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les régulateurs, les directeurs, les guides. » Certains muscles jouent même un rôle’ capital non seulement dans la méca- - nique, mais même dans la statique articulaire. Tel est le long péronier latéral, dont la tonicité contribue puissamment à maintenir la concavité de la voûte plantaire, même à l’état de repos. ;

Il est facile de concevoir quels troubles peut provoquer, du côté des jointures, la paralysie ou l’atrophie, totale ou parüelle, des muscles qui, à Pétat normal, concourent d’une

façon si efficace à leur bon fonctionnement.

Pour reprendre l’exemple du péronier,supposons ce muscle paralysé ou atrophié : dans la station debout ou la marche, la voûte plantaire, n’étant plus soutenue, tend à s’effondrer, à s’aplatr, distendant les ligaments plantaires, sur qui porte alors tout le poids du corps ; de là des symptômes de « pied plat douloureux », dont la cause avait été bien indiquée par Duchenne de Boulogne. Sans vouloir prétendre que cette explication convienne à tous les cas de tarsalgie, il nous paraît hors de doute qu’elle doive parfois entrer en ligne de compte, et on trouvera dans notre observation un exemple de ce trouble fonctionnel d’origine atrophique.

Envisageons maintenant une articulation plus mobile, par exemple, celle du genou, dans laquelle la disposition des surfaces articulaires laisse aux moyens de contention extrinsèques un rôle considérable à jouer : que ceux-ci, C'est-à-dire les muscles (et en particulier, mais non pas exclusivement, le triceps) viennent à faillir à leur tâche, et les mouvements n'étant plus dirigés, bridés, les surfaces articulaires subissent des déplacements anormaux, d’où résultent des tiraillements

-ligamentaires, des froissements de la synoviale. Ces désordres ie 3

se produiront à plus forte raison si une lésion articulaire antérieure a compromis l'intégrité de Pappareil hgamenteux. Il se fait ainsi à chaque instant de minuscules entorses, se manifestant par des douleurs, quelquefois par des phénomènes de synovite irritative, par ces épanchements récidivants, auxquels nous faisions allusion plus haut.

Si, interprétant mal ces faits, on en méconnaît l’origine, si on s’hypnotise sur les troubles articulaires sans remonter à leur cause, on s’évertue à traiter la douleur, l’hydarthrose, cependant que l’atrophie livrée à elle-même, sinon favorisée par le traitement institué, s’accentue de plus en plus, reculant ainsi de jour en Jour le but à atteindre.

Il est donc d’une grande importance, pour le médecin comme pour les malades, que ces faits soient connus. Reprenons-les un peu en détail.

Tout d’abord la douleur. Voici comment les choses se passent le plus souvent : ,

Un malade, à la suite d’un traumatisme parfois sérieux, mais, souvent aussi peu grave par lui-même, une entorse le plus souvent, est immobilisé pendant un temps plus ou moins long dans un appareil. Les phénomènes aigus ayant disparu, douleur, épanchement..…, on délivre le blessé, et on lui fait reprendre l’usage de son membre. Au bout de quelques jours, les douleurs ont reparu, quelquefois plus vives qu’au début. On ne pense pas à établir une relation entre ces douleurs et une atrophie musculaire que, souvent, on a constatée; on se dit qu’on a affaire à un réveil de l’arthrite sous l’influence du mouvement, et on remet le membre au repos, en essayant, cette fois, de la révulsion : nouvelle sédation rapide des phénomènes.douloureux sous l’influence du repos; nouvelle ten-

tative de mouvement : même résultat que la première fois, on recommence, toujours avec le même insuccès; le temps s'écoule, la situation s’éternise, pénible pour le malade d’abord, mais aussi pour le médecin ; quelquefois, comme dans le cas qui fait l’objet de l'observation IV, on propose des expédients désespérés, l’ankylose, dans l'espèce.

Si, au contraire, guidé par cette notion que l’atrophie musculaire suffirait à elle seule à créer des désordres de cette nature, qu'à plus forte raison elle a beau jeu en une articulation préalablement entorsée, si on dirige contre cette atrophie une thérapeutique rationnelle, si surtout on ne l’aggrave pas par une immobilisation intempestive, on a rapidement raison des phénomènes douloureux, et le malade a tôt fait de reprendre l'usage de son membre.

Voici quelques observations, empruntées à M. Bazy (1), qui, toutes, sont calquées sur ce schéma :

OssERvATION II (Bazy)

Il s’agit d’une jeune fille de 19 ans qui, à la suite d’une chute, avait été atteinte d’une hydarthrose du genou droit; elle avait été soignée

tout d’abord à l’hôpital par le repos, les vésicatoires, la compression;

elle en était sortie au bout de certain temps avec un genou entièrement désenflé, mais elle y était bientôt revenue, se plaignant de ne pouvoir marcher sans souffrir : on avait appliqué de la teinture d’iode puis bientôt des pointes de feu, pas de soulagement ; elle avait alors parcouru deux autres hôpitaux où on avait recommandé le repos et les révulsifs : ce qui avait été fait, mais à chaque nouvelle tentative de marche, les douleurs recommençaient. Elle vint alors à la consultation de l'Hôtel-Dieu en mars 1883 ; après qu’elle m'eut raconté les

(1) Progrès médical, 1889, n° 12.

débuts de son mal, le traitement et son odyssée douloureuse, je l'exa-

minai pensant trouver une arthrite, et disposé à mettre sur le compte de l'impatience la lenteur ou le retard de la guérison. Je fus tout

surpris de trouver une articulation saine, sèche, sans épaississement des culs-de-sac; je trouvailes points douloureux del’entorse de chaque.

côté du ligament rotulien, au niveau du bourrelet graisseux et le point correspondant à l'insertion inférieure du ligament latéral interne ; il y avait là des signes évidents d’entorse: c'était toujours dans ce point 1à que la malade souffrait quand elle marchait. L’articulation était mobile, on pouvait lui faire exécuter très facilement des mouvements Parle: pas de mouvements de latéralité.

Les mouvements n'étaient pas douloureux quand la malade se bornait à remuer ou à soulever sa jambe ; ils étaient simplement pénibles et difficiles. L’atrophie des muscles de la cuisse était considérable.

Je me bornai à recommander de maintenir l'articulation du genou :

par un bandage assez fortement serré (forte couche d’ouate maintenue: par une bande). L’articulation étant maintenue, la marche se fit plus facilement ; je fis ainsi ce que les muscles ne pouvaient faire ; j’empéchai la déviation de la direction normale, et j’adressai là malade au regretté professeur Vulpian pour la faire électriser. Les résultats ne se firent pas attendre. Cette malade à qui j'avais conseillé de faire ‘toutes les nuits, suivant la pratique du D' Le Fort, une application de courant continu avec quatre éléments de la pile Chardin, pouvait bientôt marcher facilement, et, après un mois, quoiqu'il restât encore

de l’atrophie, elle allait et venait, et pouvait se livrer à toutes ses *

occupations.

OBsERvATION III (Bazy)

X..., étudiant en médecine, est atteint d’hydarthrose du genou pendant qu'il était en vacances chez ses parents. Repos, immobilisation, vésicatoire, teinture ‘d'iode. Il ne se lève que quand ‘toute trace d'épanchement a disparu ; quand il veut marcher, les douleurs se montrent ; mais 1l n'y fait pas attention, les mettant sur le compte de limmobilité prolongée et de l'arthrite antécédente ; mais, les douleurs

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Es AS persistant en même temps que la faiblesse, il consulte de nouveau le confrère qui l'avait soigné. Celui-ci fait remettre de la teintude d’iode

* et recommande de nouveau le repos. Il se lève de nouveau et de nou-

. eau souffre ; on conseille les pointes de feu : il recule devant ce moyen et vient à Paris.

Je le vois, et après avoir ‘constaté l'absence de toute lésion du côté de l'articulation, et l'existence d’atrophie notable des muscles de la cuisse, je lui conseille de se faire masser et électriser. I1 va voir le D' Gautiez et après quelques séances, il pouvait rentrer chez Jui et -chasser comme si de rien n’était. ’

BencARE Osservarion IV (Bazx)

M. G..., 40 ans, vient me consulter le 13 février dernier. Il me dit qu'au commencement du mois de novembre, il fit une chute dans laquelle il se blessa au genou; il n’y fit point attention, mais peu à peu s'établit dans le genou une douleur qui bientôt s’accompagna de gonflement. Étant bien occupé à la fin de l’année, il ne voulut point en parler à son médecin, et ne le consulta que dans les derniers jours de janvier. On diagnostiqua une hydarthrose pour laquelle on pres-

crivit le repos, limmobilisation, les vésicatoires, la compression, et

enfin de la teinture d'iode; le repos fut ainsi gardé pendant trois semaines. [commença à se lever, mais les douleurs reparurent bientôt; en même temps les mouvements étaient difliciles: Le médecin appelé,

proposa l'application de pointes de feu. Avant de se soumettre à ce

traitement, M. G... désira avoir mon avis et il vint me trouver.

- Je constatai l'existence d’un peu de liquide dans l'intérieur de l’articulation, des points douloureux de chaque côté du ligament rotulien, et un point légèrement douloureux à la partie interne du genou au

niveau de l’interligne articulaire.

. Je rattachai l'existence de ce liquide à de petites entorses récentes et n'y attachai pas d'importance, portant toute mon attention sur

- l’atrophie et la flaccidité vraiment notable des muscles de la cuisse et

JE conseillai, après quatre à cinq jours de repos aidé de la compression, de marcher modérément après avoir toutefois fait faire du massage

188 es

et de l'électricité sous forme de courants continus et de courants induits ; je lui recommandai de ne point marcher sans comprimer son genou au moyen d'un bandage roulé et de beaucoup d’ouate ; il me

fit alors observer qu’on lui avait mis un bandage fait de cette manière ,

et que cela l'avait immédiatement soulagé. Son genou, maintenu par le bandage qui remplaçait les muscles insuffisants, ne pouvait plus osciller et, dès lors, était moins exposé aux petites entorses qui étaient la cause des douleurs. La démonstration est ici aussi très nette.

OBsERvATION V (Bazy).

Dans les premiers jours de janvier dernier est envoyée à ma consultation une jeune femme de 29 ans, qui vient appuyée sur des béquilles et soutenue par son mari.

Le confrère qui me l’adressait me demandait mon avis sur une grave détermination à prendre, à savoir : favoriser l’ankylose du genou. Voici ce qui me fut raconté : il y a deux ans, cette jeune femme était tombée en descendant d’omnibus let avait été traînée ensuite sur un parcours assez long, Entre autres lésions, elle avait une contusion sérieuse du genou, qui s’accompagna d'hydarthrose; on l’immobilisa et lui fit le traitement usité en pareil cas. Au bout d’un mois, l'épanchement avait disparu; on permet à la malade de se lever, et on lui fait les recommandations usitées en pareils cas; on lui dit qu’il sera nécessaire de la masser, de l’électriser, etc. La malade pense probablement qu'elle pourra guérir seule, sans le secours de tous ces moyens, et ne voit plus son médecin. Mais depuis ce moment elle avoue qu’elle a traîné la jambe, qu’elle souffrait : elle était souvent obligée de se reposer. Bref, il y a six mois environ, de guerre lasse, elle va à l'hôpital consulter un de nos maîtres les plus distingués; on met son genou dans un appareil silicaté, qu’elle garde trois mois; au bout de ce temps, on lui permet de se lever. Son genou était normal; mais, quand elle veut marcher, elle souffre autant et même plus qu'auparavant, car il faut dire que pendant son séjour au lit elle avait engraissé de 60 livres, de sorte qu’elle avait à porter un poids plus considérable qu'auparavant. Effectivement

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j'avais été étonné del’énorme embonpoint de cette malade quand elle est

entrée dans mon cabinet.

Quoi qu’il en soit, après quelques jours elle rentre chez elle, espérant se guérir plus vite ; mais elle s’aperçoit qu’elle ne peut plus quitter ses béquilles, qu’elle ne peut marcher qu’avec leur aide. Elle revient à l'hôpital consulter le chirurgien qui l’avait soignée et qui lui dit qu’il serait nécessaire d’entrer pour recevoir un appareil inamovible et arriver ainsi à l’ankylose ; c'était dans l'ankylose qu'était la guérison.

Cette femme de 29 ans, ayant devant les yeux la perspective d’une ankylose, demanda à réfléchir. Elle se souvint alors qu’elle avait été bien soignée par son médecin et lui demanda de l'aider dans ses réflexions ; celui-ci, devant l'autorité du nom du chirurgien qui avait

. proposé l’ankylose, s’inclina. Cependant, remarquant que les mou-

vements passifs étaient très étendus dans le genou et qu’à part quelques craquements, quelques points douloureux, ce genou paraissait sain, il conçut quelques doutes ; il pensa, dans tous les cas, que l’ankylose serait difficile à obtenir et me fit l'honneur de m’adresser la malade plutôt pour me voir confirmer ce qui avait déjà été dit que dans l'espoir d’avoir un avis différent ou, tout au moins, de voir une autre solution intervenir. |

Je constate alors que l'articulation du genou jouit de tous ses mouvements ; la flexion peut être portée très loin. On détermine seulement des craquements non douloureux pendant qu’on fait exécuter ces mouvements.

L’articulation n’est pas empâtée et ne contient pas de liquide ; mais la pression réveille des douleurs au niveau de l'insertion inférieure du ligament latéral interne et de chaque côté du ligament rotulien. De plus il existe, même quand la jambe est en hyperextension sur la cuisse, une mobilité latérale très nette, ce qui indique un relâchement ligamenteux notable. Ce relâchement ligamenteux a certainement été favorisé par l’exagération, chez cette malade, du genu valgum physiologique des femmes.

En outre, il existe une atrophie considérable des muscles de la

cuisse, masquée à la vue par l'énorme embonpoint du sujet, mais très perceptible au toucher.

Mon opinion est nette ei formelle: à mon avis, l'atrophie muscu-

laire est cause de tout le mal, etil faut rendre aux muscles leur force. Bien loin d’ankyloser le genou de cette malade, il fautla faire marcher ; mais comme la marche ne serait pas possible sans déterminer de légères entorses du genou et, par suite, des douleurs, il faut empêcher les mouvements de latéralité : un simple bandage roulé me paraît suffisant en raison de l'étendue des lésions et je conseille un appareil orthopédique avec molletière et cuissard reliés entre eux par deux attelles latérales articulées au niveau du genou et destinées à empé-

cher toute espèce de mouvement de latéralité ; je conseillai en même

temps les massages, l’électrisation faradique et galvanique, les douches sulfureuses.

À peine un mois après le début du traitement, les mouvements de

mobilité latérale ont disparu et ma malade marche, monte, descend, sans le secours de béquilles. Il persiste encore néanmoins, à la face antéro-interne du genou, un point douloureux avec élancements assez fréquents et des craquements articulaires.

Les quatre observations qui précèdent se rapportent au genou ; il en est de même de notre propre observation, qui est, pour ainsi dire, calquée sur les précédents avec, en plus, lPépanchement à répétitions. C’est qu’en effet cette articulation est la terre bénie des accidents que nous étudions. Elle doit ce privilège à diverses particularités : tout d’abord, la fréquence plus grande de l’atrophie à la suite des affections du genou; en second lieu, lénormité du travail qu’on demande à

une arüculation convalescente quand on lui donne d’emblée à

porter le poids du corps -au sortir d’une longue inactivité

fonct'onnelle et après des délabrements plus ou moins éten- * x» se & Ne À , ro à : Ë

dus. (Cest là une cause d’échecs thérapeutiques sur laquelle

ous reviendrons.) Enfin, il existe au genou une disposition

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anatomique qui nous paraît devoir éntrer en ligne de compte

dans la pathogénie des douleurs : nous voyons là, en effet,

deux longs leviers osseux, dont les extrémités ne prennent

contact que par des surfaces relativement restreintes, ce qui nécessite une contention sévère. Qu’on suppose relâchés les ligaments et atrophiés les muscles, les mouvements anormaux auront bien plus de tendance à se produire dans -une telle jomture que dans une charnière comme le coude, ou une mortaise comme la tibio-tarsienne. Ce n’est pas tout: à l’état normal, le genou est en léger valgum, le condyle interne descend plus bas que externe, le fémur est oblique en bas et en dedans. Si l’atrophie du triceps et en particulier celle du vaste interne permet l’exagération de cette disposition nor-

male, le poids du corps tend à chasser le fémur en dedans;

celui-ci vient faire effort, dans la station et la marche, contre le ligament latéral interne qui, üraillé, devient douloureux. Et ceci n’est pas seulement une hypothèse : il est d’observation constante en pareil cas, que l’on trouve un point douloureux en dedans, le plus souvent au niveau de l’insertion tibiale du ligament latéral interne. Ce point douloureux est signalé dans les observations I, HE, IV, il existait dans notre cas; on le trouve presque toujours, nous dit M. Gautiez. Bien plus, on trouve souvent à ce niveau une petite zone de périostite, se manifestant, outre les douleurs, par un épaississement circonscrit, facilement sensible à la palpation.

Nous aurons à revenir sur cette périostite à propos de la thérapeutique.

Nous trouvons signalés, également, dans les trois observations précitées de M. Bazy, et nous avons dans la nôtre des points douloureux « de chaque côté du ligament rotulien, au

= 42 — niveau de l’interligne articulaire, points douloureux qui cor-

respondent aux ligaments croisés ». Ces points douloureux

ont, en somme, les mêmes sièges d'élection que ceux de l’entorse.

Pour être particulièrement fréquentes au genou, les douleurs d’origine atrophique ne sont pas spéciales à cette articulation ; observation qui suit'se rapporte au poignet.

Osservarion VI (Bazx)

Le 10 novembre 1886, venait me voir Me C..., âgée de 56 ans, qui me raconta que, trois mois auparavant, en voulant fermer une croisée, elle avait fait un effort assez violent ; elle avait ressenti une vive douleur dans le poignet droit; son médecin lui avait fait appliquer des vésicatoires, de la teinture d’iode, touten lui conseillant de laisser sa main au repos; elle avait suivi exactement ses conseils. Puis, elle avait commencé à se servir de sa main; mais les mouvements qu'elle faisait étaient pénibles et douloureux; de nouveau, révulsifs et immobilisation. En recommençant à se servir de sa main, les douleurs revenaient ; on parle d'applications de pointes de feu; la malade hésite et finalement accepte; mais le résultat est aussi nul qu'auparavant. C’est alors qu’elle vient me voir; je constate que, ainsi du reste que l'avait dit le médecin, il n’y avait eu qu’une entorse; il n’existait aucune déformation du côté de l'articulation ; pas de gonflement, pas d’empâtement, rien, en un mot, qui dût à priori attirer l'attention du côté de l'articulation, mais, en revanche, il existait une atrophie notable des muscles de l’avant-bras avec flaccidité.

Je constate que les mouvements actifs sont difficiles et douloureux; la malade peut à peine me serrer la main. Séance tenante, je lui

enserre le poignet dans ma main, de façon à le soutenir, et immé- .

diatement les mouvements deviennent faciles, sans néanmoins être bien puissants, mais la douleur avait disparu. Au reste, les mouvements passifs étaient aussi étendus qu'à l'état normal.

Je conseille à cette dame de porter un large bracelet en cuir lacé