HISTORIQUE

Sous le nom de pyonéphrose, on comprend la rétention de pus dans le bassinet et Ie rein. La suppuration peut, ou précéder l'apparition de l'obstacle qui s'oppose à l’élimination de l'urine, ou bien lui faire suite. Dans le premier cas, il s’agit de pyonéphrose proprement dite ; dans le second cas, c'est l’uropyonéphrose.

Cette dernière a été considérée pendant longtemps comme une rareté. M. Gosser à montré qu'elle est relativement fréquente. Il a prouvé expérimentalement la possibilité pour une uronéphrose d'être infectée secondairement, et de nombreux exemples cliniques confirment ses expériences. |

La pathogénie et l'anatomie pathologique des pyonéphroses sont actuellement parfaitement connues, grâce aux travaux de RAYER, HALLÉ, ALBARRAN, REBLAUD, M. Gosser. À la voie d'infection ascendante, voie vésicale et urétérale de RayYEr et HALLÉ ; ALBARRAN à ajouté une autre voie d'infection aussi importante et aussi fréquente,

si ce n’est plus : « la voie sanguine ou descendante d’Al-

barran ».

Care 12 ———’<.

M. Gosser, en 1900, dans sa thèse, a précisé les conditions dans lesquelles se font les rétentions purulentes du rein, c'est-à-dire le point de départ de l'infection, et les causes qui localisent cette infection au niveau du rein.

Le point de départ de l'infection peut être une lésion de l'appareil intestinal. Posner l'a montré expérimentalement : une ligature maintenue sur le rectum pendant quelques heures permet de constater le passage du Bacterium coli commune par les reins. Pour que des microbes soient amenés au rein par la voie sanguine, il n’est pas nécessaire que la lésion de l'intestin soit importante ; selon HEUSBNER, une simple constipation chronique suffit.

Heugner, BAGiNski, FINKELSTEIN et RovsinG ont signalé de nombreux cas cliniques d'infection du rein à la suite d’altération et de mauvais fonctionnement de l'appareil gastro-intestinal. Des lésions de l'appareil génital, de même qu'une affection générale dont le microbe possède des propriélés pyogènes, peuvent également servir de point de départ à une infection descendante du rein.

Mais une infection générale, une infection localisée. dans un point de l’économie, ne peuvent, à elles seules, causer une pyonéphrose. ;

Les microbes partis du foyer initial peuvent traverser le rein saus le léser. La bactériurie a été expérimentalement réalisée chez les animaux et a été démontrée cliniquemeént chez l’homme (ÊnriQuez).

Il faut donc des conditions spéciales pour que les microbes s'arrêtent dans le rein et y déterminent des lé-

sions, Ces conditions peuvent être réalisées à la faveur

des états pathologiques Hérticuiliérs du rein, tels que. l'hydronéphrose, a lithiase rénale, le traumatisme, Ja

tumeur. Expérimentalement, M. Gosser à montré que le = facteur décisif est la rétention d' urine, dont l'importance

Le

a déjà été démontrée par Bazx pour la vessie.

SYMPTOMATOLOGIE

Dans cette étude, nous nous proposons d'analyser la valeur clinique des symptômes les plus importants des pyonéphroses, non pas dans les formes classiques, mais dans les formes anormales, latentés. Nous rapportons quatre observations, dont une inédite, due à l’obligeance de MM. BEerGé et HUFNAGEL. Ces cas de pyonéphrose présentent, nous semble-t-il, un certain intérêt, puisque, par leur sÿmpiomatologie anormale, le diagnostic fut rendu très difficile ou même impossible. De l'analyse comparée des symptômes dans les cas que nous citons, nous tirerons des conclusions d'intérêt pratique pour le diagnostic.

Au point de vue clinique, la symptomatologie des pyonéphroses tire sa signification du degré de l'infection, d’a- - bord, de l’obstruction urétérale plus ou moins intense, ensuite. Trois syndromes peuvent, soit coexister, soit se révéler chacun indépendamment, à l'exclusion des deux autres. Ce sont : un syndrome urinaire, le plus important, puisque, chligeant à un examen particulier et spécialisé

- du rein, il pérmet le diagnostic ; puis, un syndrome dû à

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l'existence d’une tumeur rénale ; à ce syndrome on peut ajouter un symptôme douleur, inconstant, mais d’importance souvent capitale. croyons-nous, pour établir le diagnostic ; enfin un syndrome infectieux général.

On conçoit ainsi qu'à côté des cas classiques, où le diagnostic d'une pyonéphrose s'impose, il peut en exister d’autres où la pyonéphrose, évoluant d'une façon latente et ne se révélant que par un seul signe, peut causer de nombreuses erreurs de diagnostic, erreurs qui ne sont souvent constatées que sur la table d'opération.

Il y a lieu de distinguer tout d'abord, au point de vue clinique, la pyonéphrose ouverte, c’est-à-dire la pyonéphrose où l’uretère n’est pas complétement obstrué, et la pyonéphrose fermée, où la rétention est parfaite, et où : rien, dans les urines, ne décèle l'existence d’une pyoné- phrose. ee

À ces deux formes, il faut ajouter une troisième forme, mixte, où la rétention complète est suivie de débäcles purulentes dans les urines. Il est classique de dire que, lorsque la poche rénale cesse de communiquer avec la vessie, par l'intermédiaire du canal urétéral, le syndrome infectieux s’accentue, des symptômes de toxi-infection générale apparaissent : vomissements, fièvre élevée, langue sèche ; ces symptômes s’amendent au contraire : la: température baisse, la langue redevient humide, quand la débâcle purulente urinaire se produit.

Le syndrome urinaire se résume dans le signe cardinal : « la polyurie trouble de Guyon ». Pour peu qu'elle coïn-

cide avec une augmentation de volume du rein, et quelle

que soit l'intensité d'autres signes de pyonéphrose (douleurs, syndrome infectieux), elle permet de faire le diagnostic, qu'un examen méthodique du rein (cysto et uréléroÿcopie, aïdées de la radiographie) permettra de préciser davantage.

Mais ce signe, lié à la perméabilité urétérale, peut manquer totalement, et c’est surtout dans le cas d'uronéphrose infectée secondairement que la chose peut s'observer. Dans le cas de MM. BERG. et Huürnacez, il s'agissait d'une pyonéphrose calculeuse et aucun signe äanormal n'a jamais été observé du côté des urines. Dans ce cas, certainement, il s'agissait primitivement d'uronéphrose infectée secondairement. La lithiase rénale avec gros calculs découverte pendant l'opération existait certainement depuis beaucoup plus longtemps que la période apparente de la maladie, à peine vieille de trois mois.

L'observation de DarTiGtes est à rapprocher de celle de MM. Bercé et HUFNAGEL, à maints points de vue et surtout en ce qui concerne l’absence de syndrome urinaire. Le diagnostic d'hydronéphrose dans un rein mobile fut discuté, mais abandonné ; il y avait bien, dit Danriques, oligurie les deux premiers jours, mais pas de crise urinaire, pas de ballotement rénal, pas d'antécédents urinaires.

La malade, âgée de 55 ans, a vu apparaître sa tumeur -à l’âge de 15 ans, et à cette époque, selon MarJoriN, qui a examiné la malade, il s'agissait d’une tumeur « au milieu des intestins ». Cependant, le diagnostic de kyste

du mésentère fut également éliminé ; c'est au diagnos-

tic de kyste hydatique suppuré qu’on s'est arrêté, à cause de l'intensité des phénomènes généraux joints à un signe particulier : le dégoût pour les substances grasses, et à cause des signes physiques d’une tumeur liquide. Le cas ‘de Darricues et celui de MM, Bercé et HUFNAGEL présentent de grandes analogies, Dans les deux cas, il s’agit de pyonéphrose fermée, consécutive à une uronéphrose ; dans les deux cas absence totale de passé urinaire ; pas la plus petite trace de. pus dans les urines n’a pu être constatée à aucun moment. Peu importe la différence du diagnostic posé dans ces deux cas, différence expliquée d'ail-

leurs par la présence des autres symptômes.

Douceur. — Nous nous occuperons ici de ce symptômes, car sa valeur nous à paru être particulièrement grande dans les cas où le syndrome urinaire se trouvait être en défaut. C’est un signe évidemment inconstant, mais, quand il existe, il peut mettre sur la voie du diagnostic. La douleur peut affecter la forme de colique néphrétique et alors, évidemment, sa signification est apparente. ‘Jais, même légère, même insignifiante, elle peut mettre sur la bonne piste. Dans le cas de MIGon, le jeune soldat eut quelques douleurs intermittentes dans la fosse iliaque droite ; ces douleurs étaient si légères qu’il ne jugea pas à propos de se présenter à la visite médicale. Dans le cas de MM. Bercé et HurNAGEL, il y eut, au début, un accès de douleurs lombaires avec irradiations au pli de l’aine.

Dans Tes pyonéphroses fermées, (quand le syndrome

urinaire est absent), où on pense souvent à toute autre affection abdominale : kyste hydatique suppuré, appendicite aiguë, kyste du mésentére, la douleur, avec ses caractères propres : siège, irradiations, aura une grande valeur, Cette douleur d'origine rénale devrait être recherchée minutieusement dans tous cas douteux, et presque au mème titre qu'est recherchée la douleur de l'appendicite. La recherche des « points douloureux de

Guyon, de Bazy », pourra être alors d'une grande utilité.

De: Elle ne suffira certes pas à faire le diagnostic, mais elle

D orientera le clinicien vers l'exploration de la vessie, de

l'uretère, laquelle dissipera tout doute.

Tumeur. -— Dans les cas difficiles, la tumeur d'une pyonéphrose peut donner le change. Nous n'avons pas en vue les cas classiques où les caractères de la tumeur rénale sont d'une netteté schématique : siégeant dans un des flancs, la tumeur ballotte à l'exploration bimanuelle ; elle présente le contact lombaire ; elle est mobile avec les = mouvements respiratoires, ét, au-devant d'elle, on trouve Ja sonorité colique. Le volume” de la pyonéphrose, les adhérences aux organes avoisinants, le siège anormal du : rein en cas d'ectopie peuvent modifier totalement ces ca- ractères. Dans le cas de’ DarrreuEs, elle a fait penser à un kyste hydatique suppuré ; dans le cas de MM. BERG et Hurvacez, on l'a prise pour un kyste du mésentère ; dans le cas de Mrexox on l’attribua à une appendicite. M. Torrier, M. LeGuEu, et d'autres, signalent le siège

para-ombilical des pyonéphroses ainsi que les fréquentes

surprises opératoires. On conçoit les difficultés du diagnostie quand la tumeur résume presque toute la symptomatologie, comme c’est le cas dans l'observation de MM. BerGé et Hurnacez. L'erreur ne peut être évitée que si l'on soupçonne de parti pris la possibilité de l’origine rénale de toute tumeur abdominale dont la nature pré: sente le moindre doute. Alors l'exploration rénale, sur laquelle insiste à juste titre M. LeGueu, tranchera la question, surtout si on trouve dans les antécédents du malade la notion de douleurs caractéristiques.

SYNDROME INFECTIEUX. — Îl n'a de valeur au point de vue diagnostic que s’il est accompagné de signes d'ordre rénal et, surtout, de pyurie. Seul, où même accompagné de tumeur, il ne peut qu'égarer le diagnostic. La comparaison des observations que nous relatons est particulièrement instructive à ce point de vue.

Dans l'observation de SOULIGOUX et FossarD, le syndrome toxi-infectieux simulait l’occlusion intestinale aiguë et le diagnostic ne fut enfin porté que grâce à la pyurie. Dans le cas de Micxox, le premier diagnostic fut celui d’appendicité et ce n’est que plus tard, à l’apparifion de l'odeur sui generis dans le pus de la plaie opératoire, qu'on a été orienté vers le rein. Dans l’observation de MM. BerGé et Hurnacez, le syndrome infectieux général manquait totalement et l'absence de pyurie éloignait de toute idée de pyonéphrose.

La pathogénie des pyonéphroses telle qu’elle ressort des

travaux d'ALBARRAN, ReBrauB, Rovsixe, Gosser, permet

de comprendre l'existence de ces différents degrés de réaction générale au cours des pyonéphroses : le syndrome infectieux n'est en effet qu'un reflet de l'infection initiale, locale ou générale, qui, elle-même, peut-être aiguë,

subaiguë ou fruste.

OBsERVATION I (Inédite)

(MM. À. Bencé, médecin de l'Hôpital Broussais

et L. Hurnacez, interne des Hôpitaux).

Le malade, gardien de la paix, entre à l'hôpital pour une constipation opiniâtre. Rien de particulier dans ses antécédents, sauf une grippe de moyenne intensité en octobre 1918. Dil avoir été toujours sujet à la constipation depuis des années.

La maladie aurait débuté en-novembre 1919, par une douleur lombaire avec irradiation, du côté de laine gauche.’ La douleur à été vive et a duré une dizaine de jours. Déjà, à ce moment, le malade allait difficilement à la selle, c'est-à-dire peu abondamment chaque jour, et il sentait son « ventre gonflé ». Il y a trois semaines environ, à remarqué lui-même que ses matières étaient demi-molles et effilées. Depuis le 15 janvier, dit qu'il ne va plus à là selle que tous les deux ou trois jours. N'a jamais remarqué ni peaux, ni mucosités, ni sang dans ses matières. Depuis deux mois mangè peu, seulement des bouillies et de la soupe. Se purgeait régulièrement avec des tisanes laxatives. Il y à huit jours environ, le malade a été vu dans un état de constipation complète durant depuis cinq jours. Le ventre était tendu et douloureux, la langue saburrale, perle complète d'appétit. Pas d'arrêt des gaz. On lui a ordonné 20 grammes d'huile de ricin et une cuillerée à soupe d'huile d'olives toutes les demi-heures environ, Diète absolue, Aïdé de quelques lavements, le malade a rendu un

HR E ur

peu de matières. Rien au toucher rectal. L'aspect général du malade est bon. Aucun symptôme apparent. A l'examen, on trouve une tumeur abdominale, mate à la percussion, qui fait un peu relief à la vue, rendant le côté gauche du ventre un peu plus saillant que ke droit. La tumeur paraît occuper la région ombilicale et surtout la moitié gauche du ventre, et cependant, elle n'a pas de contours précis. Elle est vaguement globuleuse. La palpation «profonde est un peu sensible. Jamais de vomissements. Pas de douleurs spontanées, Le malade à un peu maigri. La fosse iliaque droite est remarquablement souple, libre, dépressible, de même que la région épigastrique. La tumeur n'a pas de contact lombaire. Le malade dit que lorsqu il a des gaz, il les « sent gargouiller » et quand ils passent vers la région de VS iliaque, il éprouve une douleur un peu vive. Après les repas, autrefois, il souffrait au bout d'une heure ou deux.

La radioscopie, à laquelle on a procédé le 21 février, après avoir fait ingérer au malade, la veille au soir, 120 grammes de sulfate de baryte, a montré :

1° Que la coupole diaphragmatique était à gauche au même niveau qu'à droite ;

2° Qu'il y avait une zone opaque, juxta-ombilicale, sombre au centre, à peu près partout entourée d’une zone claire ;

3° Qu'il y avait un arrêt complet de masses fécales accumulées en chapelets monoliformes dans le cæcum, le colon ascen. dant et presque tout le colon transverse. Cet arrêt paraît se faire un peu en dedans de l'angle gauche du colon. Il y a transparence complète sur tout le trajet du colon descendant et de VS iliaque.

On fait prendre au malade, séance tenante, un grand verre de sulfate de baryte, pour dessiner l'estomac. On constate que celui-ci est déplacé considérablement vers le haut et à droite, tendant à devenir horizontal au-dessus de la masse péri-ombilicale opaque. D’aileurs, une pression forte, exercée au niveau de la masse opaque péri-ombilicale, refoule manifestement

l'estomac vers le haut.

RTE 2/ ETRRES

L'absence de rétrodilatation du colon transverse, du colon ascendant et du cæcum, milite en faveur d’une simple come pression par tumeur, compression que l'effort intestinal en fin de compte, arrivait toujours à vaincre jusqu'ici ; s’il s’agissait d’un rétrécissement permanent et progressif du gros intestin, il se serait établi nécessairement une rétrostase avec dilatation considérable.

L'examen clinique et la radioscopie faisaient ainsi orienter le diagnostic vers une tumeur extrinsèque comprimant l'intestin. La forme un peu arrondie de la tumeur, son siège paramédian, ont fait penser à une tumeur liquide, un kyste par exemple. -

Intervention chirurgicale. — Laparatomie. Incision oblique de la paroi abdominale avec débridement supérieur. On tombe sur une tumeur liquide de la dimension d’une tête de fœtus, un peu irrégulière, située derrière le méso-colon descendant. La tumeur est extrêmement difficile à décoller. Elle adhère à toutes les régions voisines. Rupture de la partie kystique ; le liquide est de couleur rousse, jaunâtre, d'odeur fétide, presque fécaloïde. La tumeur adhère à sa partie supérieure au rein gauche, qui la coiffe en cimier de casque. Le rein est tout entier transformé en cavités, quelques-unes très volumineuses, résultat de la dilatation des calices remplis par quatre calculs, gros, irréguliers, coralliformes, de la dimension d'un pouce chacun.

La poche a une paroi lardacée par place, épaisse de plus d'un centimètre ; la surface interne est rugueuse et ecchymotique, constituée manifestement en partie du parenchyme rénal étiré et probablement aussi. du bassinet distendu ; l'épaisseur de la paroi est encore augmentée par la périnéphrite sclérolipomateuse très intense. Rien d’anormal aux uretères, en particulier au gauche.

I s'agit donc en somme d'un rein calculeux, à très gros calculs intra-rénaux, coralliformes, avec uronéphrose à liquide pseudo-purulent fétide.

L'observation que nous rapportons nous a paru intéressante à double titre :

[IE s'agit là, tout d'abord, d'une exemple d'une lithiase rénale avec gros calculs, ayant évolué pendant probablement très longtemps d'une façon latente el ayant abouti enfin à une uronéphrose.

Celle-ci, d'autre part, malgré son grand volume, et peut-être à cause de lui, a donné les signes cliniques d'une tumeur abdominale, et non d'une lumeur rénale.

L'infection secondaire, enfin, qu'a subi cette -uronéphrose s'est produite sans bruil, car, ni la tempéralure, ni l’état général, -n'ont jamais présenté quoi que ce soit de suspect.

La symptomatologie clinique de cette grosse uroné- | phrose calculeuse se résume en deux signes : tumeur ab-

dominale et obstruction intestinale chronique.

OBsERvVATION Il

| Cas de pyonéphrose observé à l'Hôpital Lariboisière

dans le service du D' PEyYroT

(Souzieoux el Fossarp, Bulletin de la Société Analomique de Paris. août r900)

Georges G..., âgé de 16 ans, garçon marchand de vins, est admis d'urgence à l'hôpital par lun de nous, dans laprèsmidi du 19 juillet 1900. Son médecin nous l'adresse avec le diagnostic : obstruction intestinale.

Ce jeune homme de: moyenne taille, assez bien musclé, aux

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facies un peu anémié, nous raconte que la veilfe au soir, 18 juil” let, vers 7 heures, descendant à la cave, il a ressenti subitement dans la fosse iliaque gauche et le flanc correspondant, une douleur très violente. Il n’a rien remarqué d’anormal les jours précédents ; toujours bien portant habituellement, il n’a con. tracté aucune maladie avant son entrée à l'hôpital. Pas de blennorragie. Un peu de Constipation habituelle ; n’est pas allé à la selle depuis quatre jours. On se contente d'appliquer sur la fosse iliaque gauche des cataplasmes laudanisés, mais le jeudi matin 19 juillet, la douleur s’est accrue, le malade se décide à entrer à l'hôpital.

Nous passons à l'examen du ventre : le ballonnement est prononcé, la palpation de la fosse iliaque droite ne détermine aucune douleur ; au contraire, celle de la fosse iliaque gauche et du flanc correspondant, arrache au malade des cris. Le ballonnement empêche de rien sentir à ce niveau. Température axillaire 39°,2. Quelques nausées. On se contente de placer le malade en observation salle Nélaton, lit n° 6. Diète lactée, glace sur le ventre. - ë

20 juillet : Température, matin 38°,6 ; soir 39°,4.

Les urines présentent un aspect trouble.

La douleur est prononcée plus en arrière, au niveau de l'échancrure ilio-costo-lombaire.

La constipation estitoujours intense.

o1 et 22 juillet : Température, matin 37°.6 ; soir 39°,3.

Les urines laissent déposer au fond du bocal une assez grande quantité de pus. On les fait analyser. La portion d'urine qui surnage reste toujours trouble avec une teinté un peu rougeâtre.

Le malade va à la selle sous l'influence d’un lavement glycériné. On pense alors à une pyonéphrose en voie d'évolution et cependant la palpation bimanuelle ne permet pas de sentir nettement l’augmentation de volume du rein.

23 juillet : Toujours température à exacerbation vespérale 37° le matin, 38° le soir.

L'examen des urines révèle la présence d'un peu de sang, de pus assez abondant et de 4 er. bo d'albumine par litre.

juillet : Température 37°

Urines : dépôt abondant de pus au fond du bocal (presque

le quart). Trouble de l'urine qui surnage.

+ Par la palpation bimanuelle lombo-abgominale, on arrive à saisir entre les deux mains une inasse lisse semblant fluctante. Si la maïn lombaire repousse légèrement et brusquement la tumeur au-devant de la main antérieure, on obtient le ballottement rénal. À la percussion, on obtient un peu de sonorité en avant de la tumeur.

M. Sourieoux porte le diagnostic de’ pyonéphrose.

25 juillet : Température 37°

Le malade éprouve moins de douleurs, mais son état général s'altère.

26 juillet : Brusquement température : matin 39°,6 ; soir 38°.

27, 28 et 29 juillet : Grandes oscillations. Le soir, température 40°, matin 38°. Les violentes douleurs de là région rénale gauche empêchent de dormir le malade qui se cachectise. On perçoit de mieux en mieux l'augmentation de volume du réin à la palpation bimanuelle, Urines toujours rouges et purulentes.

juillet : Température 38°. |

31 juillet : Température 37°. On se trouve évidemment en présence de crises de rétention avec débâcles purulentes.

Le malade maigrit de plus en plus, aussi M. Souricoux se décide-t-il à intervenir le 31 juillet.

Opération : Anesthésie au chloroforme, Pendant le il en palpant avant d'intervenir, on sent très distinctement la fluctuation. Décubitus latéral sur le côté sain, c'est-à-dire le côté droit.

Incision classique oblique Tlombo-iliaque (11° côte à la crête iliaque). Les parties molles rapidement sectionnées, on tombe sur une tumeur rénale bilobée volumineuse, s'étendant du diaphràägme à la moitié de la fosse iliaque gauche. On essaie