SYMPTOMES FONCTIONNELS

«€ Ils sont tout », pour Bucquoy, qui retrouve dans la plupart de ses observations la triade symptomatique que nous connaissons déjà : les douleurs, les hémorragies, Pabsence de troubles digeshfs.

I. La douleur est le signe le plus fréquent et le plus caractéristique : c’est souvent le premier symptôme qui attire sérieusement l’attention du malade, et c’est d'ordinaire à cause d’elle qu’il se présente à un examen médical.

Nous n'aurons en vue, dans ce paragraphe, que l'étude de la douleur accusée par le malade, réservant pour plus tard celle de la douleur provoquée. Mais avant d’aller plus avant, il faut bien savoir que dans nombre de cas, ce signe, comme d’ailleurs la plupart de ceux que nous allons rencontrer, fait totalement défaut. Il n’en constitue pas moins, quand on le trouve, un des bons symptômes de l’ulcus duodénal. Nous en décrirons d’abord les caractères généraux et le mode d'apparition, puis le siège et les irradiations.

a) CARACTÈRES ET MODES D’APPARITION., — Au début de la maladie, les symptômes douloureux sont en général peu nets ; souvent le malade avait bien eu quelques mois, quelques années auparavant, des troubles digestifs vagues, des pesanteurs ou des cuis-

NC EURE sons au creux épigastrique, des digestions laborieuses, de petits malaises après des repas trop copieux, mais en somme il avait les apparences de la santé et ne se croyait nullement malade, quand un jour, à l’occasion d’un écart de régime, d’une fatigue ou même d’une émotion, 1l ressent un malaise plus prononcé que précédemment, et bien souvent qualifié d’indigestion. Mais cette indigestion traine en longueur, et peu à peu la maladie se constitue. Il est très remarquable de noter que les chagrins, les pertes d'argent surtout paraissent avoir, là comme ailleurs, une assez grosse influence sur le début apparent de Paffection, et il semble, comme le fait remarquer Meule, que l'élément spasmodique, né à cette occasion, vienne se surajouter à l’élément anatonrique, constitué par l’exulcération, pour déclancher les manifestations morbides, latentes jusqu'alors.

D’autres fois, c’est sans aucun prodrome que se manifeste pour la première fois le symptôme « douleur ».

Cette douleur est tantôt une gêne, tantôt une sensation de cuisson, d'intensité très variable au début, mais qui prend à la longue ses vrais caractères. C’est alors une brülure très désagréable, déchirante même parfois, provoquant des cris chez les malades pusillanimes, et obligeant le sujet à abandonner son travail et à s’aliter. Le malade va parfois jusqu'à avoir de la dyspnée avec palpitation et petitesse du pouls (Potain).

* En règle générale, elle survient, au début de la maladie, longtemps après les repas; c’est une douleur tardive. Pour Bucquoy, ce serait trois heures après

cor ess les repas qu’elle débuterait. Moynihan, Bidwel, Codman, Gunzburge, la notent surtout deux heures après avoir mangé. Pour M. Mathieu, elle apparaitrait quatre heures environ après Pingestion des aliments. Wunderlich enfin prétend qu’elle n’atteint son maximum d'intensité que six heures après que le sujet s’est mis à table. On peut admettre que, d’une façon ordinaire elle apparait trois à cinq heures après que le malade a fini de manger. Mais le plus souvent le petit déjeuner du matin est bien digéré, passe sans faire souffrir. Au contraire le repas de midi provoque des malaises vers le milieu de la journée. Et ces malaises seraient plus forts, au dire des auteurs anglcaméricains, après le repas du soir, au milieu de la nuit, vers À heure ou 2 heures du matin. Ce fait que les auteurs français ne signalent pas d’une façon plus spéciale tient, vraisemblablement, à ce que les peuples anglo-saxons ont coutume de se contenter, à 1 heure de l'après-midi, d’un « lunch » léger, et font le soir le repas substantiel de la journée. Le lunch, comme le breakfast du matin, passent bien ; le diner du soir, plus copieux, donne les malaises.

La douleur s’accompagne d’une sensation de faim ; aussi les malades expriment-iis ce fait en disant qu’ils «se mettent à souffrir, quand ils commencent à avoir faim ». « Many patients will volunteer the statement that the pain commences when they are beginning to feel hungry » (Moynihan), d’où le nom de « hungeer pain » donné par les auteurs anglo-saxons à ce sym— ptôme, ce que nous avons traduit par l’expression de phénomène de la faën douloureuse.

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Moynihan a observé également une sensation de réplétion ou de distension de l’épigastre, au début et à la fin de la crise douloureuse, accompagnée ou suivie d’éructations acides, agacant les dents, et de salivation. Ces éructations, survenant une heure à deux heures après le début des douleurs, annoncent la fin de la crise, et soulagent le malade. Mais d’ordinaire les patients éprouvent le besoin impérieux d’absorber un aliment quelconque, de boire un peu de liquide et peuvent ainsi arriver à faire avorter la crise.

Les aliments calment la douleur, si bien que beaucoup prennent l’habitude de toujours porter sur eux un gâteau sec, et de mettre à portée de leur main pendant la nuit une tasse de lait par exemple, qu'ils meurgitent dès qu'ils commencent à souffrir. D’autres atténuent leur douleur par une pression profonde sur le creux épigastrique ; d’autres par le décubitus latéral gauche (Device et Roux), d’autres enfin en se mettant en position génupectorale (Mouisset). Le bicarbonate de soude, le carbonate de bismuth, absorbés à ce moment, agissent bien. Enfin les lavages d’estomac, qu’on pratique d’ailleurs exceptionnellement en pareil cas, pourraient donner également, a-t-on dit, des résultats satisfaisants.

Mais au bout d’un temps variable, là douleur va se modifier. Elle n'apparaîtra plus à horaire fixe ; elle surviendra à n'importe quel moment de la journée ou de la nuit, et c’est là un fait sur lequel insiste à Juste titre M. Mathieu. Il estime qu’on peut même tirer de là un élément de diagnostic entre l’ulcus duodénal vrai et l’uleus juxta pylorique, dans lequel la crise

RE e douloureuse très longtemps revient à une même heure et dans les mêmes conditions : « J’ai l'impression, écrit-il, que lulcère même invétéré, même calleux, même adhérent, dans la région pylorique, conserve beaucoup plus longtemps la régularité de son horaire, et l’avantage d’être calmé par l’ingestion de boissons (eau, lait) et par l’emploi des alcalins ou des sels de bismuth. » De plus, l'absorption d'aliments ou d’un sel alcalin deviendra inefficace, et aimsi tous les petits moyens employés jusque-là avec succès ne réussiront plus. Il n’est même pas rare de voir la douleur exagérée par l’ingestion des aliments.

Enfin, alors qu’au début la sensation douloureuse s’atténuant, tout rentrait dans l’ordre, au bout d’un certain temps des vomissements acides et bilieux seront parfois la terminaison habituelle de la crise.

Pendant quelques jours, quelques semaines, rare— ment plus d’un mois, 1l n’v aura aucun changement dans l’état du malade. Puis soudain tout cessera et le sujet n'ayant plus aucune gêne aura Pillusion de la guérison, jusqu’au jour où de nouveaux phénomènes douloureux se réinstalleront.

Cette évolution par crises de quinze à vingt jours en moyenne, entrecoupées de phases d’accalmie, qui peuvent durer jusqu’à un an ou plus, est tout à fait remarquable et bien caractéristique de l’uleus.

Mais les crises à la longue se rapprochent ; la fatigue, l'humidité, le froid surtout, semblent les faire renaître. Bucquoy rapporte l’histoire d’un malade qui avait observé que la reprise des crises douloureuses coïncidait avec des changements de temps « surtout

quand le temps devenait humide et brumeux ».

Moynihan observait toujours une reprise des malaises et des douleurs au début de l'hiver. Il cite comme exemple le cas d'un de ses clients, qui souffrait chaque hiver de douleurs tardives. Le malade passa plusieurs années dans les Indes, où il n’était pas exposé au froid, et où, malgré les écarts de régime et le surmenage, il se porta bien. Au début du premier hiver qu’il passa à nouveau en Angleterre, ses douleurs, dont il croyait être définitivement débarrassé, revinrent avec une extrême intensité.

b) SIÈGE. — Tous les auteurs sont d’accord pour admettre que le siège maximum de la douleur accusée spontanée est à droite de la ligne médiane. Les malades l’accusent d'eux-mêmes, et peuvent arriver à déterminer son siège, qui se trouve à quelques centimètres de la ligne médiane, à droite de celleci, un peu au-dessus de l’ombilic, et franchement en dessous du point vésiculaire. Bucquoy disait que le plus souvent on trouve ce point duodénal, dans l’hypocondre droit, entre le rebord des fausses côtes et l'ombilic, vers le bord externe du muscle grand droit.

Mais ce point est loin d’être aussi constant. Demètre- Baisoiu cite douze cas où il siège à l’épigastre, quatre dans l’hypocondre droit, trois dans la fosse 1liaque droite, un dans l'hypocondre gauche.

La douleur dans l’hypocondre droit est, on le concoit, particulièrement intéressante à connaitre, l’idée d’appendicite venant spontanément à l’esprit. Cette