CANCER DU CORPS ET DE LA QUEUE DU PANCRÉAS ET PHLÉBITES

C’est un fait bien connu que la thrombose veineuse peut quelquefois constituer la première manifestation d’une tumeur maligne, et l’exemple personnel de Trousseau est présent à tous les esprits.

HNORE

De nombreux auteurs américains ont étudié systématiquement les thromboses veineuses, et HarwarDp trouva 81 thromboses mortelles sur une série de 2.903 nécropsies. Parmi les maladies responsables de cette thrombose veineuse, viennent au premier rang les infections de l’oreille moyenne et, immédiatement après, le cancer. Il s’agit évidemment d’une statistique portant uniquement sur les phlébites mortelles d’origine médicale, à l’exclusion des phlébites chirurgicales et puerpérales. On sait, en effet, depuis la célèbre clinique de TrousseAu sur la « Phlegmatia alba dolens », en 1867, que les phlébites doivent être divisées en deux groupes étiologiques.

1° Les phlébites obstétricales, s’observant surtout après l’accouchement à terme et exceptionnelles dans les fausses couches.

2 Les phlébites médicales qui surviennent dans trois conditions principales. Au cours des affections aiguës (typhoïde, pneumonie, infection de l’oreille moyenne), au cours de « maladies cachectisantes », cancer et tuberculose à la période terminale. On soupçonne parfois la syphilis et la diathèse goutteuse.

3° À ces deux anciens groupes, il faut ajouter les phlébites chirurgicales, apparaissant après certaines opérations (fibrome, fractures et surtout appendicectomie).

Bocx et Raucx, d’une part, Menpezger, d’autre part, ont fait une étude expérimentale de ce phénomène. Bocx et Raucx ont mis au point un test permettant de mesurer le pouvoir coagulant du sang. La méthode consiste à mesurer le nombre de gouttes de la solution à 2 % de sulfate de magnésie qui empêchent la coagulation du sang. Un sang normal reste liquide avec trois ou cinq gouttes, tandis que dans dix-huit cas de cancers étudiés, il en fallait de sept à dix.

MENDELEEr, expérimentant sur le cobaye, aboutit aux conclusions suivantes :

ET! po

° Chez le cobaye porteur d’une tumeur, le ee de EURE du plasma est réduit.

2° Les globules rouges d’un animal cancéreux accélèrent la coagulation.

SPROUL apporta, en 1938, une statistique qui fit franchir une nouvelle étape : Sur 4.258 nécropsies systématiques, il trouva 617 cas de thromboses veineuses. Il appa- ‘ rut immédiatement que le cancer primitif du pancréas, celui de la queue et du corps plus spécialement, vient de loin en tête de tous les cancers en relation avec les phlébites. Il trouva, en effet, quarante-sept cas de cancers du pancréas, dont seize seulement de cancers de la tête, cependant plus nombreux en clinique.

. Plusieurs auteurs américains avaient rapporté de nombreuses observations où la thrombose des veines périphériques constituait un des premiers signes du cancer du corps et du cancer de la quete du pancréas. C’est ainsi que UNLAUFT a publié un cas où le symptôme primitif était une phlébite des deux membres inférieurs, et un cas où le malade présentait une phlébite des extrémités des quatre membres. THognes (1935) a signalé un cancer du corps du pancréas avec atteinte de nombreuses veines périphériques. Suit enfin, en 1936, trouva, à l’autopsie: de l’un de ses malades’ un épithélioma total du pancréas, et une thrombose veineuse des deux veines iliaques. Quelles explications peut-on donner de ces faits ?

1° Il peut y avoir, tout d’abord, une obstruction méca. nique de voisinage. Mais ce processus n’intéresse que la veine splénique, la veine porte, et la veine cave inférieure ; il ne saurait expliquer les phlébites des extrémités, mais peut être une des causes de l’ascite.

A notre avis, ce mécanisme de production de l’ascite ne peut être invoqué que dans un très petit nombre de cas, et les métastases péritonéales génératrices d’ascites doivent être plus souvent en cause. :

2° On trouve aussi des cellules cancéreuses métastatiques dans les parois des vaisseaux à distance de la tu-

meur. Ces cellules sont capables de provoquer in situ la formation d’un thrombus.

3° Mais ces deux processus que nous retrouvons dans tous les autres cancers, ne suffisent pas à expliquer les phlébites multiples observées par SPROUL.

Dans de nombreux cas, en effet, on ne peut mettre en évidence des cellules cancéreuses dans les thrombi ou dans les parois des vaisseaux. Dans l’observation n° 7 de M"° L..., l’examen anatomo-pathologique d’un segment de veine thrombosée, prélevé chirurgicalement, a montré une phlébite ayant son aspect habituel sans cellules néo-plasiques, ni dans les paroïs, ni dans la lumière du vaisseau.

I n’y a pas non plus de processus inflammatoire touchant les vaisseaux ou les organes voisins. Il faut alors invoquer le rôle de la sécrétion du pancréas.

L'expérience de Borpyreer avait mis en évidence la « triade pancréatique ». Sur des chiens dépancréatés, on observe trois phénomènes : L’hyperglycémie, la leucocytose et la diminution de la coagulabilité. Ce fait expérimental est définitivement acquis. Maïs par quel mécanisme le suc pancréatique règle-t-1il la coagulabilité du sang ? On en est encore réduit à des hypothèses qui seront ou non confirmées par toutes les études récentes sur le mécanisme intime de la coagulation. Pour l’instant, il est intéressant de noter l’hypothèse de SPROUL.

a) In vitro, une solution faible de trypsine accélère la coagulation du sang ; maïs il est vrai cependant, qu’une solution forte la retarde et peut même délayer un caillot déjà formé. Ceci n’est d’ailleurs qu’un exemple de l’amphotropisme biologique bien connu.

La trypsine agirait, d’après SProur, en aidant la thrombokinase à libérer la prothrombine du complexe prothrombine-héparine. Cette explication est en accord avec la théorie de Howerzz sur la coagulation.

Cette théorie s’appuie sur ces deux faits : 1) La prothrombine peut se transformer en thrombine par adjonction d’une trace de calcium sans intervention de la throm-

bokinase ; 2) La thrombine, ne contenant pas de phosphore, ne résulte pas d’une combinaison de la prothrombine avec la substance extraite des tissus ou thrombocyte, puisque l’un des constituants de cette dernière est un

phospholipide, la céphaline. Pour Howezz, la prothrom-

bine est tenue en échec par une anti-prothrombine (héparine) avec laquelle elle forme un complexe inactif, La thrombokinase, fournie par les tissus lésés ou les thrombocytes altérés au contact des corps étrangers, dégagerait la prothrombine de ce complexe. La prothrombine ainsi libérée se transformerait enfin en thrombine en réagissant avec les ions calciques.

b) Les lipases et estérases libèreraient dans l’organisme la céphaline et la vitamine K.

Il est donc admis qüe la sécrétion externe du pancréas est un facteur favorisant de la coagulation du sang. Nous savons, d’autre part, d’après les statistiques de SpPRouz, que les cancers du pancréas (corps et queue) s’accompagnent souvent de thromboses veineuses, et que, dans ces cas, le temps de coagulation est raccourci. Un seul fait peut relier ces deux notions : le pancréas cancéreux, malgré l’involution de ses cellules, a une sécrétion exagérée ou bien une sécrétion d’une activité accrue.

Cette question a été étudiée par MEssERMANN, BLax et

-PErRoOT, en Amérique ; Cairay et BoLGerr, en France.

Le test à la sécrétine purifiée, a permis une appréciation exacte de l’activité de la sécrétion externe du pancréas néoplasique.

Comme le raisonnement le faisait prévoir, ces auteurs ont trouvé que, dans le cancer de la tête du pancréas, qui ne $’accompagne pas plus de thromboses veineuses que les autres cancers en général, le volume de la sécrétion externe était réduit. La qualité de cette sécrétion pancréatique (pouvoir trypsique et lipasique) n’est guère différente de celle du pancréas normal. Ceci explique les divers troubles du métabolisme qu’on peut trouver dans les néoplasmes de la tête du pancréas.