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Ce sont là deux faits d’une importance capitale pour le diagnostic. La formule en est banale, tantôt lymphocytaire, tantôt endothéliale. Exceptionnellement, on y trouvera des cellules cancéreuses. L'ombre liquidienne radiologique masquant les caractères de la tumeur sous-jacente, on conçoit toute la difficulté du diagnostic qui se pose surtout avec celui des épanchements tuberculeux.

— Cliniquement, l’absence de souffle pleurétique, l’absence de déplacement des organes malgré l'abondance de l’épanchement ainsi que d’autres nuances séméiologiques sont, par suite de l'aspect protéiforme du tableau, d’un secours le plus souvent illusoire pour le diagnostic. Par contre, il est un mode d’exploration qui est capable d’apporter d’utiles précisions : une preumo-séreuse, suffisamment abondante et surtout examinée sous plusieurs incidences radiologiques. On constate alors soit une masse unique, opaque, à contours plus ou moins nets, située en plein parenchyme pulmonaire, près du hile, soit des noyaux très nets à la corticalité du poumon.

Les meilleurs éléments de diagnostic en présence d’un tel tableau paraissent devoir être :

— l’absence de’ bacilles dans le liquide après inoculation au cobaye,

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— l'absence de fièvre dans les débuts de la maladie,

— lés renseignements fournis par la pneumo-séreuse.

Cependant, les nombreuses observations publiées permettent de retenir que :

— l’épanchement est souvent cloisonné, ce qui expliquerait l'absence de déplacement du médiastin,

— la présence de bacilles de Koch dans un tel épanchement ne doit pas à priori faire rejeter le diagnostic de cancer du poumon, car l’association cancer et tuberculose est possible et loin d’être exceptionnelle,

— une réaction pleurale séro-fibrineuse accompagne très fréquemment la défaillance cardiaque. Ses caractères en sont bien connus; mais il faut savoir qu'une défaillance cardiaque, une asystolie aiguë ou d’installation rapide peuvent être révélatrices d’un cancer pulmonaire. (SAVY, DELORE et NaussacC.)

2° La pleurésie hémorragique du cancer primitif du poumon. — TROUSSEAU et les classiques tenaient ces épanchements pour les plus fréquentes des réactions pleurales du cancer du poumon. Le liquide peut évoluer avec la maladie, étant d’em-

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blée hémorragique, ou hémorragique puis séreux, ou séreux puis hémorragique. Parfois il existe plusieurs parties contenant les unes du liquide citrin, les autres du liquide sanglant.

Le début de ces pleurésies est généralement insidieux. Elles ne s’accompagnent ni de dyspnée, ni de douleurs vives; elles se produisent avec rapidité; la ponction soulage à peine le malade dont la dyspnée est avant tout d’origine pulmonaire.

La plupart du temps, comme l’affirmait DIEu- LAFOY, l’on constate l’absence d’éosinophiles dans les épanchements pleuraux des cancers du poumon. En fait, il n’en est pas toujours ainsi. L. BER- NARD et MARIE entre autres ont montré cette règle en défaut dans quelques cas. De même que les qualités hémolytiques de ces épanchements n’ont rien de particulier. On les retrouve dans les pleurésies hémorragiques d’autre nature.

En résumé, hormis les cas rares où la découvérte dans le liquide pleural de cellules néoplasiques (à différencier des grands macrophages) affirme le diagnostic, ce dernier ne pourra être correctement établi qu'après un examen minutieux, clinique et radiologique du malade.

Signalons enfin les deux observations de LE- TULLE €t JACQUELIN, de LŒPER et GARNIER, où l’affection évolua sous les traits d’une pachypleurite

hémorragique, avec bronchite chronique, simulant pendant longtemps une tuberculose pulmonaire.

3° L’intensité de la réaction pleurale peut être telle, au cours de l’évolution du cancer primitif du poumon, que certains auteurs (BONNAMOUR, Dougrow et DELORE) ont voulu individualiser un type particulier : la pachypleurite cancéreuse.

Ce sont là des cancers étalés en surface, avec grosse réaction pleurale, de diagnostic histologique.

4° À côté de ces pachypleurites, il faut rappeler l’existence de réactions pleurales inflammatoires, évoluant vers la symphyse ou la suppuration. SERGENT et ses élèves ont en particulier attiré l’attention sur la note de suppuration pleurale qui souvent domine le tableau clinique. Ce dernier est presque toujours le même; presque toutes les observations se ressemblent. Longtemps le diagnostic porté est celui de pleurésie purulente et souvent l’évacuation chirurgicale a été demandée. Le diagnostic est particulièrement difficile, car il doit parcourir deux étapes :

—— reconnaître la pleurésie purulente, —— découvrir la tumeur sous-jacente,

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A ce propos, nous rappellerons la règle formelle de suspecter le cancer chez tout individu âgé de plus de 40 ans, présentant une pleuro-pneumopathie bâtarde qui ne fait pas sa preuve. Tout symptôme pulmonaire ou thoracique dont on ne retrouve pas d’emblée et aisément la cause doit, à partir de cet âge, faire penser au cancer et cela d'autant plus s’il s’y ajoute une atteinte progressive de l’état général, de l’amaigrissement, de l’asthénie. Dès lors, il faudra tout mettre en œuvre pour faire la preuve du cancer.

— recherche de cellules cancéreuses dans le liquide pleural et l’expectoration;

— bronchoscepie et opacification bronchique;

y — examen radiologique sous diverses incidences;

— tomographies;

— examen de ganglions prélevés.