CHAPITRE PREMIER
Le cancer du pancréas avec ictère chronique
LE SYNDROME BARD ET PIc
Dans leur mémoire paru dans la Revue de Médecine (1888), sur la « Contribution à l’étude clinique et anatomo-pathologique du cancer primitif du pancréas », Bard et Pic écrivaient : « Ce cancer présente un certain nombre de symptômes prédominants qui, par leur réunion, par leurs caractères spéciaux et surtout par leur enchainement et par leur marche, constituent un véritable syndrome qui nous a permis d’affirmer le diagnostic ultérieurement vérifié à l’autopsie. »
Il n’y avait eu, jusqu’à cette publication, qu’une étude descriptive plus ou moins complète des signes des cancers du pancréas.
Bard et Pic ont tiré de cette symptomatologie générale un tableau clinique qui, pour eux, répond à la
localisation precise du néoplasme au niveau de la
ON
tête. Ce fut le syndrome de Bard et Pic, dont nous ferons rapidement l’étude clinique.
Le premier signe qui révèle le cancer de la tête, le signe qui l’extériorise pendant toute la durée de son évolutioh c’est l’ictère.
Ictère d’apparition parfois soudaine, plus souvent graduelle mais rapide, il se fonce de plus en plus. D’abord jaune clair, puis jaune foncé, il devient vert bronzé puis vert olive. Il peut devenir un « ictère noir ». C’est un ictère chronique par rétention ; une fois établi, il ne rétrocède plus. Il s'accompagne d’une décoloration complète des matières, d’une cholurie totale avec pigments et sels biliaires dans les urines.
Il s'accompagne de troubles digestifs variables et non caractéristiques : diminution de l’appétit, vomissements, douleur épigastrique.
Le foie est toujours petit ou peu augmenté de volume; c’est là un caractère important. Il est ordinairement dur et peu douloureux à la pression.
Un signe est constant au cours de cet ictère, c’est la grosse vésicule.
La vésicule biliaire subit, en effet, une dilatation considérable et apparaît sous la forme d’une tuméfaction lisse, nettement perceptible sous le bord inférieur du foie.
La perception du cancer pancréatique, au contraire, est un signe très rarement signalé.
Dans les urines, l’albumine est presque constante, mais la glycosurie est très rare et dans toutes leurs observations Bard et Pic ne l’ont jamais constatée.
Éd us
La température peut être normale, mais souvent il y a de l’hypotermie.
La cachexie est très accusée et très rapide et Vernay écrit : « La cachexie cancéreuse est ici très remarquable par son intensité et la rapidité de son développement. L’amaigrissement commence à se manifester dès le début, et, en quelques semaines, le malad est réduit à l’état de squelette. » Ce n’est pas seulement üune cachexie cancéreuse, c’est une « cachexie pancréatique ». ï
L'évolution est très rapide. « Il est possible que les premiers stades en soient latents et que les accidents n’apparaissent qu’à une époque relativement tardive.» La durée varie de 3 à 6 mois.
Telle est la description du cancer de la tête du pancréas qu'ont donnée Bard et Pic. Pour eux, le diagnostic est possible, facile même. Il repose sur les éléments symptomatiques suivants :
a) ICTÈRE CHRONIQUE, PROGRESSIF, PAR RÉTENTION ;
b) DILATATION ÉNORME DE LA VÉSICULE BILIAIRE ;
c) ABSENCE D'AUGMENTATION DU VOLUME DU FOIE ;
d) AMAIGRISSEMENT ET CACHEXIE EXTRÈMEMENT RA- PIDE.
Tripier, dans la thèse de Vernay, avait déjà établi les mêmes éléments de diagnostic : « En résumé, c’est par la marche précipitée de la maladie, l’amaigrissement rapide, l’ictère progressif et la cachexie que l’on peut arriver à faire le diagnostic de cancer primitif du pancréas » ; mais ils déclaraient cependant EC À n’existe, à proprement parler, pas de signes précis
qui permettent au clinicien de dire qu’il se trouve en face d’un cancer du pancréas. »
Bard et Pic, au contraire, pensaient qu'il est possi- “ble de reconnaître et d’affirmér pendant la vie le cancer du pancréas, tout au moins dans l'immense: majorité des cas.
Pic et Tolot ont adouci la rigueur de ce schéma dans un article de la Province Médicale (1900), sur les formes anormales du cancer primitif du pancréas en disant : « Le fait que certains cancers pancréatiques s’écartent de la règle symptomatique n’était pas fait pour nous surprendre, attendu que ni notre Maître Bard ni l’un de nous n’avons jamais prétendu que l'ensemble symptomatique, que nous avions mis en relief, dut répondre à l’universalité des cas. Il arrivera, dans certains cas, que le tableau clinique sera incomplet et que l’absence de l’un quelconque des signes sur lesquels nous avons insisté laissera le clinicien hésitant. »
C’est bien ainsi qu'il faut, à notre avis, concevoir étude clinique du cancer de la tête du pancréas.
Si ictère chronique par rétention et grosse vésicule signifient de façon à près sûre cancer de la tête du pancréas, inversement néoplasme céphalique ne veut pas signifier constamment ictère chronique et grosse vésicule.
Les malades ne sont pas esclaves d’une description schématique, et l’on attend trop que soit réalisé le syndrome de Bard et Pic pour faire le diagnostic de | cancer de la tête. 3
L’ictère n’est qu’une des complications, plus fré-
rates
quente, le fait est certain, mais inconstante aussi d’un tel néoplasme.
Il résulte du retentissement du processus cancéreux sur le cholédoque. Ce conduit vecteur de la bile peut présenter des lésions de divers degrés :
a) Ώme, congestion des tuniques sans envahissement ;
b) Infiltration des parois par le cancer ;
c) Végétations à l’intérieur du conduit.
On voit comment peut être troublé le transit de la bile. Mais il est facile de comprendre aussi que tout néoplasme situé à distance du cholédoque ne viendra pas gêner le cours de la bile.
Franke a prétendu que l’ictère, au cours du cancer de la tête, est un phénomène tardif, nécessitant une extension considérable de la tumeur.
De plus, Panatomie nous explique l’inconstance de cet ictère. S’il est habituel que le cholédoque se creuse une gouttière puis un tunnel dans le parenchyme pancréatique ,ce n’est point un fait anatomique constant. Oscar Wyss, dans 22 dissections a constaté que dans 15 cas le canal passait simplement le long de la tête du pancréas et dans 7 cas le traversait.
Quelle que soit la cause de l’inconstance de l’ictère il nous semble que l’on reste trop esclave du schéma de Bard et Pic. Il faut savoir porter le diagnostic de cancer de la tête du pancréas, même en l’absence de l’ictère. |
En présence d’un ictère chronique par rétention, la constatation d’une grosse vésicule a une grande va-
leur diagnostique.
vas
Bard et Pic avaient fait de ce signe un élément capital de la symptomatologie du cancer de la tête.
Lorsque ce signe est absent, Bard donne le moyen suivant pour le rendre perceptible : « Lorsque la distension de la vésicule n’est pas évidente, il suffit de malaxer pendant un certain temps la région sous-hépatique à l’aide des doigts profondément enfoncés audessous des fausses côtes pour percevoir la vésicule qui se tend et durcit sous la main. »
Que l’ictère soit continu, progressif, total ou intermittent et variable, la présence d’une grosse vésicule doit orienter le diagnostic vers l’existence d’un épithélioma de la tête du pancréas.
Mais ce n’est pas un signe constant, du moins cliniquement : une grosse vésicule peut échapper à la palpation si elle se dissimule sous un lobe hépatique un peu abaissé, comme c'était le cas chez un de nos malades.
Anatomiquement, la vésicule peut ne pas être grosse. Une lithiase vésiculaire peut être antérieure à un cancer céphalique: un néoplasme peut se développer sur une pancréatite chronique consécutive à la lithiase biliaire. Dans toutes ces éventualités l’infection vésiculaire a produit une sclérose des tuniques cholecystiques qui ne permet plus à la vésicule de se distendre sous l’influence de la rétention biliaire.
Une grosse vésicule peut exister au cours de la lithiase, le cholécyste peut être atrophié dans le cancer de la tête.
C’est dons un signe qui doit être interprété au milieu des éléments symptomatiques du tableau clinique.
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DIAGNOSTIC. — Nous ne reprendrons pas la discussion du diagnostic entre le cancer de la tête et la lithiase du cholédoque. Il est classique et nous ne pourrions rien äjouter à cette étude bien exposée dans tous les traités classiques, et sur lequel ont insisté à Lyon, MM. Villard et Perrin.
Nous envisagerons seulement le diagnostic du néoplasme céphalique avec la pancréatite chronique avec ictère, en nous reportant à la thèse récente de Mallet- Guy (Lyon, 1925).
Il écrit : « La connaissance des formes pseudo-néoplasiques de la pancréatite chronique avec ictère exige, pour pouvoir affirmer de facon formelle le néoplasme, des signes de certitude, généralisation hépatique, ascite cancéreuse.
« L’amaigrissement ne peut pas être considéré comme un signe formel. Peut-être est-il, dans la pancréatite, moins rapide, moins foudroyant, mais des faits incontestables montrent le degré important qu’il peut atteindre. Le signe tumeur n’est pas non plus caractéristique du cancer. |
« Les épreuves de laboratoire ne peuvent rien avant lnitervention.
« Cliniquement, on reste hésitant entre l’hypothèse de lithiase et celle de cancer et cette hésitation peut orienter vers l’idée d’une pancréatite qui autorisera l'intervention exploratrice. Elle seule pourra affirmer le diagnostic de pancréatite chronique dans les cas suivants :
« 1° Ictère évoluant depuis un an et demi;
« 2° Syndrome ancien du type lithiasique que n’explique pas l’état des voies biliaires ;
« 3° Inflammation subaiguë massive de la tête du pancréas ; |
« 4° Pancréatite totale symétrique ;
« 5° Biopsie faite en pleine tumeur.
« La biopsie est un élément de différenciation de la plus haute valeur. Nicoll admet même qu’il est impossible de ne rien affirmer sans l’examen microscopique. » : |
D'ailleurs, il faut être prudent dans l'interprétation des lésions histologiques. « À côté du « cancer vrai », il existe des inflammations dont les réactions sur le tissu interstitiel et l’épithélium ressemblent grossièrement au cancer, mais doivent en être cependant séparées. >» (M. Favre, in Thèse Mallet-Guy.)
Mallet-Guy tire les conclusions suivantes :
« Le schéma général du diagnostic de la pancréatite avec ictère nous apparait le suivant : dans un premier stade clinique on s’efforcera d'acquérir, d’une façon plus ou moins certaine, cette notion que l’obstruction biliaire en cause est probablement due à une lithiase cholédocienne, accompagnée même parfois de lésions pancréatiques. (
« Le second stade opératoire devra faire justice de cette hypothèse d’une façon formelle et arriver au diagnostic de tumeur de la tête du pancréas. La notion de pancréatite chronique avec ictère se dégage d’une part de l’absence de tout signe de certitude de cancer, d'autre part, de la contradiction entre le diagnostic clinique et les conclusions opératoires. »
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