ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET HISTOLOGIE

Suivant le siège du cancer, on distingue le cancer du corps et le cancer de la queue.

Dans le cancer du corps, le néoplasme occupe la partie médiane du pancréas, mais les deux extrémités peuvent être ultérieurement atteintes ; il apparaît comme une masse arrondie dont le volume variable peut atteindre celui d’une grosse orange, On ne note pas de très grosses tumeurs.

L'opposition entre la richesse des signes cliniques et le volume de la tumeur tient à la localisation de cette masse. Cette « orange centrale » contraste par son aspect et ses dimensions avec la tête et la queue, restées généralement saines.

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la queue se présente comme une masse arrondie, située dans l’hypocondre gauche, et ne dépassant pas non plus le volume d’une orange, Son développement est très rapide et, dans la plupart des cas, il y a un début d'infiltration néoplasique du corps.

Le cancer de

Les caractères généraux des deux tumeurs sont ‘semblables. La masse tumorale a une coloration blanchâtre et une forme bosselée. Elle crie sous le scalpel car sa consistance est très dure, Les tumeurs encéphaloïdes sont rares, et constituent une exception.

Sur la coupe, on voit de petites cavités et da lésions de Stéatonécrose. La glande pancréatique est méconnaissable, et le tissu néoplasique, qui a remplacé le tissu glandulaire normal, a un aspect uniforme. Poxcer (1909), a signalé un cas où la tumeur était formée de plusieurs noyaux. MALBoT à cité un cas analogue,

Le canal de Wirsung, intact et perméable dans son trajet céphalique, est obturé dans sa portion médiane, et se termine en cul-de-sac. Lorsque la queue n’est pas atteinte, on peut le trouver dilaté dans la partie terminale et rempli d’un liquide louche (LANcERAUx).

Si la queue est seule atteinte, le canal de Wirsung se termine par un infundibulum à ce niveau.

Autour de la tumeur, les tissus glandulaires sont sclérosés.

En arrière, le plexus solaire est plus où moins altéré ou détruit, et il existe de multiples adhérences avec les vaisseaux voisins.

Au point de vue HD one la classification de H4vor et Grrerrr, basée sur la distinction entre les tissus glandulaire et canaliculaire, a 6t6 abandonnée.

On distingue actuellement, avec OBERLING et GUÉRIN, les épithéliomas à type exocrine, endocrine et atypiques.

Dans les épithéliomas à type exocrine, nous retrouvons les trois formes histologiques possibles : le type tubuleux, le type acineux, et le type tubulo-acineux.

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Les épithéliomas à type endocrine sont beaucoup moins fréquents : ee sont les insulinomes. Ce n’est que très rarement que les ilôts de Langerhans sont touchés.

Les tumeurs afypiques sont très rares. Parmi les épithéliomas examinés histologiquement, OBERLING n’en a trouvé que quatre. Le tissu tumoral est formé de cellules polymorphes présentant des monstruosités nucléaires. Le stroma est peu développé. Ce sont ces tumeurs qui, à l'examen macroscopique, répondent le plus souvent au cancer encéphaloïde.

Le pancréas peut, enfin, être le siège d’un cancer secondaire. Ils sont relativement plus fréquents que les cancers primitifs, et sont secondaires, dans la plupart des cas, à un cancer de l'estomac, ainsi que l’a mis'en évidence Novarzze-Drecorce (Thèse Bordeaux, 1931).

PHYSIOPATHOLOGIE

Le paneréas a deux fonctions importantes, la sécrétion externe et la sécrétion interne. Les tumeurs du corps et de la queue du paneréas vont-elles troubler ces fonetions et dans quelle mesure ? c’est ce que nous allons voir. Il semblerait, à première vue, qu'une déficience glandulaire entraîne un trouble important de la sécrétion ; mais ce serait compter sans les possibilités compensatrices admirables qui déjouent les prévisions des expérimentateurs. C’est sur ce chapitre que le cancer de la tête du pancréas s'oppose très nettement aux tumeurs du eorps et de la queue: alors que dans le premier cas, l’obstruction du eanal de Wirsung est un obstacle infranchissable au passage: du sue pancréatique, dans le second cas, ‘au contraire, il:y aura sécrétion et exerétion du sue.

Etudions les divers constituants de la sécrétion externe.

Nous savons que la Trypsine est inactive dans le sue panctréatique normal. Il faut in vivo, l’action du sue intestinal, ou in vitro, la présence de sels de caleium, pour per-

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mettre à la trypsine de digérer l’albumine, De toute façon, l'activation intrapancréatique de la trypsine ne peut être envisagée qu’à titre de phénomène pathologique.

C’est ainsi que les sucs anormaux obtenus par l’administration de certaines substances (pilocarpine, muscarine, peptones) subissent très vite et à un haut degré l’activation spontanée (DeLezenne in Rocer et Biner).

Il n’en est pas de même dans les sucs normaux où l’activation ne se produit qu'après un long délai, et n’atteint jamais une notable intensité. Par contre, la püilocarpine, qui altère les cellules glandulaires, provoque une sécrétion des cellules holomérocrines, et le suc secrété renferme, en plus, des leucocytes vecteurs de kinase, et des sels de chaux nécessaires à l’activation de la trypsine. Les autres agents toxiques tels que la physiostigmine, muscarine et peplones donnent une sécrétion aberrante,

Dans le cancer du corps et de la queue du pancréas, il s’agit vraisemblablement d’un processus analogue. Par les tests rigoureux mesurant l’activité trypsique, on a montré que Je suc pancréatique contenait dans ce cas une trypsine quatre fois plus active que celle du suc normal normal (BozcerTr, Mc CLure).

La lipase joue un rôle de premier plan dans la digestion des graisses, et il était autrefois classique d’admettre que des selles graïsseuses signaient une atteinte du pancréas. Si cela est vrai pour le cancer de la tête (de facon relative d’ailleurs), il n’en est pas de même pour le cancer du corps et de la queue. L'analyse du suc pancréatique montre, en effet, dans ces cas, une activité troïs fois plus grande de la lipase que dans le suc pancréatique normal (Borcerr, Mc Crurer).

L'amylase attaque les matières amylacées, l’amidon et le glycogène. Le suc intestinal et la bile ont à son égard une action favorisante. Dans le néoplasme du corps et de la queue du pancréas, l’activité de l’amylase est sensiblement la même que dans le suc normal, Peut-être est-

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elle légèrement augmentée, maïs c’est alors de façon inconstante.

Nous comprenons dès lors que les cancers du corps etde la queue du pancréas, qui n’atteignent pas la totalité du tissu glandulaire et laissent libre le canal de Wirsung, ne troublent pas la sécrétion externe de cette glande. Par contre, un cancer de la tête de cet organe, empêchant complètement l’écoulement du sue pancréatique, entraîne une insuffisance de digestion des aliments, et de ce fait, une diminution de leur absorption. Quant à l’hyperactivité de la trypsine et de la lipase dans les cancers de la queue et du corps du pancréas, aucune explication satisfaisante n’en a été donnée, et nous nous bornons à constater le fait. |

Le trouble de la sécrétion interne du pancréas se traduira par une glycosurie où même par un diabète. La gly- ‘cosurie passagère est bien plus fréquente que le diabète et Hersr@ l’a mise en évidence dans 10 % des cas des cancers du corps et de la queue. L'association du cancer du pancréas et du diabète se rencontre très rarement. La raison en est d’ordre anatomo-physiologique. Le néoplasme de la queue seule est assez rare et l’on trouverait le diabète uniquement dans ces cas, puisque le tissu glandulaire de la queue contient la majeure partie des ilôts de -Langerhans.

La littérature comprend seulement une quinzaine d’observations de la forme diabétique du cancer du pancréas, et dans ce nombre, on relève plusieurs cas de glycosurie intermittente (OBERLING et GUILLOU).

On discute encore pour savoir si c’est le néoplasme ou le tissu sclérosé qui est responsable du diabète. Il semble que le processus de sclérose soit le facteur important. En effet, chez certains sujets, le diabète précède le néoplasme, et le tissu sclérosé responsable du diabète se cancérise secondairement.

Il y à, enfin, les insulinomes ou épithéliomas à type endocrine qui ont une physiopathologie particulière. [ls

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donnent des troubles d’hypoglycémie. Ils se traduisent par des crises de défaillances subites, suivies d’un état de coma. L’examen montre un abaissement du taux du gluéose dans le sang. Il s’agit, dans ces cas, d’hypoglycémie par hyperinsulinisme.

Les carcinomes insulaires sont trois fois plus rares que les adénomes. Waippce, CracG, Van Beer en ont rapporté une observation en 1942, Bayzey en 1938, ALLAN en/1927 et Howzanp en 1930. Il y à, dans ces cas, un hyperfonctionnement des ilôts qu’on peut mettre en parallèle avec l’augmentation du pouvoir de la sécrétion externe.

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