X..., trente-neuf ans

Antécédents héréditaires. — Mère morte de néphrite- Père mort de cirrhose avec hématémèses.

Antécédents personnels. — Ni alcoolisme, ni syphilis. Pas de signes de tuberculose. L’affection a débuté au commencement de l’année 1908. Elle a été caractérisée par des troubles gastriques douloureux, accompagnés d’un amaigrissement considérable, sans diminution de l'appétit, sans perte des forces et sans anémie, Ces symptômes avaient fait poser le diagnostic d'ulcère de l'estomac.

3 juillet 1909. — Depuis quelque temps, les douleurs sont parfois très vives avec irradiations dorsales. C'est. à droite de l'épigastre que la pression profonde réveille la douleur sur un point limité et, à ce niveau, on sent une masse dure.

On émet l'opinion que la lésion siège plutôt sur le duodénum. L’estomac apparait distendu, et il se dessine audessous de l'ombilic : on produit un clapotage énorme; on pense qu'il existe de la rétention gastrique. Mais, le lendemain matin, l'exploration avec la sonde, lorsque le malade est à jeun, ne confirme pas cette impression. Le ventre est plat ; l’estomacest vide. La radioscopie n’a pas été prati- ‘quée.

30 août. — Le malade vit à la campagne. Pendant longtemps son état a été stationnaire. Pour la première fois, 1l accuse une amélioration subjective très grande, avec reprise de 1 kilogramme. Les douleurs vives ont disparu. Il persiste une pésanteur localisée à droite, à l’endroit où la pression est douloureuse.

Appétit toujours très grand. On retrouve les mêmes signes somatiqes.

La thérapeutique a été peu efficace.

La morphine en ingestion a eu des effets incomplets et passagers. Le bismuth a produit un résultat irrégulier et jamais concluant. La diète lactée n’a jamais supprimé les douleurs. Actuellement, le lait, même pris pendant de courtes périodes, doit être supprimé. Il produit un ballonnement de l'estomac et des pesanteurs douloureuses dans les membres.

1‘ octobre. — Pendant la première quinzaine de septembre, le malade a eu de violentes crises survenant principalement trois heures après les repas. Après cette période de crises, le malade se retrouve comme auparavant, sans altération plus grande de l’état général, sans troubles plus marqués des fonctions digestives. Objectivement, les mêmes signes persistent, avec douleur et sensation de résistance profonde à droite de l’épigastre.

24 Juin 1910. — Le malade a passé un hiver assez bon dans le Midi. Depuis un mois, retour de douleurs plus fortes et plus fréquentes, avec des caractères plus précis, en rapport avec l'existence d’un rétrécissement du duodé-

num. Îl s'agit de véritables coliques qui se terminent par un bruit de glouglou significatif.

Entre les crises douloureuses, les périodes intercalaires sont moins bonnes.

Depuis trois jours, le malade présente un état aigu d'intolérance gastrique avec hypersécrétion acide, Malgré la diète, les vomissements sont abondants, de coloration brune, mais pas noire. La réaction de Meyer est positive. Dans le courant de l'année, on avait observé une seule fois du mélæna. Les urines, traitées par l'acide azotique, donnent un précipité de nitrate d’urée. Il n’y a pas de fièvre, une seule fois la température a atteint 37°7.

La portion gauche du voile du palais est le siège d'une poussée confluente d’herpès.

28 juin. — M. Delore pratique une gastro-entérostomie postérieure, transmésocolique, à trois plans de suture à la soie.

Pendant l'opération, on se rend compte que la tumeur sentie à la palpation est située sur la seconde portion du duodénum ; elle est mamelonnée, adhère au côlon et aux tissus profonds et toute exérèse est manifestement impraticable.

Cette induration possède certains caractères du cancer, en particulier, une dureté ligneuse. On reste dans le doute sur sa nature exacte. Mais on ne trouve pas de ganglions néoplasiques ; il y a seulement un ganglion de petit volume, de coloration rouge et d'aspect inflammatoire audessous du pylore.

Résultat opératoire parfait au point de vue de la cicatrisation de la paroi abdominale.

Juillet. — Dans les huit premiers jours qui ont suivi l'opération, on a été frappé par l'amaigrissement du malade et par la production rapide d’une anémie considérable qui, jusqu'à ce jour, n'existait pas.

En même temps, on a vu apparaître, vers We sixième jour, une masse dure, irrégulière, volumineuse, remplis-

nn di 217 Se

sant tout l'épigastre. La paroi abdominale était soulevée par les contractions apparentes de l’estomac. Le malade souffrait et les douleurs étaient accompagnées de bruit de glouglou. Il y eut, en outre, deux à trois vomissements bilieux.

De plus, l’opéré, qui était apyrétique jusqu'au sixième jour, commença à avoir de la température ; de 38°1 le sixième jour, elle monte à 3809 le huitième jour, oscille entre 37°7 et 38°3 jusqu'au quinzième jour, où elle redescend entre 37°4 et 37°9, pour redevenir normale à partir du vingt et unième Jour.

En résumé, il semblait que l'opération, pratiquée en période d'aggravation, eût coïncidé avec la transformation de la maladie en ulcéro-cancer avec évolution rapide et augmentation du volume de la tumeur, envahissant les organes voisins. Malgré cela, l’amélioration s’est produite. L'estomac est devenu plus tolérant et moins douloureux.

On a vu peu à peu apparaître la tumeur qui avait envahi l'épigastre.

Septembre. — Le malade est resté au lit pendant six semaines après l'opération. Puis il a commencé à se lever. L'amélioration a été lente, mais progressive. L'alimentation, d’abord lactée, a été composée successivement de potages, d'œufs, de purées, de jus de viande. Les repas étaient peu copieux, au nombre de cinq ou six par jour. Peu à peu, l’'anémie a diminué, le malade a augmenté de poids.

Pendant les mois de novembre et décembre, l’amélioration a été ralentie. La nature des troubles fonctionnels montre qu'ils étaient en partie commandés par les émotions qui résultaient de la maladie grave d’un proche parent du malade.

20 janvier 1911. — Départ pour Nice.

8 avril. — Retour à Lyon.

Pendant le séjour dans le Midi, l'amélioration a été rapide et considérable. Depuis l’opération, le malade a

engraissé de 15 kilogrammes au moins. Il a pu faire des courses de trois heures et n'éprouvait aucun malaise, malgré un régime alimentaire moins sévère.

Actuellement, 1l persiste un léger ballonnement après les repas, et quelquefois une douleur se produit dans le côté droit, à l’occasion d'un mouvement brusque.

On sent toujours la même tumeur primitive, profonde, un peu douloureuse à la pression, du volume d'un œuf, au niveau du duodénum.

L'état général est bon. L'’anémie n'existe plus.

OBsERvATION Il (Mathieu, Soc. méd. Hôpit. de Paris, > décembre 1910).

Ulcère vrai du duodénum.

M... H.-J., âgé d'environ quarante-cinq ans (soigné en ville par MM. Mathieu, Bertherand et Chauffard, opéré par M. Tuffier).

Syphilitique depuis vingt ans, mais la réaction de Wassermann, faite peu de temps avant l'intervention chirurgicale, s'est montrée négative. Depuis longtemps, il a présenté des crises d’entéro-colite et, en 1905, 1l a été opéré de l’appendicite. Depuis, la région cæcale est restée douloureuse. Il souffre de l'estomac depuis cinq ou six ans.

Depuis cette époque, il présentait des crises douloureuses tardives, d'un caractère tel que l'existence d’un ulcus avait pu être soupçonnée par M. Bertherand dès 1907.

En 1909, au cours d’une traversée d'Amérique en France, il éprouva de très fortes douleurs vers la droite, sous le foie, et il présenta une abondante hémorragie mélænique, sans hématémèse. |

A son arrivée en France, il était très anémié. Il eut une seconde hémorragie intestinale sans hématémèse quelques

mois plus tard.

Dès 1908, M. Mathieu avait fait, d'une façon ferme, le diagnostic d’ulcus, sans pouvoir le localiser exactement, et l'histoire de ces deux hémorragies intestinales le confirma pleinement.

Vers la fin d'avril 1910, le malade présenta des crises douloureuses extrêmement intenses que l’ingestion du lait et des alcalins ne calmait que d'une façon passagère. Les douieurs irradiaient à droite dans la réqion sous-hépatique. Le carbonate de bismuth n'a pas plus de succès que les alcalins. L’estomac, examiné à jeun à plusieurs reprises, ne paraissait pas renfermer de liquide. La réaction de Weber, pratiquée à plusieurs reprises, donna un résultat négatif.

En présence de la persistance des douleurs, le malade réclama une intervention chirurgicale qui fut faite le 29 juin

Voici le protocole de l’opération, rédigé par M. Tuffier : « Après laparotomie, on se trouva en présence d’une induration de la largeur d’une pièce de 5 francs, de dureté ligneuse, mamelonnée, occupant la première portion du duodénum ou le corps du pancréas au niveau du col. Il est impossible de se prononcer sur le siège exact. Dans ces conditions, une gastro-entérostomie est la seule opération indiquée, étant donné qu'il n'existe ni ganglion, ni induration épiploique ou hépatique. Gastro-entérostomie transmésocolique. Aucun accident opératoire, réunion sans drainage. »

Le diagnostic d’ulcus posé par Chauffard se trouvait donc confirmé.

Le malade a été très amélioré par la gastro-entérostomie ; il souffre cependant encore, mais il est juste de dire qu'il n'est pas possible de l’astreindre à un régime alimentaire aussi sévère quil conviendrait.

OBsERVATION III (Mathieu, Soc. méd. Hôp. de Paris, à décembre 1910).

Ulcère vrai du duodénum.

Le nommé F..., âgé de quarante-quatre ans, entre, le 22 février 1910, à la salle Chomel, lit n° 8.

Rien d’intéressant à relever dans ses antécédents, autre que des habitudes alcooliques. Jusqu'à l’année dernière, F... prenait 4 litres de vin par jour, et présentait des cauchemars nocturnes, un peu de tremblement, mais pas de pituites.

Il commença à souffrir de l'estomac il y a cinq ans c'étaient des douleurs tardives survenant trois ou quatre heures après les repas et durant deux ou trois heures. Elles siégeaient à la région épigastrique et s'irradiaient vers la base du thorax, latéralement vers Le côté droit, non vers la région dorsale, et dans la région sous-hépatique. Pas de vomissements, pas d'hématémèses. Pas de constipation.

Cet état dure trois ans, pendant lesquels le malade conserve son appétit et ses forces, il ne maigrit pas. Les douleurs reparaissent par crises, deux ou trois fois par semaine ; il y a quelquefois des périodes de rémission complète d’une durée de deux ou trois mois. Il ne suit aucun traitement.

Avril 1908. — L'état s'aggrave et le malade se présente à la Policlinique. Huit jours auparavant, il avait été pris de syncope; dans la nuit suivante, il eut deux vomissements alimentaires assez abondants, d’un demi-litre chacun

environ.

A l'examen, on trouva un gros foie douloureux, débordant les fausses côtes, et on fit le diagnostic de gastrite éthylique.

Le traitement par le régime à base de lait et de bicarbonate de soude amena une amélioration marquée, mais le

malade s'étant remis à manger de tout et à boire du vin, les douleurs revinrent. Elles furent de nouveau calmées par le régime lacté, du reste bientôt abandonné.

Octobre 1909. — Le malade se présente de nouveau à la Policlinique. Cette fois les douleurs sont beaucoup plus intenses et, pendant les crises, le malade se tord et pousse des cris. Les douleurs qui siègent au creux épigastrique s'irradient vers la droite (hypocondre droit et région vésiculaire). Elles n'irradient pas dans le dos, mais vers la base du thorax, à droite ; se montrent surtout la nuit, vers minuit, quelquefois même vers 10 heures du soir. Les vomissements surviennent fréquemment vers minuit, ils sont suivis d’un soulagement marqué, de telle sorte que le malade a pris l'habitude de les provoquer. Ce sont des vomissements verdâtres, non alimentaires.

À cette époque, le malade aurait eu des selles noires, mais pas d'hématémèse.

Il se produit une poussée d'ictère très net qui dure deux mois. Le repos et le régime lacté ne calment que très peu les crises douloureuses. L'examen des selles par le procédé de Weber, pratiqué le 9 et le 21 octobre, donne un résultat négatif. Les douleurs continuent de siéger au creux épigastrique, mais elles cessent de retentir vers le côté droit. Le malade ayant voulu reprendre son travail en décembre, les douleurs devinrent plus insupportables encore. Assez souvent il avait des vomissements, provoqués en général, qui renfermaient les aliments pris au repas précédent, mais Jamais de détritus alimentaires provenant des repas de la veille. Les selles noires furent de nouveau observées pendant deux jours.

Le malade entre dans le service le 22 février 1910. Son teint était anémique et jaunâtre, cholémique, les muqueuses décolorées. Il aurait maigri de 6 kilogrammes depuis le début de la maladie.

Pas de liquide dans l'estomac examiné à jeun. Sensibilité épigastrique légère s'étendant vers le point vésiculaire.

Foie petit (5 centimètres de matité verticale) ne débordant pas le rebord des côtes.

L'analyse du sue gastrique, après le repas d'Ewald, permit de constater une hyperacidité chlorhydrique assez accentuée. Acidité totale, 3,06 pour 1.000. Acide chlorhydrique libre, 1,38. Acide chlorhydrique combiné, 1,75. Aer D 00:

L'examen du sang montre une anémie grave : 2.500.000 globules rouges contre 8.000 globules blancs.

En raison de la teinte jaune cholémique du malade et d'une augmentation notable du volume de la rate constatée par la percussion et par l'examen radioscopique, on pensa à la possibilité d’un ictère hémolytique, avecsplénomégalie ; mais l'examen des globules rouges, pratiqué par F. Moutier, révéla une résistance globulaire nettement augmentée. Il fallut donc renoncer à cette idée.

Après être sorti quelque temps et avoir commis chez lui quelques écarts au régime lacté, le malade, souffrant davantage, revient dans le service, le 17 mars. Après une nouvelle amélioration, il essaye de nouveau de reprendre son travail, mais il dut revenir à la Policlinique, le 9 juin, et dans le service, le 25.

Les douleurs étaient de nouveau très intenses ; aucune médication ne les avait sérieusement atténuées. Ces douleurs prédominaient toujours vers la droite du creux épigastrique, au-dessous du rebord des côtes. Elles obligeaient le malade à se tenir assis et plié en deux.

On ne trouve, à jeun, ni bruit de clapotage digital, ni bruit de flot par la succussion. {l y a une sensibilité assez vive à la palpation du creux épigastrique, surtout marquée a droite de la ligne médiane, un peu au-dessus de la région vésiculaire.

Le foie est normal ; la matité splénique continue à présenter une matité de quatre travers de doigt.

A l'examen radioscopique, pratiqué, le 29 juin, par

M. Béclère, on constate que l'estomac non dilaté est oblique en bas et à droite, et qu'il dépasse la ligne médiane à droite de 8 centimètres. On ne peut pas, avec la main, séparer l'estomac du foie; l'estomac suit le foie auquelil adhère. Les contractions péristaltiques sont normales.

La laparotomie est faite, le 11 juillet 1910, par M. Ricard. L'estomac est normal, on n’y voit ni cicatrice étoilée, n1 adhérences. La région pylorique est intacte. Au niveau de la première portion du duodénum, on constate des adhérences nombreuses avec le foie, dont les unes semblent anciennes et les autres toutes récentes. Les adhérences sont respectées. On pratique une gastro-entérostomie postérieure.

Le malade quitte l'hôpital le 29 juillet : il ne souffre plus. Il est revu le 23 octobre. Il déclare s'être trouvé tout à fait bien depuis son opération. Il ne souffre plus du tout. Son aspect général s’est tellement amélioré que le personnel du service a de la peine à le reconnaitre, il a engraissé de 15 kilogrammes.

OBSERVATION IV (Mathieu, Soc. méd. H6p. de Paris, 2 décembre 1910).

Ulcération siégeant à distance de l'anneau pylorique qui paraît intact.

Mme M..., âgée de soixante et un ans, entrée à la salle Barth, le 14 décembre 1909, n'a pas d’antécédents personnels particuliers ; elle n’a jamais eu d’habitudes alcooliques. Elle a commencé à souffrir de l'estomac, il y a trois ans. C'étaient des douleurs vives, intenses, à crier, qui survenaient deux heures environ après chaque repas, et aussi La nuit. Ces douleurs sont décrites comme une sensation de tension, de déchirement, siégeant au creux épigastrique, avec irradiations vers l'épaule droite.-Les crises duraient environ une demi-heure ; elles étaient calmées par l’ingestion

des aliments, mais elles ne tardaient pas à reparaître. Elles étaient exagérées par l’ingestion de vin, de café ou de liqueurs alcooliques.

La malade a eu des vomissements glaireux au moment de ses crises douloureuses, mais jamais ni vomissement alimentaire, ni hématémèse.

Sous l'influence du régime lacté absolu, puis du régime lacto-végétarien (purées), il y eut une amélioration assez marquée pendant un an, après trois ans de grandes souffrances.

Il y a deux ans, nouvelle période de crises douloureuses d'une durée de deux mois.

Trois mois avant l'entrée à l'hôpital Saint-Antoine, nouvelle période de douleurs. A ce moment, il se produisit une hémorragie intestinale abondante. La malade dit avoir rendu par l'anus environ 1 litre 1/2 de sang : des caillots noirs d'abord, puis du sang rouge.

Malgré le régime lacté absolu, les douleurs ont persisté : elles étaient très violentes, presque continues, avec exacerbations tardives. Presque chaque jour des vomissements pituiteux; pas de vomissements alimentaires.

L’appétit était conservé; cependant la malade, par crainte des douleurs, se retenait de manger à sa faim et maigrissait. Elle n’accuse cependant qu'une perte de poids de 3 livres.

Très nerveuse, elle s'inquiète, dort mal, a des crises de larmes. Les douleurs ne sont pas calmées par le bicarbonate de soude, même à hautes doses.

Après avoir été soignée pendant quelques jours à la Policlinique, la malade entre dans le service.

16 décembre. — Elle est examinée à jeun. On ne constate ni clapotage, ni bruit de flot gastrique; il ne semble donc pas y avoir de liquide dans l'estomac. Il n’y a ron plus pas de tension épigastrique, ni de contractions péristaltiques visibles, et l'estomac à la percussion ne paraît pas dépasser l’ombilic; l’espace de Traube, par contre, paraît un peu plus étendu et un peu plus sonore que normalement. On ne constate donc, en somme, aucun signe de dilatation, d'hy-

persécrétion permanente, de stase alimentaire et de sténose pylorique.

On provoque une vive douleur à la palpation à droite de la région épigastrique, à trois travers de doigt de la ligne médiane, sur le bord du grand droit, à peu près au siège habituel de la vésicule biliaire. Mais la vésicule n’est pas perceptible et le foie, dont le bord inférieur affleure le rebord des côtes, ne paraît pas augmenté de volume. 7} existe donc un point douloureux marqué à la palpation au niveau de la région pylorique et vésiculaire.

Nile carbonate de bismuth, ni le lait alcalinisé ne soulageant les douleurs très vives, on eut recours à la dionine, dont la dose fut progressée de 5 à 10 centigrammes.

L'examen radioscopique pratiqué à trois reprises confirma la vacuité de l'estomac le matin à jeun. Mais, des images assez différentes observées à chacun de ces examens, il fut impossible de tirer une indication utile pour le diagnostic de la lésion et de son siège. Toutefois, ces examens rapides ne montrèrent ni slase, m1 dilatation marquée.

28 décembre. — Il se produisit une hématémèse assez abondante de sang noir, qui fut traitée par la gélatine et le chlorure de calcium.

L'hématémèse ne se reproduisit pas, mais, à la suite, il y eut des selles noires, et la réaction de Weber resta positive jusque vers le 15 janvier.

Pendant toute la durée du mois de janvier, les crises douloureuses persistèrent avec des exacerbations et des atténuations peu calmées en somme par la dionine à la dose de 10 centigrammes par jour.

Vers le milieu du mois de janvier, la palpation du creux épigastrique était très douloureuse. On percevait de la résistance dans toute cette région, et comme, à plusieurs reprises, 1l y eut des élévations de température atteignant quelquefois 39° sans frissons, il est vrai, on se demanda pendant quelque temps, s’il n'existait pas un foyer de périgastrite d'origine ulcéreuse.

La malade continuait à souffrir, surtout du côté droit, vers la région vésiculaire et hépatique, et deux ou trois fois par semaine, Ces crises étaient si violentes qu'on était obligé de pratiquer des injections de morphine. Pendant le mois de février, il y eut deux poussées de fièvre d’une durée de trois ou quatre jours, avec un maximum de température atteignant 39 degrés.

Cependant, la malade n'avait pas maigri, et son poids, qui était de 48 kg. 400 le 18 décembre, atteignait 51 kg. 500 le 26 février et 5o kg. 300 le 5 mars.

En présence de l’insuccès du traitement médical et de l'intensité des crises douloureuses, on se décida, malgré l'absence de signes de localisation pylorique et de stase matutinale, à demander à M. Ricard de pratiquer la laparotomie exploratrice. Elle eut lieu le 11 mars. A l'ouverture de l'abdomen, on constata que l'estomac était de dimensions, de couleur et d'aspect normaux. La première portion du duodénum était comme un peu tuméfiée. À sa face postérieure, et empiétant sur la deuxième partie descendante à 4 centimètres et demi de l'anneau pylorique, on constata une tache blanche, nacrée, légèrement saillante, d'aspect cicatriciel, de l'étendue d'une pièce de 2 francs environ, avec quelques petites adhérences périphériques. À ce niveau, la paroi de l'intestin était moins souple et comme parcheminée. M. Ricard affirma l'existence d’un ulcère du duodénum et ne releva aucun signe de lésion néoplasique, malgré la rénitence qu’on avait, à plusieurs reprises, cru percevoir à droite de l’ombilic, rénitence retrouvée même immédiatement avant l'opération, pendant le sommeil chloroformique.

M. Ricard pratiqua la gastro-entérostomie postérieure transmésocolique.

OBsERVATION V (Due à l’obligeance de M.le D' Mouisset).

Saturnisme, — Coliques saturniennes. — Vomissements de plus en plus fréquents, de plus en plus prolongés et actuellement associés à des signes de sténose pylorique. — Laparotomie. — Ulcère duodéno-pylorique.

B. J..., quarante-neuf ans, plombier-électricien. Entre pour des douleurs d'estomac. Père mort accidentellement, mère morte vers soixante-quatre ans, une sœur bien portante, un frère mort à deux ans. Marié, femme et quatre enfants tous bien portants. Le malade a eu la rougeole dans l'enfance. A huit ans, il a eu pendant trois mois une fièvre avec tremblement qui ne le tint pas au lit et qui semble bien avoir été une chorée. À part ces deux maladies, le malade jouissait d’une excellente santé, interrompue seulement à vingt-trois ans par une angine, terminée par un érysipèle de la face.

Le malade est plombier-électricien ; il manie des tuyaux de plomb qu'il doit quelquefois racler pour faire les soudures ; il eut plusieurs fois des crises douloureuses débutant et s’accompagnant de constipation, pendant cinq ou six Jours. En même temps, le malade vomissait. Il devait garder le lit, qu'il quittait quelquefois, quand les douleurs étaient trop vives. Lorsque la constipation cessait, ces-. saient en même temps les douleurs. C’est pour une de ces coliques, que le malade entra, il y a cinq ans, à Sainte- Jeanne dans le service de M. Josserand. Il en sortit guéri, mais quinze Jours après, reprit une crise. Celles-ci survenaient à intervalles variables : deux, trois, cinq, six mois s'écoulaient entre chaque crise.

Avant d'entrer chez M. Josserand, le malade avait des habitudes éthyliques assez prononcées. Il buvait plus de

3 Litres de vin par jour, et tous les jours une absinthe. Il s’est mis depuis à un régime plus modeste et ne boit plus guère que 1 litre et demi de vin coupé d’eau, et exceptionnellement de l’absinthe. Il n'a comme maladie vénérienne qu'une blennorragie. Depuis sa sortie de l'hôpital, le malade a pris plusieurs crises, et c'est pour une de celles-ci qu'il entre à nouveau. Elle a débuté vers le 25 juillet par de la constipation, puis des douleurs siégeant dans la région épigastrique et lombaire, donnant une sensation de constriction intense. Le malade a vomi plusieurs fois (trois ou quatre) depuis qu'il est dans le service : ces vomissements sont alimentaires, ils sont quelquefois tardifs, et, dans ce cas, plus abondants; ils contenaient des aliments que le malade reconnait pour les avoir pris aux repas précédents. Jamais d'hématémèses. Aussitôt que le malade à vomi, il se sent considérablement soulagé.

A l'examen. — On se trouve en présence d'un malade, plutôt maigre; bien que le malade n'ait jamais été très gros, il a cependant maigri de façon assez considérable. L’abdomen est déprimé, mais les muscles ne sont pas contractés, ils sont souples, se laissent déprimer; seule la région épigastrique est un peu tendue, sa palpation n’est pas très douloureuse, cependant la pression sur la fosse iliaque droite provoque de la douleur, et c'est là que la douleur de colique aurait commencé cette fois. La pression dans la région épigastrique est également douloureuse. L'estomac est très dilaté, et donne du clapotage, mais le malade vient de boire du liquide, il y a trois quarts d'heure. Pas d'ondes péristaltiques dans la région épigastrique. Le malade aurait observé dans la région sous-ombilicale quelques ondes de petit volume: la percussion donne un Traube très vaste, sonore, et la matilé hépatique a disparu sur la ligne mamelonnaire ; pas de grosse rate. Rien au poumon. Rien au cœur dont la pointe ne peut être que difficilement délinntée. Le pouls n’est pas très tendu. A la cavité buccale : liséré de Burton très net. Langue un peu blanchâtre et sèche.

Réflexes rotuliens normaux. Pupilles réagissent aux deux modes. Température : 37°5. Urines : pas d’albumine, disque d'urates.

4 août 1910. — Le malade est saturnin, il paraît incontestablement avoir eu des coliques de plomb. C’est avec ce diagnostic qu'il avait été, il y a cinq ans, dans le service de M. Josserand. Mais, déjà à cette époque, il présentait certains signes gastriques, pour lesquels on avait fait un repas d’épreuve. Depuis cette époque, bien que le malade ne se soit pas exposé davantage à l'intoxication saturnine, bien qu'il ait pris des précautions plus grandes, en particulier avant les repas, les crises gastriques se sont rapprochées davantage. Le jour des crises, le malade n’avait pas de vomissements très fréquents. Il avait plutôt des vomissements tardifs, mais jamais très abondants, et l'attention avait été attirée par le rejet d'aliments, tels que haricots verts ou petits pois ingérés la veille. Dès le premier jour de l'entrée du malade dans le service, on était frappé par la continuité et les caractères de la douleur qui ont fait mettre le malade à la diète absolue.

Le lendemain, les douleurs étaient calmées, mais malgré la diète on constatait un clapotage très étendue révélant une dilatation étendue. On percevait parfois un peu de tension épigastrique. Ce matin, on aperçoit très nettement des contractions péristaltiques révélant un obstacle pylorique. De plus, à la suite d'une de ces contractions, on voit se dessiner sous la paroi d’autres ondes en rapport avec des contractions péristaltiques de l'intestin au-dessous de l'ombilic, principalement du côté droit.

Intervention, 8 août 1910 (M. Cotte). — Laparotomie médiane sus-ombilicale. Après ouverture du péritoine, on arrive sur un estomac augmenté de volume et épaissi, très vascularisé. À sa surface, on voit de tous côtés des arborisations vasculaires énormes, surtout marquées au niveau des bords où les branches du cercle vasculaire de l'estomac paraissent injectées. La palpation de l’estomac est complè-

UE

tement négative et la main, introduite tout d’abord vers le pylore, ne sent absolument rien d'anormal.

Dans ces conditions, on sort complètement l'estomac hors du ventre; cela est très facile, car 1l n'existe aucune adhérence d'aucun côté ; on reconnaît que dans toute son étendue il n'existe aucun ulcère, ni aucun néoplasme. On se porte alors vers le pylore, en raison de l'énorme dilatation que présente l'estomac, et là, sur le versant duodénal du pylore, on voit une zone inflammatoire manifeste. Avec le doigt on se rend compte que cette zone, ayant environ les dimensions d’une pièce de 2 francs, est indurée. Elle occupe surtout la paroi postérieure de la première portion du duodénum. Sur le péritoine, on note en outre, à ce niveau, des brides inflammatoires qui fixent et rétractent le pylore et la première portion du duodénum vers le hile hépatique. Dans ces brides, les unes ont un aspect cicatriciel ancien; les autres, au contraire, vasculaires, paraissent être de formation récente, elles saignent facilement. Cette périduodénite est très localisée, elle ne s'étend pas sur l'estomac, ni sur la vésicule. Celle-ci à des dimensions normales. Ses parois sont souples; elle ne renferme aucun calcul. Après cette exploration, on fait une gastro-entéro-anastomose postérieure, très large à la suture. On remarque seulement, vers l'angle duodéno-jéjunal, l'existence de quelques brides inflammatoires. On prélève un morceau de la paroi stomacale pour l'examen histologique.

En résumé, il semble bien s’agir ici d’un ulcère simple de la première portion du duodénum. L'existence des brides inflammatoires avec une vascularisation intense, l'absence de ganglions le long de la petite courbure ou sous le pylore permettent d'éliminer l’idée d’un néoplasme.

0 août. — Le malade ayant pris une complication pulmonaire avec souffle, et quoique ayant un bon état général, a été emmené quatre ou cinq jours après l'opération.

OgservarTion VI

(Due à l’obligeance de M. Delore).

Ancien ulcère de la face postérieure de l'estomac pour lequel on a pratiqué une gastro-entéro-anastomose il y a cinq ans. — Ulcère vrai du duodénum, loin du pylore. — G. E. A. P.

B... Denis, quarante-quatre ans, entre à l'hôpital de la Croix-Rousse le 29 décembre 1913.

Il souffre d’une maladie d'estomac pour laquelle il a été opéré il y a cinq ans, par M. Gayet, qui lui a fait une gastro-entéro-anastomose au bouton.

Depuis lors, il s'était bien porté, quand, il y a six mois, les troubles gastriques analogues à ceux ressentis avant son opération réapparurent. Il vomit plusieurs fois par jour, il a des régurgitations acides, 1l souffre la nuit surtout. Enfin, il a maigri.

L'examen est négatif.

Radioscopie. — Quatre heures et demie après l'ingestion de bismuth, le cæcum, et sans doute une partie du transverse, se sont remplis. Donc, pas de grosse rétention gastrique. On fait prendre de nouveau du bismuth au malade. L’estomac apparaît plutôt petit, descendant à l'ombilic. Il est en écharpe, avec pylore à droite et un peu en bas. Pas de déformation nette des contours gastriques.

Intervention, 5 janvier 1914. — On trouve la face antérieure de l’antre pylorique très adhérente à la paroi abdominale. Sur la face inférieure du duodénum, loin du pylore, on voit une plaque blanchâtre, indurée. Il s'agit d’un ulcère sans doute encore en évolution.

On recherche l’orifice de la gastro faite il y a quatre ans. On trouve sur la face postérieure de l'estomac la première anse grêle encore adhérente à l’estomac, et, à ce niveau, la cicatrice d’un ulcère gastro-jéjunal.

On fait une gastro-entéro-anastomose postérieure transmésocolique assez large.

nn 7

L'exclusion n’a pu être pratiquée en raison de la longueur de l'intervention. On se réserve de la faire peut-être en un second temps.

OBsERvVATION VII

(MM. Cade et Colombet, Soc. méd. Hôpit. de Lyon, 25 février 1908).

Ulcère chronique du duodénum avec ouverture de l'artère splénique. — Forme hémorragique.

Un vieillard de soixante-treize ans, hospitalisé depuis dix ans à l'Hospice du Perron, présente depuis l’âge de vingt ans une double hernie inguinale et épigastrique.

Depuis longtemps, ce sujet éprouve des troubles dyspeptiques et se plaint surtout de phénomènes douloureux à localisation épigastrique et rapportés naturellement à la hernie qui occupe cette région.

Cet état reste stationnaire pendant une longue période, avec des alternatives d’aggravation et de rémission, Il y a un an, survient brusquement, sans prodromes, une hématémèse abondante, mais solitaire et de courte durée. Tout revient ensuite en ordre et seuls les troubles digestifs et les douleurs épigastriques inquiètent le malade.

Dans les premiers jours de février 1908, le malade commence à perdre ses forces et à maigrir. Deux ordres de symptômes dominent alors la scène : d’abord des vomissements fréquents noirâtres, marc de café, et ensuite des crises douloureuses violentes, siégeant à l'épigastre et obligeant la malade à s’aliter temporairement.

19 février. — Il est transporté à l’infirmerie et est soumis à l'examen. On constate l'existence d’une hernie épigastrique sonore et réductible. Aucun autre signe objectif notable,

L'état général est encore bon. L'existence d’hématé-

mèses antécédentes ne permet pas d'attribuer tous les troubles dyspeptiques actuels à la hernie épigastrique et oblige à admettre l'existence d’un processus ulcératif

L'examen du malade et son histoire, en dépit de son âge, ne sont point favorables à l'hypothèse d’un cancer gastrique.

Le lendemain 20 février, le malade vomit un demi-litre de sang rutilant, et dans la soirée du même jour se produit une nouvelle hématémèse beaucoup plus abondante (1 litre et demi environ) en dépit du traitement classique le plus rigoureux. Alors apparaissent des signes d’anémie grave, et, le 22 février, après de nouveaux vomissements de sang, le malade succombe.

A l'autopsie, on a trouvé un ulcère siégeant sur la première portion du début, adjacent même au pylore, comme on peut s'en rendre compte aisément. Cet ulcère occupe la partie inférieure du premier segment duodénal, c’est-à-dire la portion immédiatement en rapport avec la tête du pancréas. Cet ulcère, unique et très excavé, offre une surface lisse et régulière. Il présente dans sa profondeur deux orifices artériels admettant une sonde cannelée. Le cathétérisme d’un de ces orifices, assez aisément praticable, conduit dans l'artère splénique. Celle-ci a été complètement sectionnée par le processus ulcératif.

L'estomac est rempli de caillots, sa muqueuse offre quelques ecchymoses. Dans la lumière de l’intestm se trouve du sang sur un assez long parcours.

Onservarion VIII (résumée)

(Due à l’obligeance de M. Delore).

Ulcère vrai du duodénum (première portion, partie moyenne). — Forme hémorragique. — G. E. A. P.— Guérison.

A... Jean, dix-huit ans, entre le 24 mars 1914 salle À. Bonnet.