CHAPITRE PREMIER

Les cancers du pancréas à forme gastro-intestinale

Il est exceptionnel qu’un cancer du pancréas ne compte pas dans sa symptomatologie un ensemble de signes digestifs.

Au cours du néoplasme de la tête, type Bard et Pic, ou au cours du cancer du corps, type Chauffard, ces manifestations existent, mais l’ictère chronique dans le premier cas, la douleur solaire dans le second, sont au premier plan de la scène clinique et permettent facilement le diagnostic.

Mais il est des cas dans lesquels le tableau clinique est, avant tout, un tableau digestif.

Ces troubles digestifs peuvent exister au cours de toute l’évolution des cancers pancréatiques. Ils peuvent er être la première manifestation ; ils peuvent aussi n’apparaître qu’à une période plus avancée.

Ils sont variables et, suivant leur groupement, les néoplasmes du pancréas peuvent évoluer sous des

EU

aspects différents et simuler tantôt un cancer gastrique, plus rarement un ulcère, plus rarement encore une affection intestinale.

C’est à la description de ces formes pseudo-digestives que nous consacrerons les pages qui vont suivre.

] Ï — Les cancers du pancréas simulant

le cancer de l’estomac

Ce sont les cas les plus fréquents. Ces néoplasmes peuvent évoluer pendant la plus grande partie de leur vie clinique sous le masque d’un cancer gastri- | que extra-orificiel, soit qu’ils restent localisés au pancréas, soit, au contraire, qu’ils envahissent les parois de l’estomac. Fréquemment ils donnent lieu à des troubles de la canalisation pylorique, donnant un tableau de cancer de la région pylorique.

Toutes les observations sont à peu près calquées les unes sur les autres.

Ce sont des malades qui, depuis quelques mois, présentent des digestions lentes, difficiles, donnant lieu à une sensation de pesanteur épigastrique. Elles s’accompagnent de nausées de régurgitations, souvent de vomissements alimentaires, survenant plus ou moins tôt après les repas.

Les classiques signalent l’existence de vomissements graisseux. Ce symptôme, éudié par Gouguenheim et auquel les auteurs attachent une grosse valeur diagnostique, doit être bien rare. Nous ne l’avons jamais observé. D'ailleurs, dans les études récentes, il n’est plus signalé.

et er DE

Parfois, les vomissements consistent en un simple rejet de mucosités glaireuses, ayant une certaine analogie avec les « eaux du cancer » de l’estomac.

Assez souvent, on a pu voir, au cours des cancers du pancréas, survenir des vomissement sanglants, qu’il s'agisse de sang rouge ou plus fréquemment de sang noirâtre.

Enfin, dans les cas de sténose hybrique ou sous-pylorique, on peut voir des vomissements d’abord peu fréquents et peu abondants, devenir ultérieurement des vomissements de stase typiques.

Les indigestions sont fréquentes. La perte de l'appé- -tit est presque constante. Elle peut être globale ou élective avec dégoût pour la viande et les aliments gras.

L’amaigrissement est, en général, rapide, intense, décharnant les malades qui perdent dix, quinze kilogs en quelques mois; il est hors de proportion avec la réduction alimentaire.

L’anémie est marquée, le teint terreux, parfois jaune paille.

Les troubles intestinaux sont variables, constipation ou diarrhée. Exceptionnellement, on a pu noter du mélaena, maïs il est fréquent, et nous insistons sur ce signe, de constater, par les réactions chimiques, la présence de sang dans les fèces, témoignant ainsi de l'existence d’hémorragies occultes.

L'examen physique de ces malades est souvent négatif, mais il est possible de percevoir à la palpation de la région épigastrique une fumeur plus ou moins étendue. Parfois, il n’existe, à ce niveau, qu’une sen-

Di

sation de résistance profonde plus marquée que normalement.

Il est classique de dire que, le plus souvent, il s’agit d’un petit cancer gros comme une noix, Une amande. Mais les dimensions peuvent être plus volumineuses : mandarine (Isch Wall), orange (Lancereau), œuf (Bard et Pic), poing (Vernay), tête d’adulte (Ter- . rier).

On comprend que, dans tous ces cas, il soit possible de percevoir une masse abdominale pathologique. Lorsqu’elle est de petit volume, les réactions inflammatoires et l’envahissement néoplasique qui l’entourent peuvent accroître ses dimensions et ainsi la rendre perceptible à la palpation.

Il importe de préciser les caractères de cette tumeur.

Le plus souvent, elle a une forme assez régulière, arrondie ou lobulée ; sa surface paraît bosselée. Elle est généralement de consistance dure ; cependant, dans les gros cancers, cette consistance peut être moins marquée; la masse est plus molle, parfois kystique. Elle est arrondie ou allongée dans le sens transversal, plaquée contre la colonne vertébrale, quels que soient ses caractères, son siège est à peu près constant: région ombilicale, sur la ligne médiane, à droite ou à gauche de l’ombilic, suivant sa localisation pancréatique. :

Un caractère important de cette tumeur est sa fixité dans la profondeur. Elle est immobile pendant les mouvements respiratoires ; c’est là un signe sur lequel insistent les classiques; mais fréquemment aussi

elle descend à l'inspiration et la main peut la déplacer dans tous les sens. La percussion à son niveau donne de la sonorité par suite de l’interposition de la cavité gastrique.

Sauvé a pu écrire: « Une tumeur dure et sonore est presque pathognomonique s’il y a absence de signes hépatiques ou stomacaux ».

Nous ne pensons pas que ce soit là une notion juste, car il y a presque toujours des signes digestifs et l’ensemble tumeur et cachexie ne diffère en rien de ce peut produire un cancer gastrique.

On pourrait cependant localiser la tumeur : la distension de l’estomac par une potion de Rivière, en faisant disparaître la tumeur orienterait le diagnostic vers une lésion pancréatique. Nous pensons que c’est là une notion schématique, susceptible de donner lieu à des erreurs d'interprétation. Plus juste est la remarque faite par Parmentier et Chabrol: « Lorsqu'une tumeur abdominale présente une matité franche, il y a tout lieu de penser qu’elle n’appartient pas au pan-

créas. »

La tumeur est un signe inconstant au cours du cancer du pancréas.

On ne la trouve que dans un quart ou la moitié des cas. Carnot et Libert la croient plus fréquente dans le néoplasme du corps que dans le néoplasme de la tête. C’est aussi l’opinion de Parmentier et Chabrol.

Parfois la palpation ne permet pas de sentir une masse bien localisée ; « elle se masque derrière la contracture de défense de la paroi et on a limpres-

LA SE. st Vos

sion d’un empâtement ou d’une résistance plus ou “moins localisée.

De toutes facons, on devra se mettre dans des conditions d'examen favorables: estomac et intestin à l’état de vacuité, jambes fléchies; la pression sera lente, progressive. Au besoin on pourra faire cette explo-

ration sous anesthésie.

L'examen du chimisme gastrique a été quelquefois pratiqué, faisant constater de l’hypochlorhydrie, mèême de l’anachlorhydrie et la présence d’acide lactique.

Dans plusieurs observations, nous avons noté l’existence de signes de sténose pylorique : tension continue ou intermittente de l’épigastre, ondes péristaltiques d’ailleurs discrètes. Dans ces cas, il y avait des constatations radioscopiques positives : retard de l’évacuation ou insuffisance pylorique relative, estomac plus ou moins dilaté, aspect un peu flou des contours de l’estomac ou même image lacunaire typique.

Nous reviendrons plus longuement sur les signes radioscopiques que l’on peut constater au cours des cancers du pancréas. .

Etant donné cet ensemble de symptômes, on avait fait, à chaque fois, le diagnostic de cancer du pylore ou du vestibule prépylorique. Or, lautopsie prouva qu'il s’agissait de tumeurs primitives du pancréas avec compression ou envahissement du tractus pyloro-duodénal.

Ces phénomènes de compression du pylore au cours des néoplasmes pancréatiques sont classiques et con-

nn

nus depuis longtemps (Bruzelius et Key, Drozda, Pilliet, Teissier).

Tels sont les principaux troubles digestifs que l’on peut voir au cours des cancers du pancréas.

Leur localisation imprime-t-elle une allure spéciale ?

Pour Ancelet, les troubles digestifs seraient une des premières manifestations du cancer de la tête. Pour Miraillié, au contraire, ils seraient plus rarement que l’ictère, un signe de début.

En général, les auteurs sont d’accord pour admettre que les troubles digestifs sont généralement moins marqués dans le cancer du corps que dans le cancer de la tête, donnant comme raison la conservation partielle de la sécrétion pancréatique et surtout l’intégrité absolue des voies biliaires. Malus écrit même, dans sa thèse : « Ce ne sont pas les signes d’insuffisance pancréatique qui dominent l’histoire des cancers du pancréas, ce sont, avant tout, les signes empruntés aux rapports anatomiques », et, pour lui, dans les néoplasmes du corps, l'appétit est peu modifié; il n’y a pas de dégoût pour la viande et les graisses. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’il y aurait une anorexie élective.

Pour Miraillié, la perte de l’appétit est inconstante. Le plus souvent, l’anorexie n’est pas absolue, le malade mange avec appétit, mais digère mal et, pour cet auteur, l’anorexie est, en tout cas, moins prononcée que dans le cancer de l’estomac.

De Charrette, au contraire, est d’avis que le début du cancer du corps est marqué le plus souvent par