CHAPITRE I

| Symptômes de l’ostéomyélite de l'os iliaque.

Nous prendrons tout d’abord comme type de notre description clinique l’ostéomyélite de l’os iliaqué de beaucoup la plus fréquente : nous voulons dire l’ostéomyélite de l’ilium lui-même. Quant à l’ostéomyélite du pubis et de Pischion nous nous contenterons d’en résumer la symptomatologie en quelques mots.

Nous considérerons successivement en ce qui concerne l’ostéomyélite de l’ilium trois périodes : | | Une période de début pendant laquelle la tuméfaction n’est pas encore constituée.

Une période d’état ou de tuméfaction. Enfin une période de terminaison : soit terminaison fatale par cachexie et

hecticité soit au contraire de quérison définitive.

A. — Période de début.

Le début de l'ostéomyélite de l’iliumest tantôt brusque tantôt lent et insidieux.

Quand il est brusque, il se caractérise par l'existence

d’üne douleur vive; siégeant au niveau dé la hanche, habituellement un peu en avant de l'articulation sacroziliaque, plus rarément au diveau de la fosse iliaque interne, celte douleur contusive, pulsatile, est dans cértains cas tenace et rebelle à tout traitement ; dans certains cas, au contraire, intermittente et survenant sous forme de crises plus ou mbins violentes: |

D’autres fois le début est moins subit et alors lé malade se plaint tout d’abord d’une sensation dé raideur et d’engourdissémerñt äu niveau dé là hanché accompagné de picotements, de fourmillements et très souvent de soubresauts musculairés.

Ces différents symptômes déjà fort désagréables pour le malade, persistent häbituellement très peu de temps : un jour ou deux, et ne tardent pas à céder la place aux phénomènes douloureux.

Nous avons dit plus haut que dans l’ostéomyélite de l’Ilium, la douleur siégeait le plus souvent au niveau de la hanche, un peu en avant de l'articulation sacro-iliaque, un peu au-dessous de la crête iliaque, mais cette douleur ne reste pas localisée elle irradie, et ses irradiations principales se font soit en bas vers la face postérieure de la cuisse dans le domaine du sciatique soit en haut et en arrière vers la région lombaire, soit en avant et en bas, vers la région inguino-crurale. Quoiqu'il en soit, la douleur, qu’elle soit continue, ou qu’elle survienne sous forme de crises, est. exaspérée par la moindre fatigue et même par le moindre mouvement, elle est profonde, et

il n’est pas rare de la yoir survenir après un traumatisme

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quelconque soit par exemple une chute ou encore un choc violent, |

Souvent les phénomènes douloureux s’accompagnent dès leur début d’une sensation de gêne extrême dans les mouvements de la cuisse et même de claudication.

Un peu avant ces'signes locaux et souvent en même temps qu'eux se montrent les phénomènes généraux de l’ostéomyélite de los iliaque, communs d’ailleurs à toutes les ostéomyélites.

C’est d’abord le frisson, tantôt intense, unique et prolongé, tantôt au contraire, survenant par accès en frissonnements répétés. La fièvre est très vive, la température peut atteindre 40, 41 degrés et plus, en même temps il y a une agitation fréquente et quelquefois extrême surtout la nuit, enfin, le malade délire plus ou moins furieusement suivant les cas.

Au bout de quelques jours, ces phénomènes atteignent leur maximum d'intensité. À ce moment, le visage est pâle, abattu, les yeux excavés, cerclés de noir, la langue sèche, la soif ardente et la températurereste au dessus de 40 degrés.

L'importance relative des phénomènes généraux et des phénomènes locaux est assez variable suivantles cas : tantôt ce sont les phénomènes locaux qui attirent surtout l’attention, les phénomènes généraux étant relégués au deuxième plan, tantôt au contraire, ce sont les phénomènes géné raux qui dominent la scène et le clinicien croit se trouver en présence d’une maladie infectieuse générale telle que la fièvre typhoïde comme nous le verrons tout à l'heure à

propos du diagnostic.

B. — Période d'Etat.

Au bout d’un temps variable suivant les cas, apparaissent les signes physiques de l’ostéomyélite de l'os coxal, ce sont ces signes physiques qui caractérisent surtout la période d’état.

a) Inspection. — La région fessière est la région qui est le plus souvent le siège de la tuméfaction: celle-ci au début apparaît d’abord comme mal limité : elle n’a pas beaucoup de tendances à remonter, mais en revanche presque toujours elle descend peu à peu de la partie supérieure de la fesse vers la racine de la cuisse. Le volume de cette tuméfaction est des plus variables : le plus souvent, cette dernière n’atteint pas supérieurement la crête iliaque, mais en bas elle peut s’étendre assez loin et envahir plus ou moins considérablement la partie supérieure et postérieure de la cuisse.

En avant, elle ne dépasse pas le bord postérieur du grand trochanter ; en arrière et en dedans au contraire elle s’étend plus ou moins loin derrière le sacrum jusqu’au voisinage des gouttières sacrées. La peau est mince, distendue, quelquefois sa coloration reste normale, mais le plus souvent elle est légèrement rouge ou rosée. Certains auteurs ont beaucoup insisté sur un signe important dont la valeur a été cependant niée par d’autres: nous voulons parler des veines superficielles de la région qui sont extrêmement dilatées et qui forment un riche réseau

sillonnant la peau dans toute l’étendue de la tumeur.

L’impotence du membre inférieur apparaît le plus sou-

= 4 — vent à cette période et quelquefois commence à la fin de la période précédente, elle peut se manifester tantôt sur l'extension de la jambe qui est absolument rigide et qui ne permet plus au malade de s'asseoir, tantôt par ün certain degré de flexion de la cuisse sur lé bassin, dans ce dernier cas, il faut invoquer surtout ici là contraction réflexe du psoas iliaque qui empêche lès mouvéments d'extension à cause précisément de la douleur que ceuxci déterminent. Il va sans dire naturellement que la claudication est encore plus constante ef plus marquée qu’à la période précédente.

Quand Postéomyélite au lieu de siéger à la face externe de los costal comme nous venons de le décrire dans le

chapitré précédent, siège à la fosse” iliaque interne, la

tuméfaction passe le plus souvent inapérçue, ce n’est que |

dans des ëas excéptionnels qu’on pourra constater au niveau dé la fosse iliaque interne une tuiméfaction dont la nature sera le plus souvent inconnue et qui sera confon= due présque toujours, soit par exemple avec une appèndicite, soit avec une psoïte, soit avec un abcès périnéphrétique.

Palpation. — Dans toute l’étendue du gonflémént la peaü est chaude, très douloureuse, on constate que le doigt qui explore fait apparaître un œdème.

La palpation permet seule de reconnaître l’empâtement surtout quand il siège au niveau de la fosse iliique interne où comme nous l’avons déjà dit, la plupart des symptômes de l’ostéomyélite manquent.

Quoiqu'il en soit, en explorant méthodiquement, dou-

cement et minütieüuséement la région iliaque 6n y trouve

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une masse pâteuse et douloureuse d’une largeur très variable suivant les exemples et faisant manifestement éorps avec l'os. Si l’on explore soigneusement avec les mains la région malade, on trouve presque toujours un point particulièrement douloureux au niveau de l'os iliaque.

Dans certaines observations ce point correspond à peu près à l’épinéiliaque artéro-supérieure, d’autres fois À son bord antérieur, d’autres fois encore à la partie postérieure de la crête iliaque ou à la partie antérieure de los coxal.

Cette recherche du point douloureux a une importance particulièrement considérable lorsqu’on se trouve en présence d’une ostéomyélite de l’os coxal siégeant au niveau de la fosse iliaque interne, car il constitue alors un élément du diagnostic très important comme nous le verrons tout à l'heure.

Au niveau de la tuméfaction, le palper ne révéle tout d'abord qu’un empâtement vague et très profond; un peu plus tard, cet empâtement devient de plus en plus manifeste et un beau jour, il fait place à une véritable fluctuation. Celle-cise montre assez rapidement chezles toutjeunes enfants pour deux raisons : d’abord à cause de la moins grande épaisseur des parties molles, et ensuite à cause du peu de résistance de celles-ci qui sont incapables de former une barrière au pus. C’est pour cette raison aussi que chez tous les jeunes enfants le pus ne tarde pas à fuser des parties profondes presque sous la peau pour venir faire saillie soit de préférence au niveau du bord inférieur des fessiers lorsqu'il s’agit d’une ostéomyélite

de la face externe de l’ilium, soit à la face antérieure de

la cuisse en dedans des vaisseaux dans le cas d'ostéomyélite de la face interne du même os. C’est alors le muscle posas-iliaque ou plutôt sa gaîne qui le plus souvent sert de voie conductrice pour le pus.

Chez l’adulte la fluctuation très nette est extrêmement tardive et ce n’est que dans des cas exceptionnels que l’on observe la migration indiquée chez les tout jeunes enfants. Enfin, il est de règle de rencontrer un engorgement ganglionnaire plus ou moins accusé qui a envahi la région inguinale en même temps, et même avant que la tumeur n’ait fait son apparition.

Percussion. — La percussion ne nous est d’aucune utilité dans le cas de tuméfaction siégeant au niveau de la fosse iliaque externe car alors toutes les parties avoisinantes sont également mates; il n’en est plus de même lorsque l’ostéomyélite a son point de départ au niveau de la fosse iliaque interne: il est alors possible en effet de délimiter nettement par la percussion une zone de matité plus ou moins étendue correspondant exactement à la collection purulente et bien distincte des parties abdominales avoisinantes au niveau desquelles la percussion ne révèle que de la sonorité.

Toucher rectal. — Le toucher rectal sur lequel les différents auteurs qui se sont occupés de notre sujet ont tous passé sans insister est cependant d’un bien grand secours sinon dans le cas d’ostéomyélite de la face externe, du moins dans le cas d'ostéomyélite de la face interne.

Pour cette dernière affection er effet, il est possible de se rendre nettement compte et de l'existence et du volume

de l’abcès iliaque au moyen d’une sorte de palper bi-

LE AR manuel pratiqué d’une part par le doigt introduit dans le rectum et d'autre part par une main appliquée sur la paroi abdominale. Ce mode d’exploration particulièrement fécond comme nous venons de ledire chez les tout jeunes enfants a permis dans quelques cas à des cliniciens attenüifs de diagnostiquer le siège et l’étendue de la lésion osseuse et d'éliminer la possibilité d’une autre affection aralogue, en particulier de l’appendicite.

Ponction. — Les différentes méthodes d'exploration que nous venons de passer en revue sontsouvent insuffisantes pour nous permettre d'affirmer à coup sûr non seulement le diagnostic de l’ostéomyélite de l’os coxal, mais même simplement l’existence d’une simple collection purulente : la ponction rejetée par certains auteurs comme dangereuse, acceptée par la très grande majorité comme inoffensive à la condition d’être aseptiquementpratiquée vient utilement compléter les renseignements qui nous ont déjà fourni les procédés d’exploration qui précèdent.

Elle peut et doit être pratiquée dans tous les cas où le diagnostic est incertain, il faut avoir soin au préalable de nettoyer soigneusement avec l’eau chaude, le savonet les solutions antiseptiques courantes la région tuméfiée ; de plus, il faudra rechercher soigneusement avant d’insroduire le trocart le point au niveau duquel la fluctuation est le plus manifeste.

Le trocart devra être assez volumineux, son diamètre devra par exemple correspondre à celui de l'aiguille n° 2 de l'aspirateur Dieulafoy. On devra avoir soin de l’enfoncer d'emblée assez profondément et jusqu’à ce qu’on n’é-

prouve plus de résistance notable. Dans le cas de collec-