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dés troubles digestifs: perte d’appétit, dégoût pour les matières grasses, état saburral des voies digestives, nausées, indigestions répétées, vomissements.

Enriquez est du même avis, et dans le cancer de la tête, ce n’est pas l’ictère qui est le premier signe qui manifeste la lésion, ce sont les troubles digestifs et il écrit : « En présence de ces symptômes: inappétence, diarrhée, pesanteur post-prandiale, amaigrissement progressif, on pense à une affection organique que l’on ne localise pas; puis, plus tard, apparaît l’ictère. » Pour cet auteur, les troubles digestifs sont constants au cours du néoplasme céphalique. |

On voit, d’après cet exposé, que les auteurs sont à peu près d'accord pour admettre l'existence de ces troubles digestifs témoins de la dyspepsie duodénale, plus ou moins marqués, suivant les cas et suivant les localisations du processus néoplasique.

L’étude clinique que nous venons de faire montre combien le cancer du pancréas peut jouer le cancer de l’estomac. Dans le paragraphe suivant, nous nous efforcerons de décrire les éléments de ce diagnostic.

DIAGNOSTIC. — Est-il possible, malgré tout, de trancher, au lit du malade, ce diagnostic souvent malaisé entre le néoplasme gastrique et le néoplasme pancréatique ? Sur quels caractères différentiels peuton tabler ?

L’intensité et les modalités de l’anorexie ne sauraient guère être prises en considération. Classiquement, ce symptôme est un excellent signe de cancer de l'estomac surtout s’il s'accompagne de dégoût élec-

— Dit —

tif pour la viande. Néanmoins, ce peut être un critère infidèle. 11 y a des cancers gastriques dont l’anorexie ne dépend pas directement de l’intoxication néoplasique mais résulte exclusivement de la stase alimentaire en amont du pylore rétréci. Aussi, suffit-il de rétablir le transit par la gastro-entéro-anastomose ‘pour voir renaître l'appétit. |

Les classiques donnent comme signes importants pour le diagnostic différentiel avec le cancer de l’estomac : la conservation de l'appétit, lanorexie qui est bien moins marquée, l'absence d’hémorragies occultes. II nous a, au contraire, semblé, à la lecture de nos observations, que, dans la plupart des tumeurs malignes du pancréas, l’anorexie pouvait être très intense et élective pour les aliments gras et carnés. « Il n’est peut-être pas exagéré de dire que l’absence d’anorexie est plutôt un argument en faveur d’une localisation gastrique de la lésion. >» (Bouchut et P. Ravault.)

Les signes de sténose : vomissements de stase, tension intermittente de l’épigastre, ondes péristaltiques, feront plutôt songer à une localisation gastrique, mais en présence de ces symptômes il faut penser aux lésions des organes voisins, en particulier au cancer pancréatique, car on conçoit bien qu’un vestibule pylorique comprimé ou envahi par un cancer extrinsèque, devenu parfois le siège d’un spasme surajouté, arrive à mettre obstacle au transit et à déclancher les vomissements d’abord fréquents, la tension intermittente de l’épigastre, les ondes péristaltiques, puis, quand l'estomac s’est dilaté et est devenu atone, les

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grands vomissements de stase, le clapotage gastrique.

Les hémorragies apparentes ou occultes passent pour

des signes à peu près décisifs de néoformation maligne ou d’ulcère du tube digestif.

Avant de les considérer comme des signes ayant

une signification topographique exacte, il faut envi-

sager le complexus symptomatique dans sa totalité.

Dans sa thèse, Malus cite une observation de Strümpell où des hématémèses avec vomissements avaient fait poser le diagnostic de cancer du pylore. A lautopsie, le pylore était intact : le sang provenait de très petites hémorragies miliaires de la muqueuse gastro-duodénale, sans envahissement de celle-ci; il existait un cancer du Corps du pancréas.

Bachon rapporte, dans sa thèse, une observation de Chappet, concernant un cancer du corps du pancréas avec hématémèses, sans le moindre envahissement gastrique; les hémorragies provenaient de varices œsophagiennes. Dans un cas de Mollard et Rimaud (cancer du corps), il existait de petites hémorragies de la muqueuse gastrique.

Bériel, dans un cas de tumeur maligne du corps et de la queue de l'organe, signale la présence de sang dans les selles.

Pauly, chez une malade ayant présenté, à plusieurs reprises, des hématémèses de sang rouge, au cours de l’évolution d’un cancer de la tête du pancréas, : trouva, à l’autopsie, du sang dans la vésicule et dans les canaux hépatiques. Il émet plusieurs hypothèses pour expliquer ces hématémèses : soit l’étranglement des vaisseaux de la vésicule où il s’est fait une hé-

morragie par apoplexie, soit l’existence de varices œsophagiennes, soit enfin la présence d’une cholécystite hémorragique.

Micheleau, dans une observation récente de cancer du pancréas avec mélæna, croit pouvoir expliquer ces hémorragies par une insuffisance hépatique due à une

dégénérescence cancéreuse secondaire de cet organe.

Dans plusieurs de nos observations, les érosions de la muqueuse, secondaires à l’infiltration de la paroi, étaient certainement le point de départ des saignements constatés.

Les hémorragies gastriques ou intestinales évidentes ou occultes si importantes qu’elles soient pour le diagnostic, n’ont donc pas la valeur absolue que cer-

tains se plaisent à leur reconnaître.

Nous en disons autant du chimisme gastrique. Cette méthode, dont les résultats ont perdu force de loi en gastrologie depuis plusieurs années, nous a fourni à deux reprises des renseignements (hypo- ou anachlorhydrie, présence d’acide lactique) qui autorisaient à admettre un cancer de l’estomac.

Parmentier et Chabrol rappelaient récemment que chez un de leurs malades, une anorexie élective associée à l’hypochlorhydrie avait fait porter le diagnostic de néoplasme gastrique et localiser la tumeur à la face postérieure de l’estomac. L’autopsie montra que le pancréas était seul en cause et qu’il n’y avait aucune lésion gastrique.

Nous croyons qu’il faut attacher beaucoup plus d'importance aux phénomènes douloureux. Dans la

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règle, et à moins de métastases spéciales (vertébrales, périaortiques), le néoplasme gastrique est peu douloureux ou même indolent. La douleur, si elle existe, est liée à un trouble du transit, à un spasme lors des efforts d'évacuation : c’est une douleur de rétention.

En revanche, les phénomènes douloureux plus ou moins profonds à siège épigastrique ou thoracique inférieur, à caractères pongitifs ou contus, continus ou paroxystiques, doivent faire penser plutôt à une localisation pancréatique.

Jaccoud, déjà, insistait sur le diagnostic différentiel entre le cancer du pancréas et le cancer de l’estomac avec lésions du plexus solaire sans altérations du pancréas. « Lorsqu'il y a des symptômes, ce ne sont pas des signes de certitude, ce ne sont que des signes de présomption ; naturellement ils sont plus probants s’ils sont réunis, mais, même alors, ils ne présentent une valeur absolue que si l’on peut établir d’une ma- nière précise l’intégrité de tous les organes digestifs. » (Jaccoud, cliniques de la Pitié.) |

C’est aussi dans l'intensité plus grande des crises douloureuses du cancer du pancréas que Parmentier et Chabrol voient un signe différentiel avec le néoplasme gastrique. Par ailleurs, les signes sont à peu près identiques : amaïgrissement, troubles dyspeptiques, douleurs, induration, quelquefois tumeur épigastrique, hypochlorhydrie.

Aïnsi que l'écrit Miraillié, ce qui constitue la grande difficulté du diagnostic c’est que par eux-mêmes les signes pancréatiques n’attirent pas l’attention : seuls

les signes de compression amènent le malade à con-