DIAGNOSTIC

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De l'étude de la marche des ostéosarcomes, qui, nous l'avons vu, mène fatalement à la mort par extension progressive locale et par généralisation ensuite, nous pouvons déduire qu'il est nécessaire de faire le diagnostic précocement si l'on veut avoir le maximum de chances de réussite. Voyons donc comment nous ferons le diagnostic. Il se présentera à trois périodes différertes: à la période de début ou de douleurs ; à la période d'état ou de tumeur constituée ; à la période de terminaison ou de cachexie.

A la période de débui, le diagnostic est pour ainsi dire impossible et l'on ne pourra que soupçonner la tumer. On prendra les douleurs pour des douleurs rhumatismales ou névralgiques. L'erreur, dans beaucoup de cas, est d'autant plus inévitable, que le malade est manifestement rhumatisant. Nous avons

insisté sur ce point en étudiant l'étiologie : le malade a eu des attaques de rhumatisme articulaire ou bien il est né de parents affectés des diathèses rhumatismales et goutteuses. |

Toutes les fois qu'une douleur, insolite par sa ténacité ou quelqu'un de ses autres caractères, siégera dans la région scapulo-humérale, elle devra appeler un examen minutieux qui pourra découvrir un gonflement mal limité et douloureux. Les douleurs de l'ostéosarcome ont, d’après Gillette, le caractère d’être intenses, tenaces, non calmées par le repos et l'immobilisation. De plus, ces douleurs siègent en dehors de l'articulation, on n’a pas ce point douloureux constant au niveau de l'interstice delto-pectorale dans les arthrites de toute nature de l'articulation scapulohumérale.

À la 3° période, alors que la tumeur a ulcéré la peau, qu'elle a gagné le thorax, qu'elle a envoyé des noyaux de généralisation dans le poumon, le diagnostic est des plus faciles. En présence de cette tumeur énorme, dure par endroits, molle en d’autres, sillonnée de grosses veines, de l’ulcération avec bords décollés non adhérents, par laquelle font issue des bourgeons plus ou moins exubérants et sécrétant un ichor;'sanieux, on ne peut penser ni à de la tuberculose, ni à de la syphilis. Le diagnostic d’ostéosarcome est évident. Il s'agit d'un homme encore jeune, ce ne peut être un cancer des parties molles, puisque

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le squelette est envahi. Point. de difficultés par suite de ce côté-là.

C'est à la 2° période, période de tumeur, que le diagnostic est difficile et mérite d'être analysé avec le plus grand soin. Nous allons passer successivement en revue les diverses lésions entre lesquelles on peut avoir à hésiter avant de poser le diagnostic d'ostéosarcome.

On peut penser à une tumeur blanche de l'articulation et d'autant mieux que dans le cas d'ostéosarcome comme dans celui de tumeur blanche, le traumatisme peut être le point de départ des accidents.

Le développement des fongosités périarticulaires profondes donne, en certains points, des zones ramollies comme il y en a dans les ostéosarcomes. Là forme générale du membre est la même.

L'état des surfaces articulaires est un des premiers points qui sert pour le diagnostic. Dans l’ostéosarcome juxta articulaire, les surfaces cartilagineuses de l'articulation restent à l'abri de l'invasion du néoplasme. Nous avons longuement insisté sur ce fait dans l'anatomie pathologique.

De plus, il est presque de règle, quand la tumeur blanche est avancée dans son évolution, de la voir suppurer ; il se forme des abcés soit intra, soit périarticulaires, qui s'ouvrent au dehors, restent fistuleux, donnant issue à des fongosités. Dans la scapulalgie, l'abcès et la fistule se font le long du tendon du biceps, suivant le prolongement synovial qui accompagne la longue portion. Cela ne se voit guère dans

l’ostéosarcome et l'on peut dire que quand on se trouve en présence d’une affection articulaire avec tuméfaction des extrémités osseuses qui dure déjà depuis longtemps, qui s'est accompagnée de douleurs et n'a pas donné lieu à de la suppuration, il y a tout lieu de se rattacher à un ostéosarcome.

Si l'on fait, dans les cas où existe une collection kystique que l’on peut prendre pour un abcès froid, une ponction exploratrice, et que l'on retire du liquide sanguinolent ou du sang pur, on peut affirmer le diagnostic d’ostéosarcome.

De plus, tous les modes de traitement essayés sur l'ostéosarcoine, que l'on croit une tumeur blanche, échouent et même activent son accroissement. La marche de l'ostéosarcome, enfin, est rapide, sans aucun mouvement de recul, et il arrive, en une année, en quelques mois, à un volume considérable. Le début de la tumeur blanche est, au contraire, lent et sa marche est chronique, avec des exacerbations.

Le sarcome à myéloplaxes est celui qui prête le moins à l'erreur, en raison de ce fait qu'il est généralement encapsulé par une coque osseuse et qu'il subit souvent la dégénérescence télangiectasique qui lui donne aussitôt une physionomie spéciale écartant l'idée de tumeurs blanches. Les formes molles encéphaloïdes sont celles qui prêtent le plus à l'erreur.

La périostite et l'ostéomyélite peuvent être confondues avec l'ostéosarcome de l’humérus. Les conditions d'age, de causes soit traumatiques, soit diathésiques, sont les mêmes. L'affection commence par des dou-

leurs et du gonflement ; il existe généralement de l'enipâtement des parties molles périphériques en même temps que de latuméfaction du squelette. Les articulations sont souvent atteintes ; enfin, il existe un état fébrile aigu.

Quand il s’agit d'une inflammation chronique, le diagnostic est plus difficile encore, et souvent ce n’est que l'opération qui permet de la faire de visu.

Les lésions syphilitiques de l'os devront être discutées dans certains cas; cependant l'absence de commémoratifs, la non exacerbation des douleurs pendant la nuit, l'absence de bourrelet sus-périphérique à la gomme, la marche envahissante et la non diminution sous l'influence d'un traitement approprié seront des signes capables de faire éviter l'erreur.

On pourra penser, dans des cas rares, à une exostose ostéogénique, mais elles sont rares, extrêmèment dures sans points ramollis comme dans le sarcomé ; de plus, elles ne surviennent jamais passé 25 ans.

Quand l'ostéosarcome devient pulsatile on peut croire à un anévrysme artériel. Les pulsations dans le sarcome ne se montrent pas au début, mais seulement quand la tumeur prend un accroissement rapide, le souffle est moins fréquent et moins distinct que dans l'anévrysme artériel.

De plus l'anévrysme artériel forme une tumeur qui est réductible presque en totalité, tandis que le sarcome télangiectasique et pulsatile présente toujours outre la portion pulsatile üne portion solide qui, malgré toutes les manœuvres ne pourra être réduite.

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Enfin la tumeur pulsatile est généralement plus ou moins solide au début tandis que l'anévrysme proprement dit est, dès son origine, nettement fluctuant.

Certaines complications, comme les fractures spontanées, termineront le diagnostic dans les cas douteux et feront pencher la balance vers l’ostéosarcome.

Peut-on aller plus loin et tâcher de faire le diagnostic de la variété du sarcome? Le sarcome myéloïde se développe très lentement, arrive à un gros volume sans altérer l'état général, les ganglions sont souvent tuméfiés, la généralisation est rare.

Les sarcomes fuso-cellulaires apparaissent après 30 ans, sont douloureux, les ganglions ne sont presque jamais tuméfiés, les fractures spontanées se produisent dans la moitié des cas.

Les sarcomes globo-cellulaires sont les plus pernicieux, apparaissent avant 30 ans, dans la plupart des cas, sont presque toujours douloureux et envahissent plus facilement encore les tissus voisins y compris les ganglions. Les pulsations existent dans 1/3 des cas, de même des fractures spontanées. Ce sont ceux qui ont la marche la plus rapide.

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