HISTORIQUE

La question des tumeurs du médiastin est une question relativement récente, puisque certaines de ses particularités n'ont été élucidées que depuis un demi-siècle à peine. Dans les traités et bulletins médicaux publiés, il y a trente ans, on ne la retrouve guère qu à l’état d'ébauche. Ce sont des observations isolées, où les auteurs se contentent de rapporter les cas observés, sans oser en tirer les déductions qu'ils pouvaient comporter. Ainsi, pendant longtemps, les tumeurs du médiastin ont-elles été synonymes de manifestations tuberculeuses sur les ganglions de cette région.

C'est à Corvisart que l'on doit les premières observations de tumeurs du médiastin, relatées dans le Dictionnaire des Sciences médicales de 1812 (art. médiastin). Le premier travail d'ensemble sur ce sujet est de G. Leblond, en 1824 ; mais il confond encore ces tumeurs avec l’adénopathie trachéo-bronchique, sans rechercher, du reste, de quelle nature

elle est.

Pendant les quinze années suivantes, Becker,

Ne

Andral, Laënnec, Barthez, n'en font mention qu’à propos de la tuberculose pulmonaire.

En 1845, Gintrac, dans sa thèse sur les Tumeurs intrathoraciques, les range toutes dans le cancer. Il les rattache à une dégénérescence du thymus ; mais il décrit avec soin les signes de compression, et son travail attire l'attention sur les diverses lésions qui peuvent engendrer ces signes.

Pendant les années suivantes, quelques observations isolées, mais intéressantes, sont rapportées, en particulier l'observation de Vindenmann, dans la Gazette hebdomadaire de 1859.

En 1869, M. Hayem publie, dans les Archives de Physiologie, un cas très intéressant de tumeur sarcomateuse du médiastin, comprimant les récurrents et le pneumo-gastrique. La même année, parait la thèse de Rossbach (Inaugur. Dissert. Iéna, 1869); puis en 1872, celle de Siebert. En 1875, il n'existait encore sur les tumeurs du médiastin que des travaux disséminés et de peu d'importance, quand M. Rendu les réunit dans une remarquable revue où il cherche à enregistrer les faits nouveaux et à grouper les symptômes déjà étudiés pour mettre en relief ceux qui ont le plus de valeur. Il ne rattache pas l'affection à une dégénérescence thymique, mais considère les ganglions médiastinaux comme le point de départ : « Ce serait une déviation du système lympathique. »

Après lui, M. Dieulafoy trace à nouveau un excellent tableau d'ensemble des signes de compression du médiastin dans le Vouveau Dictionnatre de médecine el chirurgie pratiques.

LE te FE

Dans les Archives de Médecine de 1890, M. Letulle réunit neuf observations nouvelles et reprend la question de la pathogénie, qu'il résout en faisant ‘ remonter l'origine au thymus. 1] montre aussi la fréquente concordance de la pleurésie qui en complique la marche et dont on doit se servir comme d’un excellent signe pour établir le diagnostic.

En 1894, Tuja étudie la structure histologique de ces tumeurs, et il en déduit qu'elles dérivent le plus souvent des ganglions, plus rarement du thymus, quelquefois même des lobes aberrants de la glande thyroïde : « Ce sont en générai des sarcomes ou des lymphosarcomes. » Il démontre la grande résistance des artères à l'envahissement néoplasique, alors que les veines sont prises très rapidement. Il signale la rareté des métastases et fait remarquer que l'allure de la maladie dépend bien plus du siège de la tumeur que de sa nature.

En 1897, Rotschy (Thèse de Genève) publie un cas unique de perforation de l'œsophage consécutive à un sarcome du médiastin.

Un peu plus tard, Staïcoff (Thèse de Lyon, 1899) soutient là prépondérance du sarcome parmi ces tumeurs, en s'appuyant sur des statistiques de Gepflegten et de Feldmann. C'est avec lui qu'apparaissent les premières indications précises du traitement chirurgical : il préconise l'intervention, soit comme opération radicale, soit comme moyen palhatif.

De la Camp, dans sa thèse, publiée à Berlin en 1903, fait une étude très complète de toutes les tumeurs

qui peuvent prendre naissance dans le médiastin et il insiste sur la valeur de la radiographie et de la radioscopie, au point de vue du diagnostic.

En France, Boucherie, en 1905, conclut de ses : recherches personnelles que les sarcomes et lymphosarcomes d'origine ganglionnaire sont infiniment plus fréquents que les tumeurs d'origine thymique.

A propos d'une pleurésie concomittante d’un cancer primitif du médiastin, Carles signale l'importance de l'examen cytologique du liquide d’épanchement. (Journal de médecine de Bordeaux 1905).

En 1906, Sicuriani, (/ètv. med. Milano) préconise l'emploi de la fluoroscopie comme méthode nouvelle de diagnostic.

Au cours de l’année 1907, plusieurs expérimentateurs étrangers ont appliqué l'emploi des rayons Rëéntgen au traitement du cancer du médiastin, notamment en Angleterre eten Allemagne ; quelquesuns ont signalé des cas de guérison.

Il nous a été donné, au cours du dernier semestre, d'observer plusieurs cas de tumeur maligne du médiastin, dans les services hospitaliers de la Faculté. Nous avons été frappés de la difficulté du diagnostic, difficulté qui a pu cependant être tournée, grace à des moyens de recherche assez récents. Aussi nous at-il paru intéressant de réunir ces procédés nouveaux, en insistant sur leur emploi pour faire le diagnostic différentiel.

ETIOLOGIE

Cette question est restée assez obscure, et a été à peine abordée par la plupart des auteurs. D'après leurs observations il semble que cette affection frappe, en général, des individus sains et sans antécédents héréditaires. Il est un fait à remarquer qui s'applique aussi bien aux tumeurs malignes ganglionnaires qu'aux néoplasmes du thymus ; c'est que le cancer du médiastin frappe le plus souvent des sujets jeunes. En comparant l’âge indiqué dans les observations, nous constatons que de 1 à 20 ans, il y a 11 malades; de 20 à 45 ans, il y en à 25; au delà 10 ; les cas les plus nombreux se trouvent donc dans la période moyenne de la vie ; après 60 ans, le fait est exceptionnel ; nous n'en avons trouvé qu'un exemple.

Les hommes y paraissent plus exposés que les femmes. Sur 52 cas où le sexe est indiqué, nous relevons 4l hommes et seulement 10 femmes, donc environ 24 ‘/, seulement de femmes atteintes de tumeur maligne primitive contre 76 ‘/, d'hommes.

Quelle en est la cause ?

Servier, dans le Dictionnaire des Sciences médicales (art. médiastin) dit qu'il est impossible d’assigner une cause probable à ces tumeurs. « Ces productions hétérogènes, dit-il, se développent en ce point comme dans les autres parties de l'économie, sous des influences qui sont le plus souvent inconnues. »

On a émis l’idée d'une irritation mécanique due à la traction exercée par les mouvements de déglutition et surtout par les mouvements de la trachée pendant la toux et la respiration, traction exercée sur les ganglions, sur les débris du thymus, sur tout le tissu cellulaire de la région. Ce n'est là qu'une hypothèse que rien ne nous permet de soutenir. Mais il nous est impossible de ne pas rapprocher ce fait du cas qui fait l'objet de notre observation I.

Cet homme se trouvait dans des conditions hygiéniques déplorables au point de vue de l'appareil respiratoire, par suite du métier qu'il exercçait ; d'abord tisserand, puis encolleur, en tout une dizaine d'années, il respirait non seulement une fine poussière, mais de plus des vapeurs très irritantes résultant de la cuisson de la colle avec des produits chimiques secrets, et ce, pendant 10 à 12 heures par jour. Il à toujours toussé. Nous avons pu réunir un autre fait de ce genre. Le malade, objet de l'observation Il, était mineur et respirait beaucoup de poussières. Du reste, les cas sont rares ; mais il est au moins permis de s y arrêter.

Cette prédominance du sexe masculin tient-elle à ce que les hommes exerçant des métiers plus durs,

sont plus exposés aux traumatismes et que ces derniers sont peut-être une des causes étiologiques. Cela est bien possible, En tous cas, on a parfois cru pouvoir faire intervenir l'influence du traumatisme sur la production du néoplasme; et un certain nombre d'auteurs font mention de cas où ils ont vu la tumeur se développer à la suite d’une chute ou d’une contusion sur la région sternale. C’est ainsi que le docteur Windenmann rapporte une observation où on pourrait invoquer comme cause de la néoplasie une irritation prolongée, une sorte de traumatisme continu : le malade était charron et maniait habituellement un gros villebrequin qu'il appuyait fortement sur sa région sternale.

Citons encore ce cas où le malade, ouvrier dans une usine métallurgique, déchargeait des wag'onnets de minerai dans un haut-fourneau et, pour les renverser dans le fover, il s’aidait à pousser en appuyant très fortement le thorax contre le rebord du wagon:

Le docteur Pfaff (Gazette médicale 1856) rapporte une observation où la chute semble bien avoir été la cause déterminante ; de même, la contusion sternale est considérée comme la cause occasionnelle

dans le cas cité par Staïcoff (Thèse de Lyon, 1899).

L'observation de Labbé, rapportée par Rendu, (Archives de médecine, 1875) est plus significative encore : il s’agit d'un employé de chemin de fer qui reçut dans la poitrine un coup de tampon de wagon. Quelques jours après, il éprouve de l'oppression qui va croissant. Deux mois après, il entre à l'hôpital avec une dyspnée énorme et tous les signes d’un

MT

épanchement pleurétique ; il mourut quelques jours après ; l'autopsie démontra que c'était une tumeur intrathoracique.

Bennett, dans le Journal des Sciences médicales de Dublin, rapporte le cas d'une jeune femme de 30 ans qui fit une chute grave sur le thorax dans un escalier. Quelque temps après, elle commença à souffrir d’une douleur rétrosternale et bientôt on vit apparaître tous les symptômes d'une tumeur intrathoracique ; l'autopsie confirma qu'il s'agissait d'un Iymphosarcome.

Dans son récent ouvrage, le docteur de la Camp, de Berlin, cite de même plusieurs observations personnelles où il a vu l'affection succéder à un traumatisme et il ne manque pas d'attirer l’attention sur ce fait.

Quand nous aurons ajouté que les sujets astreints à des travaux pénibles y sont également plus prédisposés, nous concluerons en présence de toutes ces données indiscutables, qu'il devient difficile de nier l'influence du traumatisme. Et nous nous rattacherons d'autant plus à cette idée qu elle est en concordance avec les théories actuelles de quelques auteurs sur l'étiologie des tumeurs malignes. M. Bouchard (Traité | de Pathologie générale, tome [IT) nous dit : « Nombre de malades, porteurs de tumeurs, font remonter le début à une contusion. Même en se montrant rigoureux dans le choix des observations, ou des assertions recueillies, et il faut l'être, en raison de cette tendance des malades à expliquer leur mal d'une facon plausible, et à toujours le rattacher a une cause, si éloignée

soit-elle, on en trouve un nombre assez considérable pour entrainer la conviction. » Et il ajoute: « On ne peut, en effet, nier l'influence causale du traumatisme, quand un tissu ou un organe, sains antérieurement, deviennent à la suite d’une contusion, le siège d’une tuméfaction inflammatoire qui ne rétrocède pas, mais croît ensuite progressivement, se constituant en tumeur. Si on considère quelles sortes de tumeurs résultent de ces traumatismes, il semble que ce soit surtout des tumeurs dérivées des tissus conjonctifs vasculaires beaucoup plutôt que des tissus épithéliaux, ces dernières semblant plus spécialement en rapport avec les irritations chroniques longtemps prolongées. »