I. Inspection. — Elle est bien souvent négative

On peut voir se dessiner quelquefois sur l’épigastre des ondes péristaltiques. Ce phénomène existant sans dilatation de l’estomac, symptomatique d’une sténose organique du pylore, compliquant l’ulcère, où lié à un de ces spasmes temporaires du pylore, que l’on rencontre au moment des crises douloureuses, et dont nous avons parlé plus haut.

La région épigastrique apparait parfois comme tendue et méléorisée, surtout au cours des formes hémorragiques, pendant la période de crise.

La position du malade peut être mtéressante à observer. On sait qu’un sujet ayant un ulcère de l’estomac et souffrant du contact des aliments avec son ulcération cherchera à l’éviter en se couchant sur le ventre, ou au contraire en rapprochant ses cuisses du tronc. Il semble que, dans certaines formes douloureuses d’ulcères du duodénum, les sujets essayent aussi de diminuer leurs douleurs en se tenant dans des poses variées. Certains se mettent dans le déeubitus latéral droit, nous l’avons déjà dit ; mais nous voulons insister ici sur un fait des plus intéressants, que M. Mouisset à pu observer. Il s’agissait d’un cardiaque, se plaignant de phénomènes dou loureux extrêmement marqués, à la base du thorax,

et qui était constamment dans la position qyenupectorale. Avant rencontré auparavant un sujet qui se tenait ainsi et à l’autopsie duquel il trouva une péricardite, M. Mouisset, raisonnant par analogie pensa que son malade compliquait sa cardiopathie d'une péricardite, dont les signes n'étaient pas encore manifestes. Le malade mourut. Il n'y avait pas trace de péricardite, mais par contre on trouva, sur le duodénum, un ulcère qui commandait tous les phénomènes douloureux, Cheinisse insista depuis lors sur la fréquence de cette position genu-pectorale dans les maladies internes, et en particulier dans Pulcère du duodénum et dans la péricardite.

Il, Palpation.— Elle permet de rechercher le siège de la douleur et de constater la contracture abdominale. Nous avons vu que fréquemment le malade indique de lui-même l'endroit le plus sensible de la région épigastrique, mais bien plus souvent ce sera par une palpation délicate et minutieuse que le médeein arrivera à déterminer, dans une région en état de défense, le point plus particulièrement douloureux.

Cette palpation permettra d’abord de se rendre compte de la contracture du grand droit de l’abdomen, à droite de la ligne médiane, particulièrement nette pendant les phases douloureuses, mais qui peut se trouver en dehors d’elles. Cette contracture aurait peu de valeur pour Moynihan, alors que les auteurs français (Delagenière, Houdard) la donnent comme presque constante.

Pour chercher les points douloureux, 11 faudra

vaincre d’abord la contracture, et pour cela le malade étant couché bien à plat, les jambes légèrement flé— chies sur le tronc, on lui recommandera de respirer profondément, la bouche ouverte. L’abdomen est alors déprimé progressivement, et cela permettra de délimiter la zone de plus grande sensibilité. Il faudra larechercher vers le bord externe du grand droit, audessous de la face inférieure du foie. Bidwel prétend qu’elle siège en général à 2 em. 5 au-dessus et à droite de l’ombilic, mais pour Moynihan, :1l serait plus juste de dire simplement qu'on la trouve à droite et au-dessus de l’ombilic près de la ligne médiane. Ce serait une zone douloureuse de 5 à 6 centimètres de diamètre, qui pourra même déborder la ligne médiane.

La palpation fera encore reconnaitre /4 myalgie des muscles abdominaux et lhyperesthésie cutanée abdominale, deux signes de moindre importance.

III. Percussion. — On pourrait préciser plus exactement le point douloureux et même localiser l’ulcère en employant le procédé de Félix Mendel. Pour cet auteur, 1l existerait constamment une zone de plus srande sensibilité à la percussion, dans la région épigastrique. Cette zone, dit-il, peut se délimiter rigoureusement et se centrer sur le siège anatomique de l’uleus. Le malade étant en relâchement abdominal complet, on percute d’une force toujours égale la région épigastrique à l’aide d’un marteau. On arrive ainsi à déterminer une petite région douloureuse ayant souvent la forme d’un petit cercle, et

— 4) — entourée d’une région plus grande et de sensibilité moimdre, affectant la forme d’un grand cercle cireonscrivant le premier. Mendel prétend même, qu’au cours du traitement, les zones douloureuses se rétrécissent et disparaissent, et que, par son procédé, on pourrait arriver à préciser exactement la marche de la maladie. Il est à peine besom de dire que cette méthode a suscité bien des critiques. Ainst Ewald, ayant toujours trouvé en défaut le signe de Mendel, ne lui accorde aucune valeur.

On se rendra compte, par la percussion, de l’état de dilatation de l'estomac ; mais ce sera là un moyen d'investigation grossier en comparaison des rayons X.

On déterminera l’état de distension du duodénum. Gunzburg prétend, par la seule percussion, pouvoir affirmer s’il existe ou non de la sténose duodénale. 11 aurait 8 fois observé, entre la vésicule biliaire et le lobe gauche du foie, une zone tympanique de deux travers de doigt, et longue de plusieurs centimètres. C’est là qu’est couchée, sous le lobe carré, la première portion du duodénum. Normalement mate, cette région deviendrait sonore, quand le duodénum se dilate, condition que le foie ne soit pas déplacé, et que son lobe gauche soit facilement perceptible à la percussion, Pareille constatation semble délicate et doit être considérée comme d’un minime secours pour le diagnostic.

IV. Exploration directe du duodénum (méthode d’Emhorn). — Elle consiste à faire avaler au malade, le soir, une olive tenue par un fil de soie, portant à

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75 centimètres de son extrémité un mdex coloré. Quand la division 75 arrive au niveau des arcades dentaires, on fixe le fil de soie à la joue du malade par un papier sommé ou du leucoplaste. L’olive et son fil sont laissés en place jusqu’au lendemain matin. On les retire alors. S'il y a un ulcère, il aura imprégné le fil de sang, et laissé sur lui une tache brunâtre. On mesurera alors à quelle distance se trouve cette tache; stelle est à plus de 59 centimètres de l’index arrêté au niveau des arcades dentaires, on pourra dire que l’ulcère est situé au delà du pylore. Et Eimhorn, ayant pratiqué 36 fois cette exploration, aurait pu faire 9 fois le diaonostic d’ulcère du duodénum ; malheureusement on n’a jamais procédé à la vérification dans ces cas. Ewald, ayant expérimenté cette méthode, trouve que les causes d'erreur sont multiples; on comprend aisément qu’il lui refuse toute signification.

V. Chimisme. — Jusqu'à ces dernières années, seul le chimisme gastrique avait été pratiqué, mais depuis quelque temps le chimisme duodénal semble être entré dans la pratique. Nous étudierons donc les résultats de ces deux explorations, et leur valeur diagnostique.

1° Chimisme gastrique. — Deux épreuves doivent être faites : l’examen à jeun, l’examen après repas d'épreuve.

a) À jeun. — Les résultats sont essentiellement variables ; le plus souvent il n’y a pas de liquide ; quand on en trouve, il est d’abondance et de nature diverses.