche sous-endothéliale, puis atteignant rapidement la tunique externe. Sur la paroi interne on voit saillir unbourgeon endophlébitique sur lequel le sang commence à se déposer. Le réticulum fibrineux enserrant dans ses mailles quelques globules rouges et de nombreux leucocytes, peut parfois masquer les lésions endothéliales. Ce qui fait que les auteurs ont tour à tour signalé soit la disparition, soit la prolifération anormale de l’endothélium. Mais l’on peut dire qu’à cette période, la lésion d’endophlébite est primordiale et la coagulation :

intra-veineuse qu’elle détermine, secondaire. «Nous n’insis-

Psp

«terons pas sur les lésions de périphlébite qui sont déjà « visibles à cette époque, ni sur la vascularisation anor- «male des tuniques vasculaires. Nous dirons seulement que « les altérations anatomiques débutent par dela phlébite et «se terminent par de la thrombose, celle-ci n'étant d’ail- «leurs nullement obligatoire. » é

Les recherches bactériologiques permettent de conclure désormais que la phlébite n’a pas de relation immédiate avec l’infection primitive. Ainsi, chez les tuberculeux, on retrouve très rarement le pacille de Koch dans les parois des veines atteintes de phlébite, par contre, les cultures et les examens des coupes montrent qu’il s’agit le plus souvent d'infection secondaire; chez les cachectiques, par les Staphylocoques, l’albus notamment. Les phlébites à marche rapide, analoques à la phlébite puerpérale, reconnaissent plus ordinairement pour cause le streptocoque. M. Vaquez fait remarquer que c’est surtout dans la première phase de la phlébite cachectique que l’on a chance d’obtenir des examens bactériologiques positifs.

M. Widal se base aussi sur le début tardif, pour réfuter la théorie de la thrombose primitive; début qui à première vue semble parler également contre la théorie infectieuse de la phlegmatia puerpérale, mais les examens bactériologiques positifs qu’il rapporte font que cette question estjugée aujourd’hui, et la théorie de la thrombose primitive a fait son temps.

Ces données sont applicables à la veine-cave, mais comme elle n’a pas de valvules, il reste comme siège primitif de la lésion : le point de jonction des deux iliaques primitives, le point d’abouchement des rénales ou des sus-hé-

patiques. Et la clinique nous montre que le caillot empiète toujours sur une de ces veines.

Les causes de ces phlébites sont les mêmes que pour les autres veines, c’est-à-dire, une infection. Celle-ci peut survenir à la suite d’une plaie veineuse ou dans le cours d’une maladie générale : infection puerpérale, période cachectique de toutes les maladies, fièvre typhoïde, rhumatisme etc. Il est probable que les néoplasmes qui envahissent les parois veineuses provoquent en même temps l’inflammation de celles-ci.

Nous reviendrons sur ces causes, à propos de l’analyse des observations et c’est alors que nous ferons la symptomatologie et le diagnostic, car les symptômes sont variables avec le siège de l’oblitération et l’on peut dire que toute gêne circulatoire dans la veine-cave inférieure à n'importe quelle l'auteur du vaisseau n’a que deux symptômes propres ; 1° L’œdème des deux membres inférieurs et d’une partie des parois abdominales variable avec le siège da l’oblitération ; et 2° le développement d’une grande quantité de veines s’étendant de la partie supérieure des cuisses à la partie inférieure du thorax. Ces deux symptômes, nous les étudierons longuement.

Les observations, nous les répartirons d’après le siège de l’oblitération, dans les trois chapitres correspondants; chacun de ces chapitres aura en vue la grosse collatérale soustraite à la circulation en même temps que la veinecave. :

Comme nous l’avons dit, nous ferons un premier groupe avec les observations dans lesquelles le siège de l’obsta-

cle est au-dessous des veines rénales. Un second avec

au niveau dés v veines rénales et un troielles à siège supérieur, c’est-à-dire intéres=

p À DRE : LA sus-hépatiques. Ou si l'on veut, premier groupe +0

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