Pronostic fœtal

Morbidité : Elle est la conséquence de l'intervention, de la souffrance fœtale et de l'infection. Nous constatons, en effet, parmi les survivants, que :

53 % durent être ranimés.

% firent une hémorragie méningée.

3% furent victimes de fractures.

2% firent de l’athrepsie.

1% présentait des phénomènes paralytiques régressant. 1% portait des céphalhématomes.

1% eut de la gastro-entérite.

Mortalité : Nous avons déjà eu l’occasion de citer quelques chiffres dans l’introduction de cette étude. Aban-

D, Rs

donnée à elle-même, la:concidenee donnerait 86 % de mortalité fœtale selon BRINDEAU; même traitée, elle donne encore un pourcentage élevé : 60 %. pour BaLARp, 466 %: pour MENGERT et RONGWELL, 25 à 30 % pour. BRINDEAU ‘et pour DaGorx, 20 % pour SCHULTER.

Pour notre part, nous trouvons ‘un chiffre global de 26 % après avoir éliminé dé nos statistiques Jes concidences pour lesquelles la mort du fœtus est certainement due à une autre étiologie : 17 fœtus prématurés de 7 mois et moins, non viables, 2 fœtus morts d’athrepsie au 8° et au 31° jour. |

Eléments du pronostic : Il est certain que le pronostic est bien différent suivant le cas auquel on a affaire. Examinons-le suivant les diverses causes qui le conditionnent, savoir : la précocité du diagnostic, la nature de la présentation, le volume fœtal, la parité, la variété de concidence et son degré, son siège et son degré de striction, le moment de la dilatation où se produit laconcidence, le type de bassin (dystocique ou normal), le lieu où la parturiente se trouve. lors. de l’apparition de la concidence (domicile ou milieu hospitalier) et enfin le choix de l'intervention.

a) Précocité du diagnostic : La concidence du cordon doit être. considérée comme une dystocie dont la thérapeutique présente un caractère urgent; par conséquent, le diagnostic doit être aussi; précoce que, possible. En effet, il faut envisager, d’une part le risque d'infection maternelle qui croît avec les heures, et d'autre part la. durée de la résistance du fœtus.

- Pour ce qui est du risque Heedoue maternel, nous en avons déjà parlé-et y reviendrons lors du traitement.

“Quant au fœtus; BRINDEAU dit que la compression ne s'exerce d’abord que pendant les douleurs et ensuite de façon permanente; à partir de ce moment-là, le fœtus ne résisterait plus que 5 à 8 minutes, Mais combien de temps

AG

un fœtus souffrant d’uné compression partielle peut-il résister ? C’est là un facteur que nous ignorons complètement. Tout ce que nous savons, c’est qu’il varie d’un fœtus à l’autre et que le manque de résistance n’est pas l’apanage des hérédo-syphilitiques, des prématurés ou des enfants. dont les parents sont tarés, comme l’a constaté P. NugloLA de Barcelone. C’est pourquoi nous insistons pour que tout accoucheur ait cette hantise en tête et recherche systématiquement la possibilité d’une concidence, et avant qu’il ne soit trop tard.

b) Présentation : Nos observations nous donnent les chiffres suivants :

Sommet : 30 % de mortalité.

Front : 1 décès, la seule observation de front.

Face : pas d'observation.

Siège complet : 15 % de mortalité.

Siège décomplété : 20 % de mortalité.

. Epaule : 38 % de mortalité.

Une appréciation trop simpliste de ces pourcentages donnerait à penser que l’épaule est la présentation la plus néfaste et que les sièges sont les meilleures.

En réalité, pour apprécier ces chiffres à leur juste valeur il faut les comparer aux chiffres dé mortalité découlant des présentations elles-mêmes. C’est ainsi que le sommet, présentation eutocique par excellence, apparaît comme la plus funeste aux fœtus atteints de concidence, les 30 % de mortalité pouvant être attribués presque en totalité à la dystocie funiculaire. L’épaule par contre, dont le pronostic, en dehors de toute concidence, est toujours sérieux, paraît être assez favorable, la plus grosse part des 38 % de mortalité pouvant résulter de la présentation elle-même et des interventions auxquelles elle oblige. N'ayant qu’une observation de concidence avec présentation du front, et suivie de mortalité fœtale, nous ne pouvons conclure à

100 %, et d’autre part cette présentation donnant déjà 36 %

de mortalité par elle-même, id est malaisé de déterminer la

part de la concidence, qui doit toutefois être tenue pour. assez élevée. Quant aux sièges, ils paraissent donner une

mortalité intermédiaire entre sommet et épaule, la morta-

lité due aux sièges, par eux-mêmes n’entrant pas pour plus

de la moitié dans les 15 à 20 %; le siège complet se révèle

naturellement. plus favorable que Le décomplèté.

En résumé, la présentation du sommet est la plus dangereuse; c'était facile à prévoir, le cordon étant comprimé entre les parties osseuses fœtales et maternelles.

c) Volume fœtal : Nous avons vu, à propos des conditions favorisantes des concidences, que le volume fœtal intervenait et que le petit fœtus était plus particulièrement en cause. En ce qui concerne le pronostic, c’est l'inverse qui se produit; les gros fœtus (3 kg. 250 à 5 kg.) rentrent pour près de 60 % dans la mortalité fœtale définitive, en rapport direct avec la concidence. Et cela se comprend assez bien du fait que le cordon sé trouve davantage comprimé, par un volume fœtal plus important.

| d) Parité : Il est classique d'admettre que le pronostic d’une concidence est plus grave chez une primipare que chez une multipare. MENGERT et LONGWELL prétendent même que cette mortalité varie du simple au double. Mais en étudiant avec soin nos observations, nous ne vérifions pas particulièrement e4 ces faits ; nous trouvons un pourcentage à peu près égal : |

Primipares : : 24 %..

Multipares : 28 %..

e) Variété de. la concidence : Nous constatons que :

les procidences donnent 32 % de décès, les latérocidences donnent 12,5 % de décès, les procubitus donnent. 6 % de décès,

DAGoRN concluait différemment, donnant :

24,8 % de décès dans les procidences, 39 % de décès dans les latérocidences, 10 % de décès dans les procubitus.

Il est classique, en effet, que la latérocidence, qui passe en général inapérçue, ait le plus mauvais pronostic.

f) Degré de la concidence : Plus le cordon est extérorisé et plus le pronostic est mauvais, ce qui serait en faveur de la théorie mr A À de la dessication du cordon de METZGER :

cordon intra-utérin :5 % de décès, cordon intra-vaginal : 35 % de décès, cordon extra-vulvaire : 60 % de décès.

g) Siège de la concidence et degré de striction du cordon : Plus le cordon est comprimé et plus le pronostic est mauvais. C’est ainsi que les sinus sacro-iliaques constituent un siège moins néfaste que les extrémités des diamètres transverses, lesquelles sont moins défavorables que l'arc pubien et surtout que le promontoire. Un cordon bloqué entre une tête et le promontoire représente ainsi la position la plus critique, Je cordon pouvant montrer, comme dans une de nos observations, des zones d’ischémie (Ogs. n° 493 du 16-6-43). |

h) Moment de la dilatation où se produit la concidence: Moins la dilatation est avancée, lors de l'apparition de la concidence, et plus le pronostic est grave pour le fœtus. I apparaît clairement, d’après nos statistiques, que les dilatations égales ou inférieures à P.P. donnent une mortalité fœtale de plus de 40 %, tandis que les dilatations supérieures à P.P. ne donnent que 13 % de décès.

i) Lieu où la parturiente se trouve : I est intéressant de pouvoir comparer les chiffres de mortalité dans le cas où la concidence se produit chez une parturiente, à domicile, avec le cas de la femme hospitalisée, D'après les obser-

vations de l'Hôpital André-Boursier, il y a eu mortalité fœtale de 49 % dans les cas de concidences produites à domicile, et amenées à l’hôpital une fois constituées, et de 15 % seulement dans les cas de concidences produites chez les parturientes hospitalisées dès le début de leur travail. D'où il ressort que laccouchement en milieu obstétrical est, là aussi, un procédé de choix.

j) Bassins dystociques : Nous trouvons 39 % de décès dans ce cas; c’est dire qu’il y aura à adapter à ces bassins dystociques une thérapeutique rigoureuse.

k) Influence de la thérapeutique : Le rôle de la dilatation artificielle doit être envisagé bien que ne constituant qu’un temps préliminaire de la thérapeutique active. Certains, comme DAGoRN, admettent que «la dilatation artificielle, comme temps préparatoire de l'extraction, apparaîit comme tout à fait préjudiciable au fœtus ». Nous ne possédons qu’un petit nombre d’observations à ce sujet, qui donnent 50 % de mortalité. Rappelons, à ce propos, le rôle néfaste qu’a joué le ballon dilatateur de CHAMPETIER DE RIBES.

La reposition du cordon est un moyen désuet et complètement inefficace, si on l’envisage comme thérapeutique élective, et qui, faisant perdre davantage de temps qu’elle n’en fait gagner, se révèle donc d’un très mauvais pronostic.

L'emploi du forceps donne une mortalité fœtale de 48 % dans les concidences.

La version s’est montrée plus favorable, avec une mortalité de 30 %.

Enfin, la césarienne basse, pratiquée 22 fois contre 27 forceps et 33 versions, donne seulement une mortalité de 13 %.

Mais tous ces chiffres sont un résultat global. Si l’on entre dans leurs détails, on s’aperçoit que la mortalité

fœtale d’après les interventions est généralement bien différente suivant le lieu où se trouve la femme lors de l'apparition de la concidence :

Concidence apparue à l'hôpital :

césarienne : 13 % de décès.

forceps : 31 % de décès.

version : 15 % de décès.

autres : 7 % de décès. ï

Concidence apparue à domicile :

césarienne : 14 % de décès.

forceps : 86 % de décès.

version : 58 % de décès.

autres : 35 % de décès.

Nous entendons par «autres » interventions, des manœuvres telles que : grande extraction, MAURICEAU, méthode de BRACHT, forceps sur tête dernière, accouchement spontané aidé par des médicaments eutociques ou calmants.

En résumé, nous constatons que le pronostic maternel est bon et que le pronostic fœtal est d'autant plus favorable que le diagnostic est plus précoce, que la présentation n’est pas céphalique, que le volume fœtal est moindre, que le cordon est moins comprimé, que la concidence est moins prononcée, qu’elle se produit en clinique et que l’on emploie la césarienne basse.