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quantité de liquide suffisante pour l’examen des phénomènes ultérieurs. Comme toujours la coagulabilité reste normale.

Le caillot est d’un rouge sombre. La transsudation s’'accomplit dans les délais ordinaires de 2 à 3 heures.

Nous avons suffisamment insisté sur le peu de solidité du eaillot dans certains cas complexes (éclampsie). Le plus souvent, même avec un ictère intense, la fermeté et l’élasticité normales sont conservées. Toujours alors, l’état général reste excellent (obs. 60, 62). On doit se demander si l’on ne saurait tirer de cette remarque une conclusion pratique. Il se peut en effet que certains pigments du foie altèrent la fibrine et les éléments figurés du sang, alors que d’autres leur laissent leur propriété. De l’état de désagrégation du coagulum, on pourrait donc tirer des éléments de pronostic au sujet de la gravité de la maladie.

Nous savons aussi que ce caillot présente une coloration rouge sombre totale ou à peu près. Il faut rapprocher ce caractère de celui que nous avons assigné au sang provenant de la piqüre au doigt. L’intensité de la coloration sanguine est en effet de règle chaque fois que l'appareil biliaire est en cause. C’est là un signe qui trompe peu. S'il n’est pas exclusif au sang des hépatiques, jamais nous ne l'avons trouvé aussi marqué ailleurs que chez eux.

Le sérum, d’abondance normale, présente toujours un aspect caractéristique : la teinte jaune-verdälre est significative de la présence des pigments biliaires. Get aspect spécial signalé par M. Hayem au Congrès de Grenoble en 1885, a été retrouvé après lui par tous les observateurs. Il n’est pas vrai de dire que cette teinte n’existe qu’autant que la proportion des pigments est déjà forte.

La réaction de Gmelin est le seul signe vraiment absolu de la présence des pigments biliaires dans le sang. Cette réaction est d’une sensibilité extrême. Il suffit de quelques traces de pigments pour qu’elle apparaisse. Suivant l'abondance des matières colorantes qui déterminent sa production, elle peut ou se montrer immédiatement ou se faire attendre. Il est parfois nécessaire de laisser écouler un intervalle de dix minutes avant de la constater (obs. 49). Son intensité est sujette aux mêmes varia-

tions. L’albumine du sérum coagulé peut revêtir une teinte verte envahissant toute sa hauteur très rapidement. Elle peut être limitée à une fine collerelte située au niveau du point de contact du sérum et de l’acide. Mais toujours elle est pathognomonique, car on ne peut la confondre avec aucune autre coloration. Il arrive parfois que l’albumine du sérum, au contact de l’acide, prenne une teinte jaunâtre, ou qu'il s’y forme de bas en haut des anneaux colorés. Mais seule la collerette verte doit être considérée comme caractéristique. Il y a donc là une manœuvre d’une extrême précision, facilement exécutable, et bien différente des réactions chimiques compliquées employées par certains auteurs. Pour la recherche de petites quantités de matières hiliaires, Von Jaksch (1) recommande de retirer avec une pipelte le sérum provenant du sang de ventouses scarifiées, de le filtrer sur amiante, de le durcir à 79 ou 80°. En présence de la matière colorante de la bile, le sérum, de jaunâtre devient d’un vert gazon intense après avoir été chauffé plusieurs fois à 50° ou 60°. Ce procédé si exact d’ailleurs qu’il puisse être, ne saurait convenir dans la pratique à cause de sa longueur et des difficultés qu’il présente.

Il peut se faire qu'au lieu de la teinte jaune verdâtre habituelle, le sérum prenne une coloration rosée plus ou moins forte et qu’un des principaux caractères de la présence de la bile dans le sang soit masqué par elle (obs. 50). Ce cas est peu ordinaire et pent tenir du reste à la façon dont la prise du sang a été effectuée. « Bien que l’on ait dit qué la bile a la propriété de dissoudre les hématies, sa substance colorante n’est pas dans le sérum mélangée à du pigment sanguin, même dans les ictères les plus foncés » (Labadie- Lagrave, p. 155). Toutefois il faut savoir que c’est là un aspect que nous reltrouverons dans certaines infections. On est tenté de rapprocher ces cas de ceux que Feltz et Ritter (2) ont communiqués à l’Académie des sciences. Il s'agissait d’une série d'expériences

(1) Berlin. klin. Wochensch., 1891.

(2) Ferz xt Rirrer, Recherches sur les effets de la ligature du canal cholédoque et sur l'état du sang daps les ictères malins (Comples rendus de l’Aca démie des sciences, 15 mars 1815).

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sur des animaux chez lesquels le canal cholédoque avait été lié et d’études sur l’état du sang au cours des ictères malins. Ces auteurs ont constaté des modifications morphologiques et chimiques de ce milieu. Ils en ont conclu que les sels biliaires charriés par le sang détruisent les globules, l'hémoglobine diffusant dans le plasma. Ils ont trouvé en effet dans le sérum de l'hémoglobine, de la cholestérine et des granulations graisseuses en quantité notable (1). On sait qu’au cours des ictères, la coloration de la peau persiste longtemps encore après que la réaction de Gmelin a disparu des urines, et l’on est tenté de considérer comme guéris des sujets chez lesquelles la maladie antérieure ne se rappelle plus que par une teinte des téguments, chaque jour décroissante. Il était intéressant de se demander si, alors que les urines étaient redevenues normales ou à peu près, le sang continuait encore à présenter les réactions caractéristiques des pigments biliaires. C’est ce que nous avons recherché à deux reprises différentes. Dans notre premier cas (obs. 61), il s’agissait d’un ‘alcoolique qui, à l’occasion d’une cause insignifiante, fut pris d'une jaunisse intense avec phénomènes d'infection légère. Les urines et le sérum présentaient au plus haut degré les réactions caractéristiques que nous connaissons. A un second examen du sang pratiqué cinq jours après le retour des urines à l’état normal, le sérum restait encore fortement chargé de bilirubine. Notre deuxième cas est plus intéressant encore (obs. 62). Le sujet dont il est question présentait comme le précédent un ictère biliphéique typique, ainsi que l’indiquait l'examen comparatif du sérum et des urines. Une deuxième étude du sang fut faite quatre jours après la disparition de la réaction de Gmelin des urines. Les pigments biliaires existaient encore en abondance dans le plasma. Près de quinze jours après que les signes cliniques avaient disparu, alors que les urines étaient absolument normales et que le sujet ne présentait plus qu’une légère teinte jaunâtre, le sérum offrait encore nettement la réaction de Gmelin. Ce malade échappa malheureusement à notre observation avant que nous

(1) M. Rexaur admet dans l'ictère la présence d’une substance capable d’agir comme dissolvant. Histol. Pathol.. Paris, 1893, t. I, p. 162.

ayons pu constater l'absence définitive dans le sérum des produits de sécrétion du foie. Ainsi donc, l’adultération du sang par les pigments biliaires persiste longtemps encore après le retour à l’état de santé apparente. C’est là un signe d’une haute valeur diagnostique et pronostique, à condition toutefois que l’on regarde les matériaux charriés par le sang comme l'expression d’un mauvais fonctionnement de la glande hépatique, et non pas seulement comme des déchets repris par la circulation pour être éliminés par les urines ou détruits par le foie. En pareil cas, la persistance de la réaction de Gmelin dans le sérum est à notre avis d’une importance capitale : par elle s’explique le retour possible de lictère et les rechutes successives à l’occasion d’une cause insignifiante. Dans le cas où le foie malade ne suffit plus à transformer les matières tinctoriales accumulées dans le sang, ou bien s’il en fabrique de nouvelles, la proportion des pigments biliaires au lieu de diminuer progressivement comme dans nos observations, se maintiendra à un taux toujours identique, ou même ira en augmentant. Les réactions spectroscopiques et chimiques tiendront l’observateur en éveil puisqu’en pareil cas, une rechute sera presque fatale. Ainsi, | l’on pourrait prévoir et peut-être prévenir par une thérapeutique appropriée, cette variété d’ictère connue sous le nom de maladie de Weil que l’on ne peut soupçonner qu’à l’aide de deux signes dont l’un au moins est infidèle; l'hypertrophie permanente de la rate et l'absence de crise urinaire dans l'intervalle des rechutes (1). Les examens répétés du sang seront le meilleur contrôle de l’état du foie dont ils représenteront, pour ainsi dire, la caractéristique. Les variations parallèles des urines recherchées comparativement contribueront aussi à constituer un syndrome clinique tenant sous sa dépendance le diagnostic et le pronostic de l'affection. En nous basant sur les résultats de nos observations, nous pourrons conclure :

1° La décroissance progressive des pigments biliaires dans le

4) Marmeu, Typhus hépathique bénin, Rev. Méd., juillet 1886 : Hanor, Ictère infectieux à rechute, Soc Méd. des Hôp., 11 juin 1896, p. 527 ; Darcné, Ictère infectieux à rechute, Soc. Méd. des Hôp., 17 juin 1876, p. 522.

sang au décours des ictères biliphéiques est l'indice d'une convalescence régulière. L'élat des urines en représente le contrôle nécessaire (crise urinaire, coloration normale, elc.)

2 La disparition absolue des malières colorantes varie avec l'intensité de l'ictère. Si rapidement qu’elle se produise, elle persisle longlemps encore après que les signes objectifs ont cessé d’exisler.

3 La guérison n'est assurée que lorsque le sérum est redevenu normal.

4 La persistance des sels biliaires dans le plasma a un taux toujours le méme ou progressivement croissant, coexistant avec des urines rares, rouges, avec ou sans bilirubine, et que la rate soil ou non volumineuse, indique que l’on est en présence d'un ictère infectieux à rechute et doit mettre en garde contre le retour fatal des accidents.

Os. 60.— Ictère biliphéique chez un jeune homme présentant un chancre mou de la cuisse gauche. Sérum peu abondant, fortement rosé. Caillot peu rétractile (personnelle). — IL s’agit d’un jeune homme de 22 ans, entré le 30 octobre 1896, salle Bazin, lit n° 10, à l'hôpital Saint-Antoine. A son entrée, ictère prononcé mais en voie de décroissance. Encore de la réaction de Gmelin dans les urines. Selles décolorées. Chancre mou de la cuisse gauche ayant précédé l’ictère de 3 semaines. Guérison.

Examen du sérum, le 23 octobre 1896. — Sang pris à 3 heures. S'écoule difficilement : 1/2 éprouvette est prise en 10 minutes. Coloration noire. Coagulabilité extrême : le sang se coagule sur les lèvres de la plaie digitale qu’il tend à fermer. Coagulum rouge sombre. Séparation commence après 4 heure 20 d'attente. Elleaugmente très lentement. Examen après 18 heures. La séparation est complètement terminée. Caillot rétracté au centre avec très petite quantité de sérum à la périphérie. Ce caillot est cylindrique, rouge, avec zone plus sombre à son extrémité inférieure, déprimé en cupule sur sa face supérieure, de con-sistance ferme et élastique. La quantité de sérum est peu considérable (quelques gouttes seulement), d'aspect trouble. Réaction légèrement alcaline. Examen spectroscopique : Raie de l’oxyhémoglobine, Effacement de toute la partie droite du spectre sans qu'il soit possible d’aflirmer la présence de l'urobiline. Réaction de Gmelin très rapide et très intense. \

Ors. 61. — Jctère catarrhale par gastro-duodénite. Double examen de sérum. Sérum, laqué. Persistance de la réaction de Gmelin après sa-dispa-

rie

rition des urines (personnelle).— Le nommé F... Narcisse, âgé de 5l ans, chaudronnier, entre le 15 juin 1896, salle Bazin, lit no 6, service de M. le professeur Hayem, à l’hôpital Saint-Antoine. Syphilis en 1888. Ethylisme. Début des accidents gastriques il y a 3 mois, par des douleurs sourdes irradiées autour de la ceinture (il n’est pas tabétique). Inappétence depuis le 24 mai. Début de l’ictère le 8 juin. A son entrée, jaunisse intense, gros foie, estomac dilaté, salivation abondante. Urines foncées sans albumine, ni urobiline avec forte réaction de Gmelin. Etat fébrile 386 qui tombe en 21 jours à la température normale. 19 juin, diminution de l’ictère cutané. Le 21 juin, disparition de la réaction de Gmelin des urines. Il existe encore de l’urobiline dans les urines le 24 juin. Le malade sort le 1e" juillet guéri.

Examens du sérum. — 1° examen, le 16 juin 4896. — Sang pris à 4 h. 1/2. Une petite quantité est seule recueillie par suite de lindocilité du malade : 1/2 éprouvette. Le sang est noir, s'écoule facilement. Se coagule immédiatement. La séparation commence après 3/4 d'heure. Elle est effectuée en 2 heures : le sérum jaune verdâtre occupe les 3/4 du pourtour de l’éprouvette, le caillot adhère à l’une des faces. Examen après 24 heures. — Le sérum commence à se teinter légèrement en rouge par tendance à la dissolution de l’hémoglobine (La T. est très élevée, 25° à 26°). Le caillot peu volumineux mesure 1 centimètre dans tous les sens. Coloration d’an rouge sombre, uniforme. Consistance friable. Tendance déjà notée à la rédissolution. Sérum peu abondant (1/2 cent. cube) fortement coloré en rouge. Réaction fortement alcaline. Examen spectroscopique. — Raie de Stokes. Effacement de la partie droite du spectre. Raie de l'urobiline difficile à reconnaitre. Forte réaction de Gmelin.

2e examen le 26 juin 1896. — La réaction de Gmelin a disparu des urines depuis 5 jours. Teinte encore jaunâtre de la peau. Subictère des conjonctives. Sang pris à 4 heures. Coloration noir foncé. S'écoule difficilement : 1/2 éprouvette. Le sang se prend immédiatement en un caillot uniformément rouge. Séparation après 4 h. 1/2, débutant sur les parties latérales et inférieures du caillot : le sérum est jaunâtre. Après 2 heures 25 la quantité n’est que faiblement augmentée. La coloration est verdâtre. Le caillot tend à se rétracter au centre. Après 5 h. 20 le sérum a atteint son maximum de séparation. Examen après 24 heures : Caillot plus volumineux de forme cylindro-conique à base supérieure, mesure 1/2 centimètre de haut sur 1 de large. Coloration rouge uniforme sauf au sommet qui est plus noirâtre. Consistance élastique. Solubilité nulle. Sérum peu abondant : 1/4 d’éprouvette (1 cent. cube) de coloration jaune verdâtre. Réaction neutre. Examen spectroscopique : double raie de l’hémoglobine oxygénée. Grosse raie d'urobiline. Au delà assombrissement de toute la partie droite. La réaction de Gmelin se fait attendre, mais elle est très nette au bout de quelques minutes.

O8s. 62. — Ictère catarrhale (résumée). Persistance de la réaction de Gmelin dans le sérum après sa disparition des urines (personnelle). -- Le nommé D..., âgé de 36 ans, douanier, entre le 4 avril 1896, salle Bazin, lit n° 6, hôpital St-Antoine, service de M. le professeur Hayem. Pas d’antécédents héréditaires ou personnels. N'est pas syphilitique, mais alcoolique. Il n’a jamais quitté la France. Début de l'ictère le 22 mars sans signes prémonitoires. À son entrée coloration jaune foncée, avec prurit intense. Pas de signes pulmonaires ni cardiaques : pouls lent, 60 à la minute. Perte de l’appétit. Matières de la couleur et de la consistance du mastic. Urines très foncées, ne contiennent ni sucre, ni albumine, donnent la réaction de Gmelin avec au-dessous une forte teinte hémaphéique. Au spectroscope effacement de toute la partie droite du spectre par les pigments biliaires, l’urobiline ne semble pas très abondante. Le foie ne déborde pas les fausses côtes dans l’hypochondre droit. Son lobe gauche qui déborde l’épigastre est un peu douloureux. La rate est normale. Le 8 avril, l’ictère diminue, les urines conservent leur coloration, les matières se colorent et prennent un aspect jaune franc. Le 16 avril, la réaction de Gmelin est moins accusée. Le 23 avril, les urines ne contiennent plus d’urobiline ; depuis 4 jours ü n'y a plus de réaction de Gmelin. La teinte ictérique persiste sur les conjonctives, la langue, la peau du tronc. Il sort le 5 mai complètement guéri mais conservant encore une légère teinte subictérique de la face inférieure, de la langue, des conjonctives et de la peau du tronc. Traitement : régime lacté et eau de Vichy.

Examens du sérum. — 1er examen, le 9 avril 1896. — Sang pris à 6 heures moins 1/4 du soir. 2 centimètres cubes sont tirés du doigten 10 minutes. Coagulation rapide en 5 minutes. Le sang est noir. Caillot couleur gelée de groseille. En 50 minutes, apparition du sérum en mince couche sur les parties latérales du caillot.

Examen après 20 heures. — La séparation s'est effectuée pendant la nuit, le sérum occupe les parties latérales et supérieures du caillot rétracté au centre. Au fond de l'éprouvette, existe une mince couche de globules rouges. Le caillot est cylindrique, d’un rouge brun, divisé en 3 portions: une supérieure et une inférieure plus rosée, une moyenne plus sombre. Sa hauteur est de 1 cent. 1/2 sur 1 centimètre de large. Il est élastique sans tendance à se dissoudre. Le sérum est assez abondant pour remplir les 3/4 de la petite éprouvette (2 cent. cubes). Sa coloration est jaune verdâtre mélangée de rose par le mélange avec de hémoglobine, ce qui lui donne une teinte fluorescente. Réaction franchement alcaline. Examen spectroscopique : Réaction des pigments biliaires (effacement de la partie droite du spectre). La présence de lurobiline est difficile à affirmer, car la région ombrée forme par les variations de position du liquide un dôme à convexité supérieure (réaction de Hayem) englobant la raie caractéristique. Il se peut cependant qu'il existe des traces d’urobiline, la zone ombrée

étant plus épaisse au niveau de la région occupée par la raie de l’urobiline. Belle réaction de Gmelin avec l'acide nitrique qui va en s’accentuant avec le temps.

2e examen, le 23 avril 1896. — Les urines ne donnent plus la réaction de Gmelin et ne renferment plus d’urobiline. Sang pris à 4 heures 10 de l’après-midi. Une pleine éprouvette est très rapidement obtenue. Coloration rouge, très fluide. Coagulation en 10 minutes: le sang s'est pris en une masse rouge remplissant toute l’éprouvette. La séparation commence 2 heures après sur les parties latérales du caillot. Après 5 heures, la séparation est presque totalement effectuée. Le caillot adhère encore aux parois de l’éprouvette par une bande large de quelques millimètres. 2 |

Examen après 15 heures de repos : Caillot volumineux,mesure 4 centimètres de haut sur 1/2 de large.Coloration rouge, traversée par des bandes noirâtres. Consistance élastique, solubilité nulle. Le sérum est assez abondant et remplit le 1/3 de l’éprouvette (1 cent. cube 17/2). Coloration vert jaunâtre, se mélange par l'aspiration de quelques hématies et devient fluorescent. Réaction fortement alcaline. Examen spectroscopique : En couche épaisse, raie de Stokes, raie de l’urobiline, On aperçoit le bleu assombri tandis que les couleurs situées au delà ne sont pas perceptibles. En couche mince le bleu est visible dans la plus grande partie de son étendue. Réaction de Gmelin : il existe une très légère teinte bleuâtre indiquant des traces imperceptibles de pigments biliaires et augmentant avec le temps au point de colorer en vert toute la masse du sérum.

3° examen de sérum, le 29 avril. — Sang pris à 2 heures. Très rapidement 3/4 d'éprouvette sont pris. Le sang a une coloration d'un rouge sombre presque noir. Coagulation très rapide en 2 minutes. Caillot couleur gelée de groseille uniforme. Rapidement, en 50 minutes, apparait le sérum sur les parties latérales du caillot. Les premières gouttes jaunâtres sont fortement teintées de rose par le mélange avec l’hémoglobine. Après 1 heure, le caillot est rétracté en forme de cylindre cannelé, entouré d’une forte proportion d’un sérum fortement rosé. La séparation est effectuée en 2 heures, le sérum commence à prendre une coloration jaune légèrement verdâtre.

Examen après 24 heures de repos : Caillot rétracté à la partie centrale et au fona de l’éprouvette. Coloration d’un rouge sombre, uniforme, sauf en un point plus sombre qui a adhéré longtemps à la paroi. Hauteur 2 centimètres sur 1 centimètre de large. Consistance élastique . Pas de tendance à se dissoudre. Sérum abondant remplit le 1/3 supérieur de l'éprouvette. Coloration verdâtre. Se colore en rose après l'aspiration par le mélange avec de l’hémoglobine. Réaction fortement alcaline. Examen spectroscopique : en couche épaisse double raie de l'oxyhémoglobine. La partie droite du spectre est encore sombre. Peutêtre la raie de l’urobiline existe-t-elle, En couche mince, il ne paraît

pas exister d’urobiline mais la partie droite du spectre est encore sombre. Réaction de Gmelin. Après 5 minutes d'attente une très légère teinte verdâtre apparaît à la limite de l'acide nitrique et du sérum. Elle reste très légère mais s’accuse plus nettement avec le temps.

b) IcrèRe HéMaPnÉiQuE. — La question de l’ictère hémaphéïque de Gubler est l’une de celles qui ont soulevé le plus de controverses scientifiques. Tour à tour modifiée, rejetée, elle a été reprise de nouveau par M. le professeur Hayem et la conception qu'il en a donnée est à l’heure actuelle admise sans conteste par la majorité des observateurs.

Gubler plaçait l’origine de l'affection dans le sang. Lorsque le foie était incapable d'éliminer tout le pigment apporté par la voie sanguine, soit qu'il fût lésé fonctionnellement, ou dans ses éléments anatomiques (insuffisance hépatique absolue); soit qu’il ne pût suffire à transformer les matières colorantes provenant d’une destruction globulaire trop considérable ou trop rapide (insuffisance hépatique relative), l’hémoglobine en excès dans le sang s'y transformait en hémaphéïne, s’y accumulait, colorait les téguments et s’éliminait par les urines qui prenaient la teinte acajou caractéristique. Ainsi donc, pour Gubler, la bilirubine dérive de l’hémoglobine en passant par un état intermédiaire, l’hémaphéïne.

Cette façon de voir fut bientôt battue en brèche. Gubler luimême modifia sa théorie première, et le terme d’ictère hémaphéique devint le nom générique « d’une série de pigments provenant de la dégradation plus ou moins profonde de l’hémoglobine (1) ». Cependant il faut reconnaître que en réalité Gubler avait eu la conscience exacte de l’état de la glande hépatique « l’hémaphéisme indiquait pour lui une déviation fonctionnelle du foie ; l’hémaphéïne était le pigment de l'insuffisance hépatique (2) ».

Aussi la conception de lPictère hémaphéique, telle qu’elle fut comprise à l'étranger, en Allemagne en particulier, indiquait-elle que Quincke et ses élèves avaient mal interprété la pensée du clinicien français en considérant le syndrome de Gubler comme une

(1) Drevrus-Brisac, cité par Tissier, loc. cit., p. 84. (2) Hayem, Du sang, p. 513.

forme atténuée de l’ictère ordinaire. Tant qu'à la manière de voir de Gerhardt (1) qui pensait que l’urobiline suffisait à elle seule à colorer les téguments, elle a été réfutée par les expériences d’'Engel et Kiener (2) et plus récemment par les recherches de M. le professeur Hayem (3) et de son élève Tissier (4).

En définitive, il faut concevoir l'ictère hémaphéiïque comme un état morbide dans lequel l’urine est urobilique ou en d’autres termes dont le foie est lésé. Déjà du reste cette interprétation avait été soupçonnée par les cliniciens français. « Les deux espèces d’ictère ont néanmoins une affinité manifeste démontrée par leur coexistence fréquente ou mieux leur alternance. Il n’est pas rare en effet, de voir un ictère biliphéique franc dégénérer et devenir hémaphéïque avant de disparaître, de telle sorte qu’en examinant l'urine dans une première période on la trouve chargée de bilirubine ; ensuite elle offre un caractère mixte (coloration feuille morte par l'acide oitrique) et plus tard enfin les réactions de l’hémaphéisme pur (5). » Nous dirons donc avec M. Hayem que « l’ictère hémaphéïque de Gubler est l’ictère des malades dont le foie est altéré. C’est l’ictère particulier aux individus ayant habituellement de l’urobiline dans l'urine. Qu'aux conditions de l’urobilinurie se joigne la plus petite cause de résorption biliaire, l’ictère hémaphéïque sera constitué » (6).

Si, en pareil cas, les urines ne présentent pas la réaction de Gmelin, si les matières fécales restent colorées, cela tient à ce que les pigments résorbés par le foie sont anormaux. En premier lieu, il faut signaler la présence du pigment rouge brun dont la nature est encore mal déterminée ; c'est la bilirubidine de Tissier. On peut la rencontrer seule dans le sérum et dans les urines et c'est à elle qu'il faut attribuer la coloration ictérique des téguments. « Le type

{1) De l’ictère produit par l’urobiline, Allgem. Med. Centralzeit, 1818.

(2) Sur la cause de la R. dite hémaph. des urines, Soc. de biol., 1887, p. 186. id. sur les rapports de l’urobiline avec l’ictère, Soc. biol., 1887, p. 295.

(3) Loc. cit., p. 486 et suiv.

(4) Loc. cit., p. 64 et suiv.

(5) Dancos, art. Urine du Dict. Jaccoud, p. 415, t. XXXVII, 1885.

(6) Haye, loc. cil., p. 513.

le plus net de lictère hémaphéique paraît être constitué, dit M. Hayem, par la résorption d’une bile pauvre en bilirubine et riche au contraire en pigment rouge brun. C’est le mélange dans l'urine de ce dernier pigment, ne donnant pas la réaction de Gmelin, avec une proportion variable d’urobiline qui constitue le type de Purine hémaphéïque » (/. e., p.515). L'observation suivante que nous donnons en résumé représente par conséquent un exemple typique d’ictère bilirubidique comme l’appelle Tissier. — O8s. — Jeune homme de 18 ans, atteint d'insuffisance aortique, entré dans le service de M. Hayem à l'occasion d’une atteinte d’asystolie. Foie volumineux, urines peu abondantes urobiliques. Bientôt l’état s’aggrave et une légère teinte subictérique se généralise, les urines deviennent hémaphéiïques sans Gmelin. Au bout de deux jours elles ne renferment plus que de l’urobiline, Le sérum du sang est ictérique, mais moins foncé que dans l’ictère ordinaire. On y reconnaît au spectroscope la présence de pigments biliaires ne donnant pas la réaction de Gmelin et une proportion très faible (douteuse même) d’urobiline. La bile analysée par M. Winter renfermait une très petite proportion d’urobiline et de bilirubine, mais au contraire une grande quantité de pigment rouge brun (/7n Sang, p. 515).

A côté de cette variété d’ictère hémaphéïque pur, il se trouve des associations dans lesquelles un ictère biliphéïque vient s’ajouter à l’'hémaphéisme préexistant. C’est le cas des deux observations suivantes (obs. 63, 64) dans lesquelles les urines ne renfermaient ordinairement que des pigments modifiés et le sérum la réaction caractéristique des pigments normaux. Dans l’un et l’autre cas, le foie était chroniquement malade, il était volumineux, et les urines contenaient une forte proportion d’urobiline. On conçoit donc la possibilité et la fréquence de poussées catarrhales ou la formation facile de calculs entraïnant comme conséquence la résorption de produits tinctoriaux. Que ces derniers existent en proportions peu considérables, on les retrouvera facilement dans le sérum, mais ils pourront faire défaut dans les urines, c’est le type n° 3 du professeur Hayem : pigments biliaires plus abondants dans le sérum

et trace d’urobiline. Urobiline dans l'urine associée à des pigments biliaires modifiés. Si leur quantité augmente, les pigments biliaires feront leur apparition dans le sang et les urines, etla 4° combinaison se trouvera réalisée, masquant plus ou moins l’hémaphéisme qui reste la lésion profonde du foie. En pareille circonstance, la présence simultanée de l’urobiline et de pigments pathologiques constants éclaireront sur la véritable nature de la lésion hépatique. Il est dans ces cas, du reste, un signe sur lequel il faut insister, c’est l’hypertrophie de la rate qui ne s’explique guère que par une lésion profonde de la cellule hépatique. « Chez de pareils malades, dit Tissier, une partie seulement du foie jouit de ses aptitudes fonctionnelles normales. car il est exceptionnel en clinique que le foie ne sécrète que des pigments modifiés et pour admettre que la résorption ne porte que sur ceux-ci, il faut faire intervenir leur plus grande diffusibilité. » Sans doute chez ces malades la coloration des tissus est due nécessairement en temps ordinaire aux pigments modifiés et plus spécialement à la bilirubidine, mais il ne fait pas de doute que les poussées d’ictère foncé survenant de temps à autre ne soient dues à la bilirubine dont les propriétés tinctoriales se reconnaissent à l’intensité de la teinte des tissus.

Il s'agit là, comme on le voit, de cas complexes, mais devonsnous considérer les observations analogues à celles que nous faisons connaître comme représentant une variété d’hémaphéisme secondaire. Il nous semble au contraire que la lésion du foie a été primitive chez nos deux malades et que les poussées successives d'ictère biliphéïque sont placées sous la dépendance des altérations cellulaires. Ce sont des phénomènes contingents mais fâcheux, parce que grâce à leur répétition, ils ajoutent encore à l’intensité des lésions préexistantes. On pourra les comparer à l’observation de M. Hayem et à la suivante (obs. 65) (1) qui est un type d’hémaphéisme pur dans lequel les altérations du foie sont placées sous la dépendance de l’état général (tuberculose) qui avait amené le malade à l'hôpital. La coloration ictérique était très peu marquée

(1) V. aussi, l'obs. de Parmentier in Arch. Genev. de Méd., 1889.

chez lui, mais l’examen comparatif du sang et des urines montra que les premières étaient urobiliques, alors que le sérum à côté de ce pigment donnait la réaction caractéristique de la bilirubidine (assombrissement de la partie droite du spectre sans réaction de Gmelin).

Nous n’avons pas eu l’occasion d'observer des cas d’hémaphéisme secondaire, mais ils se rencontrent fréquemment comme conséquence des poussées successives d’ictère intense à la suite desquelles la cellule hépatique est profondément atteinte. C’est alors que le sérum et les urines présentent la teinte acajou spéciale qui va en s’atténuant pour disparaître complètement dans les urines d’abord et dans le sérum en dernier lieu si la restitutio ad integrum est possible.

Nous avons peu de chose à dire des caractères du caillot et du sérum au cours des ictères hémaphéïques, car nous avons surtout étudié des cas mixtes. On pourra s’assurer par la lecture de nos observations, que l’état du sang était celui que nous avons appris à assigner aux ictères biliphéiques. Le sang ne paraît pas présenter dans l’observation 65 de modifications notables. La transsudation s’est faite lentement en 19 heures mais le caillot s'était rétracté normalement. De couleur rouge sombre, il était peu consistant. Nous n’oserions affirmer que ce dernier caractère résulte de la présence dans le sang de pigments modifiés. Cependant si l’on songe que la bilirubidine représente un élément toxique provenant des cellules profondément malades, on sera tenté de croire que la mollesse et la diffluence du coagulum doit s’observer ici au même titre que dans les cas signalés plus haut, où le plasma servait de véhicule à des poisons divers associés à des pigments biliaires normaux.

La coloration du sérum est peu foncée : il est clair et transparent. Cette remarque est conforme aux caractères que M. Labadie- Lagrave (1) lui assigne. « Dans l’ictère dit hémaphéique, la coloration du sérum est moins foncée que dans l’ictère dit biliphéique. »

(1) Maladies du sang, p. 155, sq.

Cependant M. Hayem lui reconnaît la teinte spéciale du sérum ictérique « mais moins foncé que dans l’ictère ordinaire ». Enfin comme nous le savons déjà sa caractéristique est de renfermer de l’urobiline et des pigments biliaires modifiés assombrissant la partie droite du spectre sans donner la réaction de Gmelin. Comme dans l’ictère ordinaire sa réaction est faiblement alcaline.

Oss. 63. — Ictère hémaphéique chronique. Impaludisme (résumée). Réaction de Gmelin dans le sérum (personnelle). — Le nommé M..…, àâgé de 36 ans, entré le 30 janvier 1896 Salle Béhier, lit ne 26 bis, service de M.le professeur Hayem,hôpital Saint-Antoine. A habité PAlgérie (Constantine) jusqu’à 10 ans. À eu pendant sa jeunesse plusieurs attaques d’entérite et la rougeole. A l’âge de 12 ans, fièvres intermittentes avec diarrhée. Ces fièvres intermittentes se sont reproduites à 3 reprises. A 19 ans, fièvre typhoïde pendant la convalescence de laquelle l’ictère fit son apparition, d’abord léger puis plus accusé. Pas d’alcoolisme. Pas de syphilis. Ce malade a été en plusieurs reprises en traitement dans le service de M. Hayem. Il rentre cette fois-ci pour recrudescence de son ictère consécutive à de violentes douleurs de côté survenues le 27 janvier. À son entrée, il présente une teinte jaune verdâtre, surtout marquée au niveau des conjonctives. Il n’a plus de vomissements. Son foie qui déborde les fausses côtes de 3 travers de doigt est douloureux à la percussion. La rate grosse mesure 14 centimètres. Le pouls marque 56 pulsations à la minute. Il existe un léger souffle anorganique à la pointe avec bruit de rouet dans les vaisseaux du cou. La respiration est rude au sommet droit. Les urines sont couleur vin de Malaga, par l'agitation il se forme une mousse verdâtre qui persiste à leur surface. Elles ne renferment ni sucre ni albumine, mais de l’urobiline et très peu de pigments biliaires. Les selles ont été d’abord verdâtres puis décolorées. Depuis le 4 février elles redeviennent jaunes, la teinte ictérique diminue. Peu à peu le foie diminue de volume, les selles deviennent vertes, les urines montrent une bande d’urobiline peu intense avec assombrissement de la partie droite du spectre par les pigments biliaires modifiés. Par adjonction de teinture d’iode, apparition du chromogène, la bande de l’urobiline devenant plus intense. Le 5 mars l'épreuve du sucre (125 gr.) reste sans résultat. Le malade sort le 7, à peu près dans le tnême état.

Examens du sang. — Numération,le 22 février 4896.— N : 2.604.000. — R:1.773.645. — G: 0.68. — B : 4.260.

Examen spectroscopique du sérum et des urines,le 28 février. — Urines : en couche épaisse toute la partie droite du spectre est recouverte : urobiline et pigments modifiés. En couche mince on voit à peine un léger assombrissement au niveau de la bande d’urobiline.

Sérum. — Sa coloration est très foncée. Toute la partie droite du

spectre est obscurcie et l’assombrissement est renforcé au niveau de la bande d’urobiline. Le sérum donne une belle réaction de Gmelin bien qu'il n’y ait plus de pigments biliaires dans les urines. Celles-ci ne donnent pas nettement la réaction hémaphéique. Le sang déjà examiné à plusieurs reprises au spectroscope à toujours montré la raie de l’urobiline.

Os. 64. — Ictère hémaphéique chez une chlorotique aménorrhéique cholélithiasique avec légère infection biliaire surajoutée. Infantilisme (résumée). Sérum abondant avec réaction de Gmelin (personnelle). — La nommée N..…, blanchisseuse, âgée de 23 ans, entre pour la 3° fois le 20 octobre. salle Maïna, lit n° 15, service de M. le professeur Hayem, hôpital Saint-Antoine.

Pas d’antécédents notables. A partir de 17 ans douleurs abdominales revenant de temps à autre sans que la malade ait été jamais réglée. En janvier 1896, douleurs plus fortes, plus durables dans le ventre avec léger degré d’ictère. A son entrée, légère teinte jaune des téguments, signes de dégénérescence : déformation des oreilles, voûte palatine ogivale, etc. Signes de chloro-anémie (2e degré). De plus, foie volumineux, légèrement sensible, avec léger degré de néphroptose droite. Grosse rate (elle n’a jamais eu de fièvres intermittentes), souffle cardiaque. Infantilisme : utérus de petite fille, absence de poils, etc. Selles décolorées. Urines: d’abord fortement urobiliques avec réaction de Gmelin ; après 6 jours, disparition des pigments biliaires, diminution puis disparition de l’urobiline. Sort Le 20 février très améliorée, rentre le 4° juin pour repartir deux mois après améliorée, et rentrer à nouveau le 20 octobre.

1e examen du sérum, le 5 décembre 1895, par M.S. Levi. — Sérum abondant. Au fond de l’éprouvette léger dépôt rouge formé par les globules rouges précipités. Le caillot est petit, peu rétracté, facilement désagrégé. Examen spectroscopique : raie de l’oxy-hémoglobine comme dans un sérum ordinaire. Bande d’urobiline. Assombrissement de toute la partie droite du spectre. Coloration plus sombre au niveau de la bande d’urobiline. Réaction alcaline. Sous l'influence de Pacide nitrique on voit apparaître au niveau du point de contact de l'acide et du sérum un liseré bleu, réaction de Gmelin très légère. La coloration du sérum est légèrement plus foncée qu’à l’état normal, mais cette coloration ne va pas jusqu'à l’état laqué.

Examen du sang, le 4er juin 1896.— N: 2.790.000. — R : 1.662.229. — G:0,60. — B : 4.650.

Examen de sang pur. — Hématies régulières réparties en piles courtes de 60 à 80 éléments, interceptant entre elles des mers plasmatiques très peu larges. Globules blancs peu nombreux. Hématoblastes isolés ou en amas se montrant surtout sur les bords de la préparation- Pas de réticulum. Pas de pseudo-parasites.

2° examen du sérum, le {°° juin, — Sang pris à 10h. 1/2. S'écoule

facilement, le sang est d'un rose clair. Rapidement en 10 minutes 3/4 d'éprouvette sont pris. À la fin de la prise, l'écoulement est moins facile et le sang tend à se coaguler au niveau de la plaie. Coagulation en une gelée uniformément rose en un quart d'heure. Apparition très rapide du sérum 5 minutes après. Après 1 heure une grande quantité de sérum a déjà transsudé. Le caillot se rétracte au centre : il est rouge, le sérum est jaune rosé. Après À h. 1/4 la séparation est effectuée. Examen immédiat. Caillot cylindrique, petit, de 1 cent. 1/2 de long sur un demi-centimètre de large. Coloration rouge clair. Consistance ferme et élastique. Sérum abondant, d’un jaune verdâtre avec reflets rosés : 2/3 de l’éprouvette. Se teinte légèrement en rose par l'aspiration de quelques hématies. Réaction alcaline. Examen spectroscopique : bande de l’urobiline se continuant avec la bande d'absorption des pigments biliaires, Réaction de Gmelin : immédiatement produite et devenant de plus en plus intense.

3° examen du sérum, le 16 juin 1896, après la disparition de lurobiline et du Gmelin des urines depuis quelques jours. Sang pris à 5 h. 4/4 S'écoule rapidement. Coloration rose. Coagulation rapide et immédiate. Après un 1/4 d'heure apparition du sérum fortement coloré sur les parties latérales du caillot qui se rétracte au centre. Au bout d’une heure 1/2 le sérum très abondant, trouble et coloré en jaune rouge occupe les 3/4 de l’éprouvette, tandis que le caillot devient de plus en plus petit. Le sérum augmente pendant 17 heures, et le lendemain à 9 heures du matin il est très abondant, coloré en jaune légèrement verdâtre. Caillot central. Examen après 24 heures de repos (T. élevée 250 à 260); le sérum commence à se colorer fortement en rose par dissolution de l’hémoglobine. Le caillot cylindrique mesure 1 cent. 1/2 de haut sur 1/2 de large. La partie supérieure est rosée, les 3/4 inférieurs sont noirs. Consistance encore élastique mais avec une certaine tendance à se laisser dissoudre. Le sérum abondant remplit la moitié de l’éprouvette de 3 centimètres cubes. Fortement coloré en rose. Fond de l’éprouvette. recouvert d’une mince couche d’hématies. Réaction : faiblement mais nettement alcaline. Examen spectroscopique : en couche épaisse, raie de Stockes, forte raie d'urobiline. Léger assombrissement de la partie droite du spectre qui reste encore visible. Très légère réaction de Gmelin après quelques minutes d'attente.

La malade sortie améliorée rentra le 20 octobre se plaignant de fatigue extrême. À ce moment l’examen de son sang donna les résultats suivants :

Numération, le 23 octobre. — N : 2.387.000. — R : 1.843.588. — G : 0,77. —B: 7.130.

4e examen du sérum, le 23 octobre. — Sang pris à 3 h. 4/2, très rouge, très fluide, s'écoule très facilement. En 4 minutes une pleine éprouvette est prise. 3 minutes après coagulation effectuée. Caillot d’un rouge foncé remplissant toute l’éprouvette. Séparation commence au

bout de 20 minutes. Après 50 minutes sérum trèsabondant surles parties latérales du caillot. Elle est presque complètement effectuée en 4 h. 1/2. Examen après 17 heures. Séparation totalement effectuée. Caillot allongé et renflé en battant de cloche rétracté au centre, de coloration brune, mesurant 3 centimètres de long sur un demi-centimètre de large. Déprimé en cupule à son extrémité supérieure plus rosée, Consistance ferme et élastique. Sérum abondant remplit presque toute la petite éprouvette de coloration jaune rosée, d'aspect fluorescent, peu limpide légèrement trouble. Se mélange de globules rouges par l'aspiration et prend une teinte fortement rosée. Réaction nettement alcaline. Examen spectroscopique : raie de l’'hémoglobine réduite, effacement de la partie droite du spectre. Réaction de Gmelin très nette se produisant en 2 ou 3 minutes. (Il n’y a pas de Gmelin dans les urines.)

O8s. 65. — Péritonile chronique tuberculeuse. Sérum anémique et urobilique avec réaction des pigments biliaires modifiés. Ictère hémaphéique (Résumée) (Personnelle). — H..., couché au n° 11 de la salle Bazin, hôpital Saint-Antoine, service de M. le Professeur Hayem. Abdomen développé à circulation veineuse, mal circonscrite. Ascite légère. Urobilinurie.

Examen du sérum, le 10 mars 1896.— Sang pris à 2 heures 1/2; se coagule en 1/4 d'heure. Immédiatement après une faible quantité de sérum commence à apparaître sur les parties latérales du caillot. Séparation effectuée en 19 heures. Quantité assez considérable de sérum, le caillot surnage. Examen après 26 heures. Pas de séparation nouvelle. Caillot cylindrique mesure 2 centimètres de haut sur 1/2 de large. Coloration d’un rouge foncé. Consistance molle, mais ne se dissout pas. Sérum remplit la moitié de l’éprouvette. D'abord clair et transparent, il se mélange par l'aspiration d'une petite quantité de sang. Réaction alcaline. Examen spectroscopique : raie de l’'hémoglobine réduite. Forte raie d’urobiline. La partie droite du spectre est assombrie mais non effacée. Pas de réaction de Gmelin.

Examen de sang pur. — Pas de pseudo-parasites. Disposition régulière des piles et des amas interceptant des lacs plasmatiques. Hématies de moyen volume, égales et régulières. Grande quantité de globules blancs et d'hématoblastes. Pas de réticulum après une heure d'attente.

Numération. — N : 1.953.000. — R : 1.773.045. — G : 0,9, — B : 15.230.

c) Les IGrÈRES RARES. — La nature intime de certaines colorations anormales des téguments est susceptible d’être décelée par les examens du sérum qui montrent qu’il s’agit de variétés d’ictères encore peu connues et nullement classées. Tout récemment,

M. Hayem a communiqué à la Société médicale des hôpitaux l’histoire clinique d’un dyspeptique qui rentre dans cette catégorie (obs. 66). Les urines étaient normales, mais le sérum contenait des pigments biliaires donnant la réaction de Gmelin. Il s’agit là évidemment d’un ictère chronique à forme atténuée, comparable jusqu’à un certain point à ces jaunisses légères dans lesquelles les urines sont peu ou pas modifiées. Mais l'importance de cette observation résulte des conclusions qu’elle entraîne. Désormais c’est aux modifications du sérum sanguin qu’il faudra demander la solution de problèmes qui, jusqu’à présent, étaient restés des curiosités pathologiques. Comme le fait observer M. Gaucher, il est

possible que certaines pigmentations anormales des téguments comme le xanthélasma, soient placées sous la dépendance d’un trouble dans les fonctions du foie pouvant aller jusqu’à des lésions profondes. Il s'agirait d’un ictère méconnu parce que l'étude du sang n’a pas été faite. Il faut se souvenir cependant qu’il n’en est pas toujours ainsi, et qu’il est des colorations de la peau et des muqueuses qui ne sont pas accompagnées forcément de la présence des pigments anormaux dans le plasma. C’est ainsi qu’on à voulu expliquer l’aspect caractéristique des addisonniens. On a décrit des altérations spéciales du sang dans cette affection (1). Nous les avons en vain recherchées. En se reportant à la lecture de l’observation 50, on pourra se convaincre, qu’à part la légère fluorescence du sérum due à l’urobiline qu’il contenait, le sang de ce malade était absolument normal. Il n’en reste pas moins acquis que le fois peut être intéressé plus ou moins profondément, lorsqu’on se trouve en présence de pigmentations que rien n’explique. C’est l'examen du sérum qui lèvera tous les doutes, et c’est à son étude

qu'il faut s'adresser en dernier ressort.

(4) Tsenmkorr, Zeilsch. für klin. Medizin., XIX, p. 81. Altérations du Sang dans la maladie d’Addison. L'auteur a trouvé que la quantité d’hémoglobine de réduction est augmentée dans les cas anciens. On ne peut lui attribuer la : pigmentation de la peau. Il est probable qu’il y a aussi dans le sang une quantité notable de méthémoglobine,