INTRODUCTION

Nous avons eu l'occasion pendant notre externat à l’hôpital Beaujon, chez notre excellent maître M. Tillaux, de voir un certain nombre de sarcomes du sein ;

nous avons pu en observer dernièrement un cas dans

lequel cette affection se présentait dans toute sa netteté avec ses caractères cliniques spéciaux. Nous avons pensé qu’il serait intéressant, malgré la banalité apparente de cette affection, de rapporter l’histoire de cette malade et de présenter à ce sujet quelques considérations cliniques sur le sarcome du sein.

Nous allons tout d’abord donner dans tous ses détails l’observation de la malade que nous avons pu suivre dernièrement dans le service de M. Tillaux; puis, nous plaçant exclusivement au point de vue pratique, nous prendrons cette observation comme type pour établir la symptomatologie et le diagnostic de ces sortes de tu-

meurs > nous nous efforcerons, surtout à propos du diagnostic, de mettre enrelief les grands traits qui différencient le sarcome du carcifrome du sein. Nous parlerons ensuite du traitement en insistant sur les points importants de l’opération, et sur les particularités qu’elle présente.

Qu’il nous soit permis en commençant d’exprimer ici à notre cher maître, M. Tillaux, toute notre reconnaissance pour les précieux enseignements que nous avons puisés dans son service. Nous le remercions de toutes les indications qu’il a bien voulu nous fournir pour l’ accomplissement de ce modeste travail, que nous avons entrepris sous son inspiration et avec l’appui de ses conseils.

Observation I.

(Recueillie dans le service de M. Tillaux).

Heimanee T..., âgée de 43 ans, ménagère, entre le 23 septembre 1880, salle Sainte-Agathe, n° 14, dans Je service de M. Tillaux, à l’hôpital Beaujon.

Antécédents. — Le grand-père maternel de cette malade était porteur d’une tumeur située en haut de la partie latérale droite du cou, dont il mourut dans un âge avancé. Cette femme ne se rappelle avoir jamais vu d’autre tumeur chez aucun des membres de sa famille. Son père, actuellement âgé de 81 ans, se porte aussi bien que possible ; sa mère est morte en 1870 à l’âge de 70 ans, sans avoir présenté aucune tumeur, du moins apparente à l’extérieur, car elle fut malade du ventre pendant longtemps. Mais nous ne pouvons avoir d’autre renseignement surl’affection àlaquelle elle a succombé. Du côté des collatéraux, on ne retrouve non plus aucun antécédent pathologique ayant des relations avec la maladie de cette femme. Elle a eu deux frères et une sœur qui se portent bien ; sa sœur, qui est son aînée de treize ans, jouit d’une santé qui ne laisse rien à désirer.

Cette femme est sujette, depuis l'âge de sept ou huit ans, à des migraines qui, depuis cette époque, se reproduisent faciment à l’occasion de toutes sortes de contrariétés, ordinairement plusieurs fois par mois, surtout à l’époque des règles. Nous ne retrouvons dans le passé de notre malade ni attaques de nerfs, ni la sensation de la boule hystérique.

Les règles se sont établies à l’âge de douze ans ; elles ont depuis lors, sauf au moment de ses grossesses, été assez régulières; cette femme est encore réglée, bien que moins abondamment. Mariée à seize ans, elle eut à dix-huit ans une grossesse gémellaire, qui se termina par une fausse couche dans le cours d'une fièvre typhoïde grave. Elle rede-

vint enceinte bientôt après sa maladie, et à l’âge de dix-neuf ans mit au monde une fille qui mourut au bout de dix-sept mois. Elle a nourri cet enfant pendant sept mois, mais elle lui présentait presque exclusivement le sein gauche, celui du côté droit, où s’est développée la tumeur, était le siège de gerçures qui le rendaient douloureux. Elle n’a pas eu d’autre enfant depuis cette époque.

Le début de la tumeur a eu lieu il y a huit ans à peu près ; la malade ne le rapporte pas à un traumatisme. Lorsque sa présence a été constatée pour la première fois, cette tumeur avait le volume et la forme d’une aveline ; elle était située au-dessus et en dedans du mamelon ; elle s’est arrondie en grossissant, et est arrivée en deux ou trois ans à avoir la grosseur d’un œuf de poule. Elle n’était le siège d’aucune douleur, ni spontanément, ni à la pression, et elle roulait parfaitement en tous sens sous la peau. Elle est restée ainsi stationnaire durant quatre ans, lorsque, il y a six mois, au commencement du printemps, sans que la malade sache à quelle influence l’attribuer, elle s’est mise à grossir rapidement pour arriver au volume d’une tête d’adulte, qu’elle présente lors de l’entrée de la malade à l’hôpital. Cet énorme accroissement a eu lieu progressivement ; la malade n’a point remarqué de poussées successives, s’effectuant au moment des époques menstruelles. A aucun moment la malade n’a vu survenir d’écoulement de sang ni de sérosité par le mamelon ; la tumeur est simplement un peu sensible au moment des règles ; elle n’a jamais été le siège de douleurs ni spontanées ni provoquées. Cependant nous devons noter que cette malade accuse une douleur qui persiste depuis cinq ans, non pas dans la tumeur elle-même, mais dans la poitrine, immédiatement en arrière de la tumeur. Cette douleur aurait plutôt diminué qu’augmenté avec l’accroissement de volume du néoplasme. A cause de cette douleur un médecin l’aurait soignée pour une maladie du poumon; mais elle ne tousse pas, elle n’a jamais craché de sang, et à l’exploration

de la poitrine on trouve partout les signes physiques normaux. Il n’est point survenu d’amaigrissement notable depuis que cette tumeur s’est développée, et la physionomie de

cette femme est celle d’une femme bien portante.

Etat actuel. — A l’entrée de la malade à l’hôpital, on constate à la région mammaire du côté droit la présence d’une grosse tumeur du volume d’une tête d’adulte. Cette tumeur mesure quarante-deux centimètres de circonférence au niveau de son implantation ; elle va en se renflant à partir de son pédicule jusqu’à mesurer cinquante-trois centimètres de circonférence au niveau de sa partie la plus volumineuse. L’aspect de cette tumeur est très irrégulier, sa surface est constituée par de grosses bosselures inégales.

La peau qui recouvre la tumeur est tendue, amincie et luisante, surtout au niveau des bosselures où la coloration est violacée ; sur le reste de la tumeur elle est d’un blanc mat. Elle ne présente de rougeur sur aucun point, ni à la partie externe, ni à la partie inférieure. La peau glisse partout avec facilité sur la masse morbide; il n’y a d’adhérences en aucun endroit. Elle laisse distinguer par transparence, dans la couche sous-cutanée, de grosses veines qui deviennent énormes quand la malade fait un effort; ces veines sont reçues au, niveau des cloisons qui séparent les différents lobes de la tumeur, dans des gouttières ou sillons qui rappellent la disposition des sinus crâniens, et dans lesquels, suivant la comparaison de la malade, la pulpe du doigt s’enfonce comme dans de petits fossés. On trouve le mamelon sur le tiers inférieur de la tumeur ; il est presque effacé, mais ne présente point de rétraction, et l’aréole est très étendue en raison de la distension de la peau. Cette distension a surtout lieu pour la partie de la peau qui est située au-dessus du mamelon, à cause du développement de la tumeur dans la partie supérieure de la glande mammaire, et à cause aussi de son poids qui tend sans cesse à l’attirer en bas.

La consistance de la tumeur est très inégale : tandis qu’en

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certains points elle est dure et rénitente, dans d’autres points on trouve des bosselures presque molles et fluctuantes.

Nulle part on ne perçoit de battements.

Au-dessus du mamelon, la palpation permet de distinguer assez nettement les saillies normales de la glande mammaire qui, pour la plus grande partie, du moins, se trouve refoulée en bas, comme cela se voit d’habitude. La glande se meut en masse avec la peau sur la partie correspondante de la tumeur.

Cette grosse tumeur n’a aucune connexion avec les parties profondes, elle est parfaitement mobile sur la paroi thoracique ; si on fait contracter les muscles pectoraux, elle conserve toute sa mobilité.

La pression ne fait pas sortir de sérosité par le mamelon, et ne provoque pas de douleur. La tumeur occasionne simplement une grande gêne par son volume et par son poids.

L’exploration de l’aisselle n’y fait point découvrir de ganglions lymphatiques engorgés.

Toutes les fonctions s’accomplissent normalement; l’appétit est bon, les digestions se font bien ; la santé générale n’est point altérée. Les règles sont venues huit jours avant l’entrée de la malade à l’hôpital.

Opération , — M. Tillaux pratique l’opération le 29 septembre. Pendant qu’on donne du chloroforme à la malade, il mesure avec un compas d’épaisseur la hauteur de la tumeur au niveau du pédicule. Cette hauteur est de treize centimètres ; c’est la hauteur qu’aura la surface cruentée après l’ablation de la tumeur ; il faudra donc un lambeau de treize centimètres pour la recouvrir. M. Tillaux fait à la peau une incision convexe en haut, dont le milieu est à une distance d’environ treize centimètres de la partie inférieure du pédicule ; il détache rapidement la peau, de façon à faire un lambeau inférieur; il fait une seconde incision en haut, presque à la base de la tumeur. Cette incision est concave en bas, de façon à correspondre au bord convexe du lambeau inférieur. La

peau étant rapidement détachée et relevée, l’opérateur fait basculer la tumeur en bas à l’aide de la main gauche, sans que le bistouri ait pour ainsi' dire à intervenir. Il s’écoule soixante-deux secondes depuis le moment où le bistouri est porté sur la peau jusqu’au moment où la tumeur tombe. On s’empresse alors de saisir avec des pinces hémostatiques les artérioles qui jaillissent. Puis l’opérateur passe à la dissection de la glande mammaire, qui, conformément au diagnostic, était refoulée en bas, pour la plus grande partie du moins ; car il y en avait quelques lobules sur le lambeau supérieur. La glande ayant été pour ainsi dire épluchée avec le plus grand soin, on jette sur les artères saisies avec les pinces hémostatiques des ligatures de catgut ; six ligatures sont ainsi faites.. Ou place au fond de la plaie, dans presque toute sa longueur, un drain de moyenne grosseur qu’on fait sortir par l’angle externe ; le lambeau inférieur est relevé ; les deux lèvres sont accolées et réunies par onze sutures.

On procède ensuite au pansement qui est fait sous la vapeur d’acide phénique ; le pulvérisateur à vapeur a d’ailleurs fonctionné pendant toute l’opération. On fait un pansement de Lister qui est maintenu par un bandage de corps en flanelle assez serré. Aussitôt recouchée dans son lit, la malade ressent, quelques frissons ; la douleur consécutive à l’opération disparaît au bout de quelques heures. Le soir, la température est de 38,5.

30 sept. M. T. 37,6 ; la malade n’a guère dormi ; elle a un accès de migraine ; elle se plaint de mal de tête et d’envies de vomir. Elle ne souffre pas du côté de son sein ; elle n’y ressent que quelques picotements. On desserre un peu le bandage de flanelle sans toucher au pansement. S. T. 38,9.

1er octobre. La nuit a été assez bonne ; on laisse le pansement en place.

Le 2. La malade est bien reposée; le faciès est excellent. On ne touche pas au pansement.

Le 3. La malade va aussi bien que possible. On laisse encore le pansement en place.

Le 4. Aujourd’hui, sixième jour de l’opération, on change le pansement ; la réunion est aussi complète qu’on peut le désirer ; les sutures sont enlevées. La malade n’accuse aucune souffrance ; elle mange bien ; l’état général est très bon.

Le 3. La malade accuse un peu de mal de tète ; néanmoins elle continue à bien aller.

Le 6. Le pansement est renouvelé ; l’écoulement du pus par le drain n’est pas très abondant. On retire le drain et on le replace après en avoir coupé un bout et après y avoir attaché un fil.

M. T. 37,8 ; soir, 38°.

Le 7 . M. T. 37,3 ; S. 37,8.

Le 10. Il continue à s’écouler un peu de pus par le drain qu’on diminue progressivement de longueur et par lequel on fait des injections phéniquées.

Le 12. La partie interne de la plaie s’est décollée sur une étendue de 3 ou 4 centimètres.

Le 20. La suppuration est moins abondante ; la plaie diminue d’étendue. On fait un pansement simple à la glycérine.

Le 26. La cicatrisation est presque complète. La malade quitte l'hôpital sur sa demande.

Examen de la tumeur . — Immédiatement après l’opération, le poids de la tumeur est de 1,900 grammes. A la coupe, cette tumeur présente l’aspect ordinaire des sarcomes du sein. Le tissu sarcomateux offre une apparence différente suivant les divers îlots que l’on considère ; il est pour la plus grande partie d’une couleur gris rosé et peu résistant sous le doigt ; ailleurs il est blanchâtre et d’une consistance plus

dure. La tumeur comprend un grand nombre de cavités kystiques développées surtout à la périphérie, quelques-unes ayant acquis le volume d’un œuf de poule. La plupart de ces poches kystiques contiennent à leur intérieur des végétations plus ou moins pédiculées et irrégulières, qui les remplissent en partie. Le liquide contenu est différent suivant les kystes ; mais il est toujours visqueux et coloré. Il présente pour certains kystes à peu près une apparence de chocolat assez épais.

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