TRAITEMENT

a) Prophylactique

Avant d'envisager la thérapeutique curative des concidences, rappelons brièvement qu’il est en notre pouvoir d'éviter certaines de celles-ci.

Il faut toujours bien examiner la femme pendant sa grossesse afin de prévoir les complications et de conseiller l’accouchement en milieu 6bstétrical, chaque fois que l’accouchement naturel paraît douteux. On se méfiera en particulier de toute tête non accommodée à la fin de la grossesse, de tout bassin anormal, de toute tumeur praevia, de toute grossesse gémellaire, de tout excès de liquide amniotique, de toute version par manœuvres externes enfin.

D’autre part, il est certaines pratiques dont les accoucheurs doivent être parcimonieux. Tout d’abord, il faut envisager la version par manœuvres externes, excellente pratique, mais non sans danger; avant de l'utiliser, les médecins devront mettre en balance ses avantages et ses inconvénients certains, dont le moindre n’est pas de favoriser les concidences.

I1 faut également s’élever contre cette tendance de certaines écoles, à vouloir rompre systématiquement et intempestivement les membranes, sous prétexte d'accélérer la dilatation, et d’autant plus que cette dilatation est moins avancée. Dans le même ordre d'idées, rappelons que l’on ne saurait jamais être trop prudent lors d’un toucher

RE pe

vaginal et que la main d’un accoucheur est un «instrument », qui doit être doux, patient, habile et intelligent.

Enfin, dénonçons à nouveau les inconvénients du ballon dilatateur.

b) Curatif

Ce chapitre comprendra trois parties : l'historique du traitement des concidences, l'étude des différents procédés curatifs qui sont à notre disposition, avec leurs résultats et leur critique, d’où découleront les indications thérapeutiques.

- HISTOIRE THERAPEUTIQUE

En parcourant la littérature, depuis les anciens auteurs jusqu’à nos jours, nous constatons naturellement une révolution thérapeutique et, par contre-coup, une amélioration des résultats.

Mr: LA CHAPELLE, dans son IX° Me os dit qu’elle laissait souvent agir la nature, «excitant la femme à pousser fortement ».

Pendant longtemps, en effet, on dut se contenter de la voie basse, ne connaissant qu’elle. Les accoucheurs employèrent largement le forceps, la ‘version, la reposition du cordon. Puis on profita de la césarienne vaginale pour hâter l'extraction du fœtus.

Mais, malgré tout, les résultats restaient très décevants. C’est pourquoi l’on fut amené, dans une deuxième étape, à tenter autre chose, en l’occurence l'extraction de l’enfant par voie haute, en faisant une section césarienne du corps de l'utérus. Si des résultats fœtaux étaient meilleurs on vit, par contre, le pronostic des parturientes s’assombrir du fait de l'infection péritonéale et des ruptures de sutures utérines lors des grossesses suivantes. La césa-

QT

rienne retrouva un regain de popularité dans le corps médical, quand on pratiqua l’hystérotomie sur le segment inférieur. Néanmoins, et malgré les techniques les plus modernes, les risques d'infection restaient sévères et la voie haute n’était qu’une technique d’exception, une thérapeutique d'urgence, quand il n’y avait plus rien d’autre à faire.

Une troisième étape vient d’être franchie avec la découverte et l'application à l’obstétrique, d’une part de la sulfamidothérapie, et d’autre part de la pénicillinothérapie. Ces méthodes, en effet, peuvent faire espérer qu’en protégeant la femme contre tout risque d’infection, on verra la césarienne basse supra-symphysaire s’affirmer comme étant un procédé de choix, et non plus comme un procédé d'urgence auquel on se trouve acculé. Les résultats, que nous avons exposés au pronostic, semblent devoir le confirmer.

Il. - ARSENAL THERAPEUTIQUE

Devant une concidence, le souci de J’accoucheur est de faire vite, tant dans l'intérêt de la mère — risque d’infection (relativement peu important) —, que dans celui du fœtus — risque de compression ou de dessication du cordon et mort fœtale consécutive (risque capital).

On a utilisé, tour à tour, la voie basse et la voie haute.