V. Evolution. Pronostic

VI, Traitement. Interventions.

Historique et Pathogénie

Les anomalies de la dilatation du col, en cas de rigidité de cet organe, étaient attribuées par les anciens auteurs à la « Rigidité anatomique du col ».

— « Les fibres du col, disent Cazeaux et Tarnier, semblent avoir une résistance’ extraordinaire que nulle altération ne peut expliquer. C’est une espèce de résistance passive, en vertu de laquelle le col ne cède pas à la dilatation. Son tissu paraît dense et pourrait être comparé ‘à du cuir imbibé de graisse ». RS

M. Doréris, en 1885, M. Bourre DE SantT-BLAIsE, en 1890, combattent cette opinion. M. Doléris déclare que «les cols décrits par les classiques sous la dénomination de Rigidité anatomique sont des cols malades ou des cols transformés pendant le cours du travail par la marche lente de l’accouchement ».

En 1899, M. Warricu constate que ces cols rigides sont le siège d’une infiltration séro-sanguine : « Sang ou sérum ont dissocié les éléments musculaires ou élastiques à un point tel que l'on comprend la perte de‘la souplesse et de la dilatabilité des tissus. Ce n’est plus une rigidité anatomique, congénitale, primitive, mais une ri-

gidité acquise, pathologique, secondaire, par infiltration

pour lui donner un nom exact ». Le col comprimé entre la paroi osseuse et la présentation fœtale est le siège d'une congestion mécanique passive, aboutissant à une infiltration séro-sanguine.

M. CouveLaIRE, en 1908, apporte à la pathogénie de ces cols rigides un élément nouveau, en faisant remarquer qu'à la dilatation des vaisseaux et à l’infiltration séro-sanguine peut être associée une infiltration leucocytaire parfois considérable. |

« Les termes d'œdème passif, d'infiltration séro-sanguine ne répondent pas complètement dans ces cas à la réalité des faits. Ceux d’inflammation aiguë avec .hyperémie et œdème séro-sanguin résument exactement l’état histologique des tissus, sans qu’on puisse dire s’il s’agit d'un œdème inflammatoire ou d'une inflammation aiguë surajoutée à un œdème mécanique ».

« L’infection des voies génitales est probablement la cause de ces états inflammatoires. Je ne puis apporter la démonstration bactériologique de l’origine microbienne de ces inflammations. La recherche des germes sur coupe dans le col a été négative.

« De ce résultat négatif, on ne peut évidemment tirer aucune conclusion. Je n’en suis pas moins très porté à admettre l’origine infectieuse de ces rigidités secondaires d’origine inflammatoire, apparaissant au cours du travail de l’accouchement ».

En 1912, MM. Porooki et Sauvace constatent la présence de nombreux micro-organismes au niveau de la muqueuse et des vaisseaux et émettent également l'hypo°

thèse que l'infection du col peut être la cause et non. la conséquence de la rigidité.

Tout récemment encore, MM. Viens et ou ont publié une observation dans laquelle le col œdématié était le siège d’une pullulation microbienne intense (cocci, preumocoques et bacilles rappelant par leur morpho-

logie les anaérobies).

Etiologie

Les causes des œdèmes du col au cours du travail de l'accouchement peuvent donc être de deux ordres :

1° La compression mécanique du col contre les parois osseuses du bassin par la présentation fœtale, entrainant une infiltration séro-sanguine. |

2° L’infection des voies génitales déterminant une infection ascendante de l'œuf pouvant réagir sur la contractilité de l'utérus et occasionner une réaction inflammatoire au niveau du col.

Certaines conditions favorisent la production de ces œdèmes et nous en ferons une courte révision en faisant ressortir leur fréquence dans les 67 observations de notre statistique. F

— Primiparité. — Dans 50 cas sur 67, soit 74,6 %, la parturiente était primipare.

ee Rupture prématurée ou précoce des membranes. —- Nous avons noté 24 ruptures prématurées, soit 35,8 % — 38 ruptures précoces, soit 56,7 %, — 5 ruptures tempestives, ce qui donne un total de 62 ruptures prématurées ou précoces sur 67 cas, soit 92,5 %.

— Présentation. — La présentation céphalique a été observée 66 fois sur 67, soit dans 98,5 % des cas. La tête

Le

STRESS

était mobile 51 fois, soit 16,4 4 . Dans 26 cas, soit 38,8 %, elle était en OI D P, et parmi les autres variétés de position observées, bien souvent la tête était mal fléchie.

—— Bassins rétrécis. — Dans 14 cas le promontoire était accessible, soit dans 20,8 % des cas.

— Insertion basse du placenta. — L'insertion basse du

placenta a été mentionnée 17 fois, soit dans 25,5 % des. cas, et ce pourcentage est vraisemblablement inférieur à la réalité, les membranes, déchirées, n'ayant pas pu être mesurées 14 fois. j

Obstacle à l'engagement ou à la descente de la présenlation. — Nous avons noté 3 procidences ou procubitus d’un membre, soit 4,4 %, et 6 fœtus dont le poids était supérieur à 4.000 gr., soit 8,9 %. |

La lenteur du travail de l'accouchement enfin est presque constante et sa durée totale dépasse souvent deux et trois jours, entraînant des examens répétés, et des chances plus grandes d'infection, ainsi qu'un épuisement parfois notable des forces de la parturiente.

Caractères

Fréquence. — Malgré la fréquence des cas où un certain nombre de ces conditions qui favorisent l’œdème du col sont réunies, cette complication du travail est assez rare en réalité. Au cours de ces dix dernières années, 1911-1920, à la Clinique Baudelocque, nous avons pu en réunir 67 observations. Mais il nous suffira de rappeler qu’au cours de’ ces mêmes années le nombre d’accouchements y a été de 16.753, pour pouvoir conclure que les œdèmes de col au cours du travail sont en réalité peu fréquents. =

Etendue. — L'œdème du col ne débute, en général, que longtemps après les premières contractions douloureuses. Dans notre statistique, 44 fois sur 67, soit 65,6 %, c’est plus de 20 heures après le début du travail que sa présence a été signalée.

Fréquemment la lèvre antérieure seule est œdématiée et il est classique de séparer entièrement cet œdème localisé des cas de rigidité secondaire du col. S'il est vrai que dans la plupart des cas cette portion de la paroi utérine restera seule œdématiée, il n’est pas rare cependant de voir l'œdème de la lèvre antérieure s'étendre, envahir complètement les bords de l'orifice cervical et quelque-

fois, augmentant de consistance, transformer le col en un col rigide. Cet œdème de la-lèvre antérieure n’est donc que le premier degré de l'œdème du col, et c’est pourquoi nous le mentionnerons à part, mais nous ne l’écarterons pas de notre statistique.

L'œdème ayant débuté par la lèvre antérieure s'étend donc parfois à la totalité du col : ainsi se trouve réalisé un œdème généralisé secondairement.

Dans d’autres cas, dès sa perception, l’œdème occupe tout le col utérin, il est d'emblée généralisé. Le col œdématié se présente alors sous l’aspect d'un bourrelet plus ou moins épais, encerclant complètement la présentation fœtale ou plus exactement la bosse séro-sanguine.

Enfin, il est des cas où l'infiltration séro-sanguine ne reste pas limitée à la portion intra-vaginale de l'utérus et s'étend au segment inférieur.

Consistance. — La consistance du col œdématié nous paraît être un de ses caractères les plus importants. Tantôt le col donne au doigt qui l’explore la sensation d’avoir gardé une bonne part de son élasticité. | Tantôt il est dur, résistant, rigide, d’une consistance comparée à celle du cuir bouilli ou du cuir imbibé de graisse et donne alors l'impression de ne plus pouvoir

être distendu sans déchirure.

Il est certain que l'appréciation de la consistance du col œdématié n'est parfois faite que de nuances. Certains cols dont la souplesse ou la rigidité est manifeste saront facilement différenciés : mais d’autres, dont la

souplesse lentement fait place à la rigidité, passeront par

Variétés Cliniques

C'est sur les caractères que nous venons d'étudier que nous nous baserons pour différencier, dans notre statistique, les diverses variétés d’œdème du col au cours du travail de l’accouchement.

CŒEdèmes sans rigidité. — Ils sont caractérisés par un épaississement plus ou moins étendu et souvent assez considérable des bords de l'orifice cervical, mais avec persistance, du moins partielle, de l’élasticité des tissus. Leur fréquence dans notre statistique est de 74,6 %.

Nous les avons divisés en deux groupes - Les œdèmes localisés, généralement à la lèvre anté- ICULO 20,00

Les œdèmes généralisés, que la généralisation ait été primitive ou secondaire : 46,2 %,.

Ces œdèmes sans rigidité retardent la dilatation, mais lui permettent en général de progresser et de se compléter, après des arrêts parfois de plusieurs heures, en rapport souvent avec des contractions utérines peu fréquentes ou peu énergiques.

OŒdèmes avec rigidité. — Les œdèmes avec rigidité sont caractérisés par un épaississement des bords de l’orifice cervical qui n'est pas nécessairement plus considérable que pour les œdèmes sans rigidité, mais avec une in-

duration spéciale des tissus qui donne l'impression que

la dilatation a atteint son maximum et ne pourra plus progresser sans qu'une déchirure se produise. Leur fréquence dans notre statistique est de 25,3 %.

La dilatation progresse pourtant encore souvent et arrive même à être complète, mais les déchirures du. col dans ces cas ne sont pas rares. Dans d’autres cas, malgré des contractions utérines énergiques et rapprochées, la dilatation cesse définitivement de progresser, jusqu’au momènt où est posée l'indication d'intervenir pour ex- lraire un fœtus menacé ou mort. Ces derniers cas, véritables œdèmes du col, sont ceux qui entraînent l’état décrit sous le nom de « rigidité secondaire » et qui ont fait l'objet des vérifications anatomiques de MM. Wallich, Couvelaire et Sauvage.

Dans chacune de ces variétés d'œdème du col, nous avons isolé les cas où l’ædème se produit au cours d’un accouchement présentant par ailleurs une autre cause de dystocie. Dans ces cas, en effet, l’obstacle que représentent pour la marche de l'accouchement un bassin rétréci, la procidence d’un membre... s’ajoute à l’obstacle que représente l’æœdème du col et fait passer -celui-ci au second plan. La véritable cause de dystocie n’est plus l'œdème Cu col, mais la cause de dystocie coexistante, responsable le plus souvent de la production de cet œdème. C'est à elle plutôt qu’à l’œdème du col que devra être imputée la gravité du pronostic fœtal, et si le traitement peut être appliqué varfois en vue de supprimer la dystocie créée par l'œdème, il n’aura de chances de réussite qu'autant que la dystocie coexistante est compatible avec l’accou-

chement par les voies naturelles.

Evolution. -- Pronostic

— —— nes

Les œdèmes localisés à la lèvre antérieure et les œdèmes généralisés sans rigidité, à la seule reprise de contractions plus régulières et mieux soutenues, pourront rapidement diminuer de volume et même disparaître entièrement. Dans la majorité des cas pourtant, ils persistent jusqu’au moment de l'expulsion, et il n’est pas rare alors, en vérifiant l’état du col, de trouver la lèvre antérieure en particulier, ecchymotique, noirâtre, parfois légèrement dentelée. À

Le pronostic maternel est bon ; le pronostic fœtal, en dehors des cas où une autre cause de dystocie est surajoutée, est bon également, mais à la condition que la longueur du travail ne soit pas une cause de souffrance fœtale telle que la vie du fœtus soit menacée, alors que la dilatation est insuffisante pour permettre l'extraction. Dans ces conditions, en effet, toute tentative d'extraction exposerait à des déchirures graves ; et, d'autre part, en cas d'expectative, la souffrance fœtale risque d’être suivie à brève échéance de la mort du fœtus. Aussi semblet-il que, dans ces cas, la possibilité d’inciser le col puisse être envisagée, pour extraire rapidement, par une application de forceps, le fœtus menacé.

hs -

Les œdèmes avec rigidité sont la conséquence d’une perturbation plus grande dans les tissus cervicaux. Leur élasticité et leur dilatabilité sont bien diminuées. La dilatationarrivera parfois péniblement à progresser, mais souvent aussi elle restera stationnaire pendant de longues heures.

Le fœtus ne tarde pas à présenter des signes de souffrance et souvent finit par succomber. Le muscle utérin est contracturé. La souffrance du fœtus est fonction de cette contracture et de l'infection de l'œuf.

Sous l'influence possible dans certains cas d’une reprise des contractions, le col inextensible peut spontanément se déchirer. Ces déchirures spontanées au cours de la dilatation se sont produites 4 fois dans les observations que nous avons étudiées. Elles sont, en général, latérales.

Il peut arriver aussi que d’un seul bloc, la collerette œdématiée se détache (le fait ne s’est pas produit dans les observations de notre statistique). La déchirure délimi-

tera ainsi un lambeau circulaire qui pendra dans la cavité vaginale ou sera expulsé, créant une large voie par laquelle le fœtus passera.

Dans chacune de ces variétés d'œdème, lorsque l’œdème du col coexiste avec une autre cause de dystocie, son évolution est réglée par cette dystocie surajoutée, non

traitée en temps opportun.

67 Observations d’Œdème du Col au