ans, accès plus rare, survenant au moment des règles

À eu 10 enfants. Pas de fausse couche :

a) Aîné, mort-né :

b) 2, mort à 2 mois de convulsions :

€) 3°, Constant (observation 2) ;

d) 4, Denis (observation 3) ;

e) 5° est une fille mariée et mère d’un enfant bien portant, normal ;

f) Fille (observation 4) :

g) Garçon a un an fait des crises convulsives : à 5 ans, apparition d'adénomes sébacés et de paraplégie flasque. A 6 ans, mort par crises sub-intrantes ;

h) 8 garçon (observation 5) ;

i) 9e fille a un adénome ; 14 mois, symptômes convulsifs, 18 mois mort de convulsions ;

j) 10°, fille morte à 6 mois de convulsions.

6° Sixième enfant de la deuxième génération.

Normal, marié, a 5 enfants bien portants.

7° Septième enfant.

Normal.

Observation I (malade 5 de l’arbre généalogique).

Mme V.., 58 ans, présente adénomes sébacés, quelques productions pédiculées au cou, des plaques « peau de chagrin » dans la région lombaire. Tumeurs unguéales. Les ongles des doigts et des orteils sont striés et friables.

L'adénome sébacé est apparu à l’âge de 7 ans, les crises d’épilepsie au moment de la ménopause. Ces crises étaient rares, mais de type épilepsie généralisée. Au point de vue intellectuel, bradypsychie qui s’accentue depuis quelques années. Fond d'œil : L'œil gauche présente un petit foyer granuleux de la grosseur d’une tête d’épingle situé entre la pupille et la macula, correspondant à la description des tumeurs observées par Van DER HoEve. Œiül normal. Urines et sang normal.

Observation ? (Malade 10 de l’arbre généalogique).

Constant, 32 ans, à 4 ans fait des crises brusques de frayeur avec pâleur de la face et cris initials, qui ont continué à se

P, CARON v

produire jusqu'à la mort. Pas d’aura. À 8 ans, apparition d'un adénome sébacé de la face. Au point de vue intellectuel il n’est jamais parvenu à dépasser les notions élémentaires scolaires.

Les adénomes recouvrent la face presque entièrement. Au cou, molluscum pendulum. La région aréolaire des seins est très pigmentée. Plaques peau de chagrin, dans la région lombaire. Dans la région temporale droite existe une grande tâche chargée de pigments bruns noirs avec un aspect ressemblant aux taches café au lait de la neurofibromatose.

Pas de tumeurs au niveau des ongles.

Pas de troubles psychiques. Les crises d’épilepsie sont généralisées, sans aura, suivies régulièrement d’une période de sommeil prolongé. Fond d’œil normal.

Au début d’une crise, une chute sur le front a entraîné la mort instantanée.

Autopsie : les os du crâne sont très épais et ont un aspect éburnés (ostéopétrose du crâne). Les méninges sont uniformément épaissies, surtout au niveau du foyer de sclérose. Au palper, on sent immédiatement une différence de consistance. La sclérose se présente tantôt sous la forme de nodules isolés, tantôt sous la forme d’indurations de toute une circonvolution. Mégalencéphalie.

A la coupe : tumeur ventriculaire évidente, nodulaire grosse comme un haricot occupant la partie antéro-interne du noyau caudé et surtout la région qui avoisine le sillon strio-thalamique.

Histologie : foyers corticaux: au Weigert-Pal: le foyer de sclérose tubéreuse se traduit par une plage claire s’enfonçant en coin dans la circonvolution. Sa partie superficielle est légèrement ormbiliquée. La texture myélo-architectonique est bouleversée, Les Sstries transversales et tangentielles ne sont plus reconnaissables, les paquets de fibres radiaires sont dissociés.

A cette zone de démyélisation, répond une sclérose neuroglique extrêmement dense. Tous les foyers corticaux sont à peu près identiques. L'architecture corticale ést méconnaissable au niveau des zonès de sclérose. Les cellules sont raréfiées. Celles qui persistent ont perdu leur situation perpendiculaire à l'égard de la surface du cortex, elles sont amincies. Un certain nombre de Couches peuvent être reconnues, la molléculaire est la plus nette, mais il est difficile de déterminer la limite des couches profondes à l'égard de l'axe blanc. Les limites latérales du foyer sont aussi peu précises. En se rapprochant de plus en plus du

foyer, on constate une infiltration gliale de la molléculaire, des éléments glanglionnaires très clairsemés. On voit surtout apparaître des formes atypiques. Ces cellules sont déplacées dans leur axe, renversées, avec un noyau excentrique, un corps cellulaire qui a perdu sa forme triangulaire. Les images fibrillaires sont caractéristiques. Les prolongements sont courts anguleux, fragmentés, les dendrites épineux, les neurofibrilles agglutinées irrégulièrement à la périphériede la cellule, parfois réunis en réseaux de fines mailles. Dans d’autres endroits, on trouve des cellules à corps arrondis uniformément, hérissées de petits prolongements dendritiques courts, à noyaux visibles et dont les neurofibrilles sont disposées en un réticulum continu enserrant une immense vacuole lipo-pigmentaire.

La neuroglie fibreuse a un aspect très variable. Elle s’agglutine en bandes compactes rappelant les structures palissadiques des schwannomes. Les axones ‘présentent de grosses lésions dans les foyers de sclérose, les gaines de myéline dégénèrent et présentent une dégénérescence bulleuse. Les vaisseaux mon: trent fréquemment dans l’axe blanc des circonvolutions et dans les méninges avoisinantes des lésions de fibrose hyaline, mais sans aucune infiltration péri-vasculaire.

Au niveau de lasubstance blanche sous-corticale, existent des éléments ganglionnaires atypiques et isolés, les cellules ont des formes diverses, beaucoup sont globoïdes ; d’autres sont fusiformes, quelques-unes montrent des images de neuronophagie et de régression. Pas de nids hétérotopiques comme l'avait vu Vocr.

Au niveau du cervelet, les troubles n'’atteignent que certains lobules caractérisés par la disparition des éléments de Purkinje, etla présence de cellules neurogliques anormales, dans la couche molléculaire.

L'épendyme est épaissi, bordé à sa face profonde par la couche d'infiltration gliale, surtout épaisse au voisinage des ventricules latéraux. Sous l'épendyme, on peut observer des néoformations gliales qui les rapprochent des formations observées dans les gliomes.

Observation n° 8 (malade 11 de l'arbre généalogique).

Denis, âgé de 29 ans. Pas d’adénome, pas de peau de chagrin, à peine quelques molluscum, pas de troubles de pigmentation.

Intelligence au-dessous de la normale. Depuis l'enfant, violentes crises de migraines. Fond d’œil normal.

Observation n° 4 (malade n° 13 de l’arbre généalogique).

À 3 ans, a eu de petits accès convulsifs à type Jacksonnien, localisés à la moitié droite du corps. Ces accès ont disparu définitivement à l'âge de 7 ans. A cette date, apparition d'un adénome sébacé de la face. Il existe d'autres troubles cutanés à savoir : 2 verrues planes assez pigmentées, un grand placard pigmenté assez angiomateux dans la région temporale droite. À la face inférieure de la langue, surtout au niveau de la pointe, on trouve des tumeurs pédiculées équivalentes aux fibromes pendulaires du cou. Hypertrophie des papilles linguales.

Tumeurs unguéales : pendulum molluscum. Plaques peau de chagrin. Sur la fesse gauche, existe une large plaque bleuâtre, boursoufflée, plissée par en bas, rappelant certaines lésions de la neurofibromatose.

Au point de vue psychique : imbécile à langage bien articulé, mais explosif et puéril.

Fond d'œil normal.

Observation n° 5 (malade 15 de l'arbre généalogique).

D..., âgé de 18 ans. A quatre ans a présenté des crises de frayeur avec pâleur et secousses cloniques. L'épilepsie, sous forme généralisée, a actuellement disparu complètement. A 10 ans, présente un adénome sébacé, des plaques peau de chagrin, des fumeurs unguéales.

Au point de vue psychique : idiotie et gâtisme.

Il présente une agitation motrice incessante. Les réflexes sont vifs, clonus de la rotule droite, pas de signe de Babinski. Démarche spasmodique.

OBSERVATION DE HOwWARD-FABING (1934).

Les malades, Dorothée et Virginie viennent d’avoir 15 ans, toutes deux jumelles.

Antécédents héréditaires : une tante maternelle‘est <DILepUAtes

Ses crises commencèrent à l’âge de 30 ans.

Il y a trois sœurs et un frère bien portants. Les deux jumelles sont les 48 et 5e des 6 enfants.

La mère a un fibrome molluscum dans le sillon naso-labial et deux autres tumeurs fibreuses sur le front.

La deuxième fille a un mélanome nettement visible dans le pli interfessier, mais pas de nævi.

Antécédents personnels : grossesse et accouchement normaux. Elles ont parlé et marché à l’âge normal. Dorothée commença à avoir des attaques à l’âge de 8 ans. Pendant 1 an 1/2, elle eut des équivalents atypiques. Elle prenait une expression vague, courait très vite, saisissait quelque chose et le secouait. A l’âge de 9 ans, ces équivalents furent remplacés par de véritables crises convulsives. Elles surviennent maintenant toutes les deux ou trois semaines, sont souvent en série, et présentent couramment trois crises dans la même journée. L’aura est une pensée bizarre. En la questionnant très attentivement, Dorothée prétend que sa direction de pensée change subitement. Elle semble voir mentalement dans les événements futurs, il n'existe aucune hallucination associée. Elle décrit cette prescience à sa mère qui la gronde sur son trouble imaginaire. Quelquefois elle a cette pensée bizarre, mais est capable d'empêcher la crise. Ce sont évidemment des attaques de petit mal.

En général, l’aura est suivie de perte de connaïssance, qui dure cinq minutes environ. Pendant la crise, elle présente des mouvements cloniques et toniques. Elle perd rarement ses urines, mais se blesse souvent en tombant. Une période d’amnésie de trois minutes environ suit ces attaques.

Les crises de Virginie commencèrent un an et demi après celles de sa sœur jumelle. Elles furent nocturnes, en général après minuit, environ 1 par semaine. Aux dires de sa mère, elle a une aura de mélancolie qui survient une demi-journée avant son attaque. Ses parents, en remarquant sa tristesse et son activité suspendue, peuvent prévoir la crise. L'examen de sa mélancolie révèle des idées de mort, de Dieu et du ciel. Ces épisodes sont constitués seulement de pensées abstraites qui la bouleversent. Les grandes attaques de Virginie surviennent la nuit. Elles étaient constituées par des mouvements cloniques et toniques avec incontinence sphinctérienne. Après la crise, elle dormait et n'avait pas connaissance qu’une crise était survenue. Le

lendemain aucune torpeur.

Au point de vue intellectuel, les deux jumelles étaient dans la première année de « high school ».

Au point de vue cutané, elles ont chacune une éruption acnéiforme, en forme de papillon, au niveau de la face. L’examen plus approfondi montre des papilles rouges beaucoup plus dures. Ces éléments ont résisté à tous traitements. Dorothée a un nœvus vasculaire de type capillaire sur la partie droite du cou, Virginie a également deux nævi du même type sur la partie antéro-gauche de la même région. La première a également une série de nævi pigmentés sur la partie gauche du dos et au niveau de 12 latéralement, existe un large nævus anémique de Vorner. La seconde a une série de fibromes molluscum dans la même région, mais sur le côté droit.

L'examen du cœur de Virginie a permis de remarquer une irrégularité cardiaque. Cliniquement, on avait pensé à une fibrillation auriculaire, mais l’électro-cardiogramme montra une contraction prématurée de l'oreillette avec une réponse ventriculaire « aberrante ».

L'examen neurologique montre une parésie faciale chez les deux jumelles, mais de côté opposé.

L'urétérographie montra que Virginie avait une bifurcation de l’uretère droit avec double bassinet du rein du même côté.

Le reste des examens fut entièrement négatif.

OBSERVATION DE BABONNEIX, BRISSOT, MISSET ET DELSUC (résumée), 1936.

Enfant H..., âgé de 6 ans, présentait un adénome sébacé de la face; au niveau du front et du cuir chevelu, quelques éléments durs plus ou moins arrondis considérés par les auteurs comme appartenant à la neurofibromatose. Pas de tumeur, de KOENEN. Amyotrophie généralisée, pas de signe pyramidal ni cérébelleux. Stigmates faciaux de dégénérescence. Etat mental extrêmement déficient. Au début, le malade présentait des crises toniques musculaires généralisées avec perte de connaissance. Fond d'œil normal.

Antécédents personnels. Accouchement difficile. Il existait à la naissance une tumeur sur le cuir chevelu. Une autre est apparue sur le front à l’âge de 4 mois ; puis la face fut progressive-

ment envahie le mois suivant. A sept mois et demi, première crise convulsive bientôt suivie d’autres de plus en plus nombreuses jusqu’à 20 par jour. Il était très coléreux, très malpropre, il a toujours mangé difficilement, il ne reconnaissait pas ses parents.

Antécédents héréditaires : la mère a un gros déficit mental, ses parents étaient tarés (alcoolisme et déficit mental),

Le père a des attitudes bizarres, parle à voix basse, monotone, et a constamment manifesté une certaine méfiance aux divers examens. Ses parents étaient bien portants.

Antécédents collatéraux : un frère : Claude, âgé de 4 ans, moins arriéré physiquement et intellectuellement que son frère aîné. Au point de vue psychique, il marche seul, spontanément mais ne prononce aucune parole. Faciès de dégénéré. Au niveau de la face, deux petites tumeurs rouges, très petite tumeur rose en formation à la joue droite. Epilepsie. Crises presque quotidiennes et répétées depuis l’âge de 8 mois. Fond d'œil nor-

mal.

OBSERVATION DE KR. GARCIN, G. RENARD, S. HUGUET ET P. CaRoON (1939).

Nous rappellerons enfin pour terminer l'observation de notre malade dont le père présentait un adénome sébacé de la face, des tumeurs unguéales et qui mourut dans un syndrome d’hypertension intracranienne avec cécité.

Anatomo-pathologie et pathogénie.

Nous avons déjà vu par les quelques observations rapportées dans les différents chapitres que les troubles essentiels de la maladie de Bourneville étaient situés dans le cerveau.

Voici la description des nodules de sclérose tubéreuse que donnent HUTINEL et BABONNEIX.

« Les lésions cérébrales consistent essentiellement en îlots arrondis et polygonaux, saillants, de surface lisse, blanchâtres, de dimensions variant de celle d'un pois à celle d’une noix, de consistance analogue à celle du caoutchouc. Ces îlots, généralement multiples — on a pu en compter jusqu'à 20 sur le même cerveau —, occupent exclusivement l'écorce grise et les corps opto-striés, exceptionnellement le cervelet et les parois du IVe ventricule. Souvent en plein centre ovale, on trouve des îlots de substance grise disposés en bandes ou en foyers arrondis. Ces îlots qui occupent habituellement la partie du centre ovale sous-jacente aux tubérosités ci-dessus décrites constituent de véritables hétérotopies. A la section on constate qu'ils dépassent à peine la substance grise ».

Ces lésions nodulaires peuvent faire plus ou moins saillies. Pozzi, sous le titre « cirrhose atrophique granuleuse disséminée des circonvolutions cérébrales » décrit des ilots hypertrophiques, type classique, associés « à des zones amoindries, comme ratatinées ou atrophiques ». Les ilots hypertrophiques seraient, dans l'idée de l’auteur, les témoins persistants de l'altération primitive et l’atrophie cérébrale,

le terme ultime. Quoi qu'il en soit la lésion type est le aodule de selérose.

PELLIZ1 — cité par BABONNEIX — distingue deux modes de localisation suivant que la sclérose a envahiles segments voisins de plusieurs circonvolutions ou qu’elle se cantonne à une partie plus ou moins étendue d’une seule circonvo- Jution. Tantôt elle occupe la place des sillons de 3° ordre et semble se composer de deux couches correspondant aux substances grise et blanche, mais la substance grise est toujours la première et la plus atteinte. Tantôt — et c’est le cas le moins fréquent - les îlots ont une prédilection pour les lobes frontaux et pariétaux. Les scissures de 1‘ et 2e ordre seraient toujours intactes.

Quant aux îlots ventriculaires, ils se situent dans la paroi des ventricules latéraux, accompagnés constamment de lésions épendymaires. À la coupe, ils présentent un aspect « en tache de bougie ». Ils siègent surtout depuis la tête du noyau caudé jusqu'au niveau des couches optiques et font bomber le revêtement épendymaire. Leur caractère tumoral a frappé très tôt les observateurs qui leur ont donné, suivant les cas, des noms différents de gliomes ganglio-cellulaires (Hartdegen) ou de gliomes fibrillaires (Brusfield).

Au point de vue histo-pathogénique, les idées ont rapidement évolué grâce aux techniques plus précises.

BoOURNEVILLE, BRISSAUD, SCARPATTETI, considéraient les nodules de sclérose tubéreuse comme « un processus inflammatoire chronique très lent dont le point de départ réside dans la névroglie de la substance corticale ». Cette conception fut rapidement abandonnée.

BauManx fut le premier à signaler l'anarchie de structure observée au niveau de tubérosités, la difficulté de distinguer la substance blanche de la substance grise, et la présence de deux sortes d'éléments cellulaires, nerveux et névrogliques. Pezuz confirma les idées de BAUMANN et montra que la lésion dominante est le trouble profond de la cyto et de la myélo-architectonie du cerveau et au terme de sclérose substitua celui « d’istio-atypie-corticale disséminée ». Ga- YAZZENI considéra non seulement le bouleversement cellu-

laire, mais l'existence de tumeurs complexes des reins, la présence de nombreuses malformations, l'absence de phénomènes inflammatoires et conclut à un arrêt ou plutôt à un trouble de développement.

Vocr, BABONNEIX, HorNowski et Runzxi mirent en évidence des foyers hétérotopiques dans la substance corticale, la présence de cellules géantes et une prolifération de la névroglie. La constatation de tumeurs rénales, cardiaques et autres malformations fit considérer la sclérose tubéreuse comme une simple dysplasie, comme un processus de malformation.

ALZHEIMER Croyait à une perturbation de la différenciation des éléments neuroblastiques et spongioblastiques avec finalement prédominance de cette dernière série. VAN BouwpiJKk-BASTIAANSE se rallia aux idées de ALZHEIMER et croit que la formation prématurée de l’armature gliale entraîinerait une fixation sous-corticale des éléments neuroblastiques, l'apparition d'hétérotopie dans l'axe blanc et la raréfaction au niveau de la zone troublée des cellules nerveuses.

BrezcHowsky considère les lésions de sclérose tubéreuse comme une prolifération néoplasique des éléments gliaux. Les bouleversements de la structure histologique, ne seraient pas consécutifs à un vice de développement, mais secondaires au processus de néoformation gliale installée au cours des derniers mois de la vie embryonnaire. Ces lésions né seraient pas spécifiques et se retrouveraient dans les manifestations cérébrales de la neurofibromatose. Dans cette dernière affection, la localisation serait différente. À la spongioblastomatose centrale de la maladie de Bourneville s’opposerait la spongioblastomatose périphérique de la maladie de Recklinghausen.

BABONNEIX se rallie à une troisième théorie à base tératologique. « Les lésions, restent à mi-chemin entre les malformations simples et le cancer, auquel seulement certaines d'entre elles finissent par aboutir. Elles sont un peu plus que celles-là et beaucoup moins que celui-ci ». Au point de vue histologique, BABoNNEIxX décrit les nodules

tubéreux de la façon suivante : « Au centre, les éléments nerveux font presque complètement défaut, les quelquesuns qui persistent sont frappés de lésions dégénératives et atrophiques. Par contre, les éléments névrogliques sont extrêmement développés. Ils se composent surtout de brilles fines entrecroisées en tous sens de façon à constituer de véritables buissons qui empiètent sur les espaces péri-cellulaires, mais respectent les gaines lymphatiques péri-vasculaires et accessoirement de petites cellules munies de prolongements nombreux. Au sein des mailles névrogliques, on voit de gros éléments cellulaires d'apparence ganglionnaire de forme irrégulière, polygonaux ou arrondis, parfois dentelés et souvent réunis en îlots munis de quelques prolongements volumineux et courts ».

SCHOB, comme BABONNEIX, se rallie à l’ancienne idée d’ALZHEIMER et admet que « la dysplasie fasse le lit du processus néoplasique ultérieur ». Cette conception rend plus intelligible les manifestations viscérales de la sclérose tubéreuse. On sait, en effet, que les malformations tissulaires, par leurs inclusions embryonnaires, favorisent le développement de tumeurs vraies. Les tumeurs rénales, ne rappelant en rien la structure du parenchyme rénal, étaient considérées par PELLIZI comme des hypernéphromes, — inclusions d’origine surrénale — Vocr les considère comme « de véritables embryomes ». De même, les tumeurs cardiaques ou rhabdomyomes présentent des tissus étrangers à leur constitution normale, — cellules gigantesques, éléments muqueux, cartilages hyalins — et peuvent être rapprochées des tumeurs rénales et rentrer dans le groupe des embryomes.

Hay et FERITZ confirment les idées de Scxog. La sclérose tubéreuse serait due à la prolifération d’un tissu atypique partout où fait défaut, par suite d'un arrêt de l'histogénèse, le parenchyme noble. C'est ainsi que le tissu glial persiste et prolifère dans le cerveau et la rétine à la place du tissu noble, que les foyers atypiques mésenchymateux remplacent le parenchyme secrétant rénal, que le tissu musculaire atypique ou graisseux remplace les fibres car-

diaques, que les tissus fibreux hyalins et sans lames élastiques se substituent au revêtement cutané normal. Ces substitutions ne sont pas au début néoplasiques, ce n'est qu'ultérieurement qu'elles risquent de le devenir.

L'ensemble des troubles histologiques de la sclérose tubéreuse peut donc se caractériser :

a) par l'étendue et le nombre des hétérotopies ;

b) par la présence de grandes cellules atypiques qui sont considérées comme très particulières à la sclérose tubéreuse ;

c) par une hyperplasie gliale.

Les auteurs se sont demandés si cette hyperplasie gliale était primitive ou secondaire. VAN BoGAERT, comme Hay, FEriTrz, pense que « l'élément primitif de la maladie de Bourneville semble être un trouble dans le dynamisme de la migration et de la différenciation des neurcblastes. Cette dysmorphogénèse entrainerait à son tour une réaction locale et générale de l'appareil glial qui, éclose dans une période d'activité caryocinétique intense, dépasserait par endroit sa fonction de remplacement et y donnerait naïssance à des néoformations ». Ce trouble de développement ne peut se produire que sous l'influence d’un facteur agissant dans une période très précoce du développement des organes. « La nature du tissu atteint de malformation dépend probablement du stade de différenciation existant au moment où est intervenu le processus d'arrêt. Plus avancé était l’état de différenciation et plus aussi le tissu altéré reste voisin du tissu normal ».

Quant au facteur en cause, il est difficile de le préciser. BABONNEIX remarque que, dans la sclérose tubéreuse, les sillons primaires et secondaires qui apparaissent avant le 7° mois, sont toujours respectés et qu'au contraire, les lésions caractéristiques se localisent aux sillons tertiaires qui se développeraient à partir du 7° mois. Il est donc vraisemblable que les diverses causes produisant la malformation n'agissent habituellement qu'à partir de cette date. La prédilection des lésions pour les lobes frontaux

s'expliquerait par la richesse de ces régions en sillons tertiaires.

Quant à la localisation de ces malformations, VAN BoGAERT croit que leur point de départ se trouve « au niveau d'un territoire d’une haute intrication embryonnaire. Nous savons en effet, que la différenciation des feuillets et du tube neural atteint sa plus grande complexité au niveau des renflements céphalique et caudal, or, c’est à ce niveau que les manifestations tumorales et dystrophiques tendent à se grouper ».

Les manifestations cutanées, la phacomatose rétinienne font partie du même processus dystrophique. L’adénome sébacé type Pringle ne correspond pas à une hypertrophie de l’appareil sébacé, mais à des formations à prédominance nævique (ROGER et ALLIEZ).

Sclérose tubéreuse et maladie

de Recklinghausen.

La sclérose tubéreuse rentre dans le groupe des dysplasies neuro-ectodermiques congénitales. A côté d'elles, dans le même groupe, on a décrit la maladie de Recklinghatisen, et l’angiomatose de Von Hippel-Lindau. VAN BoGaERT ajoute à ce groupe d'autres dystrophies ectodermiques avec manifestations nerveuses, à savoir : l'idiotie xérodermique, les kératoses palmo-plantaires hérédo-familiales avec symptômes centraux, et les icthyoses généralisées congénitales avec arriération mentale et épilepsie.

D’après VAN BoGAERT ce rapprochement nosologique est

justifié par quatre ordres de faits :

«1° Les tumeurs de la neurofibromatose, de la sclérose tubéreuse, de l'angiomatose adoptent fréquemment une disposition métamérique et parfois — par exemple dans le cas des nævi pigmentaires et sanguins — une topographie cutanée qui répond à l'innervation sympathique. »

« 2° Les dysplasies ecto et mésodermiques naissent dans les trois maladies le plus volontiers au niveau du territoire d'une haute intrication embryonnaire, se conformant à un principe général connu en tératologie. Nous savons que la différenciation des feuillets et du tube neural atteint sa plus grande complexité au niveau des renflements céphaliques et caudal. Or c’est à ce niveau que les manifestations tumorales et dystrophiques tendent à se grouper. »

« 30 La participation mésodermique est commune aux trois maladies. Elle varie de l’une à l’autre, variable dans

la neuro-fibromatose, importante dans l’angiomatose, différente d'un cas à l’autre dans la sclérose tubéreuse. L'incidence de ces manifestations conjonctives réalise des types mixtes d’une importance théorique considérable, mais dont on s'est servi à tort pour contester l'individualité clinique des trois états. »

« 4 Ces dysplasies prennent naissance dans une période fœtale assez limitée. Celles de la sclérose tubéreuse et de la neurofibromatose répondent à une période située aux environs du 3° et 4 mois de la vie intra-utérine ».

Si l'angiomatose est une maladie bien individualisée, les rapports de la sclérose tubéreuse et de la maladie de Recklinghausen ont soulevé des controverses. Les rapports de ces deux dernières maladies ont été surtout étudiés dans ces dernières années. Nous passerons en revue leurs manifestations cliniques en mettant en relief leurs traits communs et leurs symptômes particuliers.

Manifestations cutànées.

La maladie de Recklinghausen se manifeste :

1° par des tumeurs des nerfs, disposées le long des filets ou des troncs nerveux formant des nodules isolés ou en chapelets ;

2° par des tumeurs cutanées : nævi moilluscum, de toute variété molluscum pendulum, fibrome molluscum. Et RECKLINGHAUSEN pensait que ces tumeurs cutanées contenaient des filets nerveux ;

3° par des taches pigmentaires : taches café au lait, mélanodermie plus ou moins localisée.

D'un autre côté, les observations de sclérose tubéreuse montrent très fréquemment associées à l’adénome sébacé, dés troubles cutanés tels que taches café au lait, fibrome molluscum, molluscum pendulum, nævi, troubles pigmentaires. Il en était ainsi dans les observations de BALZER, LEerEDDE et HALLOPEAU, dans le cas initial de BOURNEVILLE,

de BrELcHowsky et GALLUS, de SCHUSTER, de KAUFFMANN et FiscHER, de SAPHIER et KIEND1, de PAYENNEVILLE, etc.

Doit-on admettre avec MiqueL «l’équivalence des fibromes, taches næviques, elc., constatés presque universellement chez les sujets atteints d’adénome sébacé avec les éléments de la neuro-fibromatose périphérique », ou élargir le cadre des manifestations cutanées de la sclérose tubéreuse et inclure à côté des adénomes sébacés, éléments majeurs, les tumeurs fibreuses et cutanées, les taches café au lait, voire même les nævi vasculaires, l'ensemble réalisant une maladie de Pringle comme le proposent CRITCHLEY et EARL qui se demandent si «l'affection de Pringle est caractérisée seulement par les adénomes rouges du massif facial ou également par une série de formations cutanées de la face et du corps qui peuvent apparaître en dehors de la maladie de Recklinghausen. Il serait dans ce dernier cas plus justifié de parler d'une maladie de Pringle que de seuls adénomes».

Du point de vue cutané, deux éléments paraissent cependant individualiser les deux maladies. L’adénome sébacé symétrique de la face dans la sclérose tubéreuse, le neurofibrome dans la maladie de Recklinghausen, les autres troubles cutanés n'étant peut-être qu'un fond symptomatique commun aux deux affections.

Manifestations neurologiques.

Dans les deux maladies, des troubles mentaux et l’épilepsie ont été signalés. Classiquement, la sclérose tubéreuse donnerait des tumeurs centrales, la maladie de Recklinghausen des tumeurs périphériques. Mais des travaux récents ont insisté sur l’existence, en dehors des nerfs périphériques, des tumeurs des nerfs craniens, rachidiens et sympathiques. Plus rarement, on a pu constater des tumeurs intra-cérébrales ou intra-médullaires constituant les formes centrales de la maladie de Recklinghausen. Il faut constater avec MIiQuEL que « dans la neurofibromatose, on n’a pas observé jusqu'à présent les nodules corti-

caux ou épendymo-ventriculaires qui se rencontrent dans la maladie de Bourneville, et qu'inversement, celle-ci ne s'accompagne pas des tumeurs des méninges ou des nerfs comme on en voit si fréquemment dans la maladie de Recklinghausen ».

Les rapports du neurinome central avec la sclérose tubéreuse et la maladie de Recklinghausen soulèvent à nouveau le problème. D'après GLogus, l'association du neurinome vrai à la sclérose tubéreuse n’est pas seulement un fait de hasard. « J'ai des raisons de croire que si on étudiait plus attentivement certaines tumeurs gliales dont on fait fréquemment le diagnostic anatomique à l’aide de quelques coupes habituelles, elles montreraient plus d’une fois, en quelques points, Ia reproduction structurale du neurinome. Certaines d'entre elles pourraient peut-être mettre en évidence dans les portions apparemment non atteintes du cerveau, des malformations histologiques du même caractère que celles que l’on observe dans la sclérose tubéreuse. »

En effet, dans le système nerveux central, GLOBUS a pu trouver une association de sclérose tubéreuse et de neurinome, d’une part en foyers distincts, d'autre part au sein d'une même tumeur. Pareille association est très suggestive, les deux dysplasies neuro-ectodermiques n'ayant peutêtre entre elles aucune parenté mais n'étant que les reflets distincts d’une même malfaçon congénitale. D'ailleurs le problème se trouve élargi par l'association de gliomes et spongioblastomes aux nodules de sclérose tubéreuse, et il est tentant maintenant que l’on admet la nature neurogliomateuse de la maladie de Recklinghausen, de voir dans ces gliomes de la maladie de Bourneville une sorte de chainon entre la sclérose tubéreuse et la neurogliomatose de Recklinghausen. Mais il n’en reste pas moins que si l’on voit des tumeurs fibreuses et des taches café au lait dans les deux affections, des neurinomes et des gliomes associés à la sclérose tubéreuse, on n’a jamais rencontré de neurofibromes périphériques au cours de la sclérose tubéreuse, mis à part le cas de URBACH et WIEDMANN.

Le seul cas d'association formelle des deux maladies que nous avons relevé est celui de URBACH et VWEIDMANN qui a été rapporté dans la thèse de Miquez. Il s’agit d'une famille dont le père présentait une maladie de Pringle et quatre de ses enfants étaient atteints également de sclérose tubéreuse. Une des filles, âgée de 10 ans, avait un adénome sébacé de la face associé « à plusieurs plaques blancjaunâtre, vitiligineuse, de consistance élastique et une tumeur large comme une paume de main, située dans la région de la fosse iliaque droite, ayant une consistance pâteuse et paratssant adhérer aux plans sous-jacents. Cette tumeur était histologiquement un neurinome. Il s'agissait donc d’une association d'une maladie de Pringle et d'une maladie de Recklinghausen chez la même malade.

Les cas d'association d’adénomes sébacés avec des tumeurs fibreuses, des taches café au lait sont beaucoup plus nombreux. MiQuEL et ZIMMER signalent les cas de Wozrr et MULZER, HINTZ, OPPENHEIM, PAYENNEVILLE, SAPHIER et KIENDL, YAKOWLEW et GUTHRIE, mais il ne semble pas qu'on ait exigé la signature histologique neurofibromateuse de ces tumeurs cutanées.

Hinrz insistait déjà en 1911 sur les liens des deux affections. Cet auteur dans son cas, considérait les nombreuses taches pigmentaires et nodules disséminés, les fibromes de la région cervicale et la cyphoscoliose comme les symptômes de la maladie de Recklinghausen.

Très suggestive est l'observation de BABONNEIx, BRissor, Misser et DELsuc dont nous avons déjà parlé aux formes familiales et qui est publiée in extenso dans la thèse de Miquez. Il s'agit d'un enfant de 6 ans qui présente un adénome sébacé de la face et de petites tumeurs fibreuses sur toute l'extrémité céphalique. Le retard mental était considérable. On signale également des crises toniques musculaires généralisées avec perte de connaissance qui doivent être rattachées à l'épilepsie. La radiographie montra des taches plus ou moins profondes, « qui paraissent traduire la présence de nodosités assez denses ». Les auteurs de cette observation apportent à l'appui de cette association

des deux maladies des examens histologiques des tumeurs de la face. La tumeur s’est'montrée constituée à l'examen par un tissu fibreux particulièrement abondant avec un corps muqueux de Malpighi normal. Mais surtout la biopsie faite au niveau de l’adénome sébacé a montré, par la technique de Bielchowsky, « outre l'existence de formations adénomateuses sébacées typiques et de follicules pileux, de nombreux fascicules formés de fibres nerveuses caractéristiques. Ces fascicules se composent de fibres élémentaires sectionnées d'une manière variable. Ces fibres sont revêtues d'une mince membrane : la gaine de Schwamm. Certaines sont pourvues d'une enveloppe myélinique ; pour d'autres, cette gaîne semble réduite à son minimum, ainsi qu'il en est pour les fibres sympathiques. Le nombre de ces faisceaux nerveux indique que certains d'entre eux, pour le moins, sont le résultat d’une néoformation, mais aucune de ces fibres ne présente de caractères anormaux. » (MiQuEL in thèse, p. 107). Le résultat de cette biopsie est important car, c’est la première fois, semble-t-il, que des faisceaux nerveux ont été rencontrés au niveau des éléments constituant l’adénome sébacé. IL importera de toujours apporter la preuve biopsique de la nature neurofibromateuse de bien des éléments cutanés présentant cliniquement les caractères de la maladie de Recklinghausen. | .. CRITCHLEY et EARL pensent qu'on a peut-être exagéré l'affinité et les analogies des deux neuroectodermoses. MosBACHER — cité par ZIMMER — déclare n’avoir pu trouver ni dans ses cas personnels de sclérose tubéreuse, ni dans ceux de WEYGANDT (où les lésions cutanées étaient très marquées), ni, même dans la littérature, les lésions cutanées typiques de la neurofibromatose.

UrgBaAcx et WiepMANN admettent le lien pathogénique mais aussi une distinction dans les tissus électivement lésés par chacune des deux affections.

CaRoL et vaAN HEUSDEN se refusent à admettre comme probantes les observations qui admettent la coexistence des deux maladies. Comparant 6 cas de chaque groupe, ils mettent en valeur — comme nous le voyons dans le tableau

AAC

ci-après — les caractères cliniques qui permettent habi-

tuellement de les séparer.

BourNEvILLE-PRINGLE (6 cas)

3 eas d’épilepsie.

3 cas de débilité mentale.

6 cas d’adénomes sébacés.

5 cas de peau de chagrin.

Pas de tumeurs des troncs nerveux.

Pas d’éléphantiasis.

Tumeurs en forme de molluscum.

Peu de taches pigmentaires.

2 cas de calcifications ventriculaires.

Squelette normal.

Histologie des tumeurs (tissu fibreux collagène).

RECKLINGHAUSEN

Cs

Pas d'épilepsie.

Pas de débilité mentale.

Pas d’adénome sébacé.

Pas de peau de chagrin.

2 cas de tumeurs des troncs nerveux.

4 cas d’éléphantiasis.

Tumeurs cutanées de type variable.

Nombreuses taches pigmentaires.

Radiologie cranienne négative.

3 cas de cyphoscoliose.

Histologie des tumeurs (tissu fibroneurinomateux).

Selon van BOGAERT, « les deux affections systématisées reposent écalement sur une dysembryoplasie très précoce, mais il n'est pas encore prouvé qu'elles aient toutes deux pour origine la même dysblastomatose ».

Conclusions.

A côté des adénomes sébacés, éléments cutanés majeurs de la maladie de Bourneville, dont l'association à des crises d'épilepsie ou à un déficit mental doit faire penser systématiquement à la sclérose tubéreuse, il existe un certain nombre de manifestations cliniques ou para-cliniques dont la valeur séméiologique est grande.

Parmi celles-ci,la phacomatose rétinienne de Van der Hoeve, les fibromes péri-unguéaux, les manifestations muqueuses et les calcifications intra-craniennes para ou juxta-ventriculaires visibles à la radiographie, méritent d’être mises en relief. Nous avons cru utile d’insister sur les aspects de cesdiverses données cliniques, de connaissance plus récente et de souligner leur intérêt, à l'occasion d’une observation personnelle étudiée avec notre Maître M.Raymond GARCIN.

Les formes hérédo-familiales de la sclérose tubéreuse, les formes évolutives avec réalisation plus ou moins tardive d'un syndrome d'hypertension intra-cranienne, méritent d’être mises en valeur, tant au point de vue pathogénique que pronostique et thérapeutique.

Les rapports qui unissent la maladie de Bourneville et la maladie de Recklinghausen soulèvent des problèmes maintes fois débattus dans ces dernières années. Les relations entre ces deux types de dysplasie neuro-ectodermique congénitale paraissent assez étroites sur nombre de points.

Vu : le Président de la thèse,