SYMPTOMES

Le début du sarcome du sein est assez obscur. Ce n’est d'ordinaire que lorsque la tumeur a acquis un certain développement, plus ou moins considérable, suivant qu’on a affaire à des femmes qui s’observent de plus ou moins près, que la malade s’aperçoit de la présence d’une petite grosseur au milieu du tissu de sa mamelle.

Le siège de cette tumeur est variable; cependant les auteurs tendent à admettre comme à peu près constant le fait de l’apparition primitive de la tumeur dans la partie de la glande située au-dessus du mamelon, et plutôt en dehors qu’en dedans. Aussi la glande se trouve-t-elle refoulée en bas par le développement de la tumeur; M. Tillaux nous a dit avoir observé la constance de ce rapport chez toutes les malades qu’il a eu l’occasion de voir.

Relativement au côté atteint, les tumeurs bénignes, dans la catégorie desquelles, sauf restrictions, rentrent les sarcomes, occupent de préférence le côté droit; les tumeurs malignes s’observent au contraire le plus souvent a gauche; nous avons entendu notamment le regretté professeur Broca dire que la connaissance de ce fait pouvait être utile au diagnostic, sans qu’il faille

bien entendu y attacher une importance qu’il ne mérite pas.

Nous ne savons rien de positif sur les conditions du développement de ces tumeurs. C’est d’ordinaire à l’âge où la femme se trouve en pleine activité sexuelle qu’on les voit apparaître. Bien que ce soit durant la période sexuelle que l’on observe le plus fréquemment les sarcomes, on les a vus néanmoins survenir avant l’apparition des règles, et aussi également chez des femmes qui avaient cessé d’être réglées .

Certains auteurs, comme Nélaton et Birkett, tendent à admettre que ces tumeurs se développent de préférence chez les femmes non mariées, ou chez celles qui, bien que mariées, restent stériles ; mais la statistique donnée par Labbé et Coyne donne au contraire des résultats en contradiction avec cette opinion, de telle sorte que le célibat ne saurait être considéré comme cause prédisposante (1).

On ne saurait saisir de relation évidente entre la grossesse et la production de ces tumeurs ; mais on peut voir la grossesse précipiter la marche d’un sarcome du sein resté stationnaire depuis un certain nombre d’années. La grossesse peut alors imprimer une marche tellement rapide à la tumeur qu’on la voit pour ainsi dire augmenter à vue d’œil, avant et après raccouchement. L’observation suivante en est un exemple frappant :

(1) Labbé et Coyne. Traité des tumeurs bénignes du sein. Paris, 1876, p. 368,

Observation II.

(Recueillir dans le service de M. Tillaux.)

Albertnie M..., âgée de 39 ans, blanchisseuse, entre le 16 janvier 1878, salle Sainte-Agathe, n° 2, dans le service de M. Tillaux, à l’hôpital Beaujon.

Commémoratifs . — Cette femme jouit habituellement d’une bonne santé. Elle vient d’accoucher le 25 décembre dernier. Elle n’accuse d’ailleurs aucune gêne, aucun malaise en dehors de T affection qui l’amène à l’hôpital.

Elle eut un premier enfant à 20 ans, qu’elle nourrit ; elle redevint rapidement enceinte et elle cessa alors d’allaiter. Presque aussitôt, c’est-à-dire il y a dix-neuf ans, sans contusion, sans douleur, sans aucun phénomène inflammatoire, elle remarqua qu’il se formait à la partie supérieure de son sein droit une petite tumeur qui atteignit rapidement le volume d’un œuf de poule. Il ne se manifestait aucune douleur ni spontanée, ni provoquée ; et pendant dix-huit ans cette tumeur conserva le même volume sans occasionner de gêne appréciable. La malade continua son travail habituel, sans éprouver de malaises, et sans jamais remarquer le moindre changement dans sa tumeur. Depuis, elle a eu trois grossesses qui se sont passées sans accident ; elle n’a pas nourri ces trois enfants.

L’année dernière elle redevint enceinte une cinquième fois, peu de temps après la naissance de son quatrième enfant. C’est pendant cette cinquième grossesse que sa tumeur du sein augmenta de volume, mais lentement jusqu’à l’accouchement. Elle accoucha le 25 décembre. A cette époque la tumeur avait la moitié du volume qu’elle présente aujouiv d’hui. L’enfant, né un mois avant le terme, mourut au bout de trois semaines. Sa mère l’a allaité, mais sans lui présenter

le sein malade, qui cependant n’était le siège d’aucune douleur et contenait du lait comme l’autre.

Etat actuel. — Cette malade présente à peu près la physionomie d’une femme bien portante. On constate à la région du sein du côté droit la présence d’une tumeur du volume d’une tête d’adulte. Cette tumeur est irrégulière, inégale et bosselée. La base mesure 53 centimètres de circonférence ; mais le développement ne porte pas également sur toutes les parties de la région.

Un plan horizontal passant au niveau du mamelon la divise assez nettement en deux parties qui présentent des caractères absolument différents. Le segment inférieur qui s’applique sur les côtes présente une surface parfaitement régulière, lisse et d’une consistance normale. Son volume est à peu près le même que celui de la moitié inférieure du sein gauche. Le segment supérieur est considérablement plus volumineux; il est irrégulier et présente des saillies dont la plus considérable a le volume d’un œuf de pigeon, et occupe la partie supérieure et externe du sein.

La peau est tendue, lisse, luisante, amincie au niveau des bosselures, où elle a une coloration violacée, témoignant de la richesse exagérée de la circulation capillaire en ces points. Dans les autres parties, elle est d’un blanc mat, et laisse distinguer par transparence dans la couche sous-cutanée de grosses veines limitées par des bords épais dont la disposition rappelle les sinus crâniens.

Le mamelon est petit et ne laisse pas écouler de liquide.

La palpation permet de constater dans le segment inférieur la parfaite mobilité de la peau sous laquelle on distingue assez nettement les saillies normales de la glande.

Dans la partie supérieure, la main perçoit une surface plus dure dans laquelle on sent les sillons occupés par les veines et les bords qui les limitent. On constate encore facilement la mobilité de la peau, malgré sa grande distension. Au niveau des bosselures, on ne peut plisser la peau, et la tumeur a une

Cordier. 3

consistance plus molle ; elle est franchement rénitente ; on ne sent ni battements, ni fluctuation.

Toute cette masse est mobile sur le thorax et le grand pectoral.

On ne sent pas de ganglions dans l’aisselle.

La palpation ne provoque pas de douleur.

L’état général de la malade est excellent, malgré son récent accouchement.

La malade demande à être opérée le plus tôt possible ; néanmoins M. Tillaux refuse de faire immédiatement l’ablation de la tumeur et veut attendre pour intervenir que cette femme soit en dehors de l’état puerpéral. Dans les jours suivants, la tumeur continue à augmenter de volume ; la vascularisation devient de plus en plus intense. Au niveau du bord supérieur, à l’angle externe, la bosselure dépasse la grosseur d’un œuf de poule, huit jours après l’entrée de la malade à l'hôpital. En présence des progrès menaçants de cette tumeur, M. Tillaux se décide à opérer, bien que les règles n’aient pas reparu.

Opération. — Elle a lieu le 30 janvier, trente-six jours après l’accouchement. L’ablation du sein malade est pratiquée au moyen d’une incision circulaire avec le bistouri. Après une dissection minutieuse des lobules de la glande enchâssés dans la peau, et après avoir fait plusieurs ligatures, le chirurgien réunit les bords de la plaie par des points de suture dans toute leur moitié externe. Un tube à drainage est placé au fond de la plaie ; on fait le pansement à l’alcool.

Plusieurs coupes faites dans la tumeur immédiatement après l’opération font voir des amas de tissu sarcomateux de consistance inégale, séparés par des cavités kystiques de différents volumes. Un liquide plus ou moins filant et visqueux et de coloration plus ou moins noirâtre remplit ces diverses poches, qui égalent environ par leur masse la masse du tissu sarcomateux ; de telle sorte que la constitution de cette tumeur est à peu près moitié solide, moitié liquide.

Le lendemain de l’opération, la température atteignait 40°

'Aï \ " * i

et le 1er février la malade était prise de plusieurs frissons dans la journée, en même temps que d’une toux sèche et fré- $ quente. On ne tardait pas à constater les signes physiques d’une pleurésie du côté droit, et le 5 février la plaie se desséchait, et la malade succombait dans la soirée.

Autopsie. — A l’ouverture de la cavité thoracique, on trouve un épanchement séro-purulent abondant dans la plevre droite, sans fausses membranes. Rien du côté gauche. Les poumons sont un peu congestionnés, mais surnagent parfaitement. Le foie est gras, volumineux ; les reins sont un peu gros. Mais nulle part dans aucun des viscères on ne découvre de noyaux sarcomateux. L’affection n’était point généralisée.

Ainsi donc, dans cette observation intéressante à plus d’un titre, et dont nous aurons occasion de reparler plus loin, nous voyons, sous l'influence de la grossesse et de l'accouchement, la tumeur précipiter sa marche avec une rapidité telle, que le chirurgien, effrayé des progrès du mal, se voit obligé d’intervenir immédiatement malgré l’état puerpéral, c’est-à-dire durant une période où les opérations sont contre-indiquées chez les femmes, sauf le cas de force majeure.

Pour ce qui est de l’influence de l’allaitement, Labbé et Coyne, sans rien affirmer de positif à ce sujet, disent que parmi les conditions nouvelles que crée la vie sexuelle, « l’allaitement est de toutes celle dont l’action paraît le moins contestable (1). » Nous voyons chez la femme qui fait le sujet de notre deuxième observation l’apparition de la tumeur suivre de près la cessation de

(1) Labbé et Coyne. Loc., cit, p. 371.

l’ allaitement, sans pouvoir saisir de relation entre ces deux faits. Certaines femmes, comme celle de notre première observation, par exemple, rapportent qu elles ont antérieurement, à l’occasion de l’allaitement, été affectées de gerçures du mamelon, plus ou moinsre belles et douloureuses. Sans qu’on puisse rien affirmer à ce sujet, il est peut-être permis d’admeUreque ces lésions ont pu, dans une certaine mesure, contribuer au développement d’une tumeur. D’autre part, la fonction de l’allaitement ayant pour conséquence d’augmenter considérablement le volume du sein, celui-ci se trouve par cela même, malgré toutes les précautions que les femmes peuvent prendre, plus exposé, par le seul fait de son augmentation de volume, aux froissements de toutes sortes et même aux violences extérieures, c’est-à-dire à la cause à laquelle bon nombre de femmes font remonter le début de leur affection.

En effet, c’est à un traumatisme quelconque que la malade rapporte très souvent l’origine de son mal : soit à une contusion, à un choc, ou à un coup reçu sur le sein, comme cela arrive fréquemment; soit aune cause professionnelle, comme la pression longtemps prolongée d’un corps dur déterminant des froissements, et pour ainsi dire une sorte de meurtrissure de chaque jour sur la région mammaire. Malgré que beaucoup de malades s’accordent a attribuer le début de leur tumeur à une cause de ce genre, on n’attache en général toutefois au traumatisme qu’une importance secondaire. Cependant Labbé et Coyne citent des faits dans lesquels une cause traumatique a été très nettement le point de dé-

part d’une tumeur bénigne. En outre, ces auteurs ajoutent : « Pour ces dernières tumeurs (les sarcomes), l’action traumatique intervient sans aucun doute d’une autre manière, non pour amener la production de la tumeur originelle, mais plus tard pour modifier sa nature. Nous avons vu en effet que très souvent les sarcornes commençaient par un fibrome qui peut rester indolent pendant de longues années. Puis à l’occasion de causes presque futiles, parmi lesquelles il faut ranger les contusions fréquentes auxquelles sont soumises ces tumeurs, à côté d’un fibrome on voit se développer avec une très grande rapidité, comme production nouvelle, un sarcome (1). »

L’hérédité ne paraît pas jouer un rôle important; ellé constitue au contraire « un antécédent dont il faut tenir compte en faveur d’une tumeur maligne (2). »

Quoi qu’il en soit, la malade s’aperçoit, comme par hasard, de l’existence de sa tumeur, alors qu’elle n’a encore qu’un faible volume. Il est rare que son attention soit attirée par l’existence de névralgies ou même de douleurs de faible intensité, ces sortes de tumeurs n’étant point en général douloureuses, ni spontanément, ni à la pression, même alors qu’elles ont acquis un volume énorme. La malade rend d’habitude assez bien compte de la marche de la tumeur et des phénomènes qui ont accompagné son développement; car lorsqu’une femme est atteinte d’une affection du

(1) Labbé et Coyne, loc. cit., p. 374.

(2) Follin et Duplay. Pathologie externe, t. V, p. 648.

sein, c’est pour elle l’objet d’une très vive préoccupation, et elle observe les progrès du mal avec autant d’attention que d’inquiétude.

Une fois arrivée à un certain volume, la tumeur reste ordinairement stationnaire pendant un temps assez long, pendant lequel la femme peut vaquer à toutes ses occupations habituelles sans éprouver ni douleurs, ni malaises, ni même de gêne d’aucune espèce. C’est ainsi que nous voyons la femme de notre deuxième observation devenir enceinte trois fois depuis l’apparition de sa tumeur, sans que ces trois grossesses successives déterminent la moindre modification dans le volume et dans les caractères du néoplasme, jusqu’au jour où, sous l’influence d'une cinquième grossesse, après être restée stationnaire pendant dix-huit ans, cette tumeur s’est mise à s’accroître rapidement dans des proportions énormes. D’ailleurs nous avons vu que la tumeur primitive, suivant Labbé et Coyne, serait souvent un fibrome qui deviendrait ultérieurement « le centre à7 observation d'une tumeur embryonnnaire . Un certain nombre de sarcomes volumineux n’ont pas d’autre origine et on retrouve alors, en un point de leur étendue, un noyau fibroïde plus ou moins volumineux, qui tranche par son aspect, par sa consistance dure, par sa texture sur le reste de la nouvelle tumeur (1). »

Quelle que soit la nature primitive du néoplasme, on le voit au bout d’un certain nombre d’années, soit sous l’influence de l’une des causes que nous venons d’étudier, soit sans motif appréciable, acquérir tout à coup,

(1) Labbé et Coyne, loc. cit., p„ 269.

souvent en quelques mois, un volume considérable. Ce développement rapide peut s’opérer progressivement, d’une manière continue, ou bien se faire par poussées successives, au moment des règles, par exemple.

Tant qu’elle n’a acquis qu’un volume modéré, la tumeur est dure et renitente ; sa consistance est égale dans tous ses points; sa surface est arrondie et assez régulière ; elle roule en tous sens sous la peau ; elle est également très mobile sur les parties profondes, mobile aussi sur la glande mammaire. Elle jouit donc d’une indépendance complète ; elle doit cette indépendance à ce qu’elle est contenue dans une capsule fibreuse et environnée de toutes parts par une atmosphère celluleuse lâche. L’existence de cette capsule d’enveloppe constitue la caractéristique des tumeurs bénignes du sein.

Malgré cet isolément apparent, tous les anatomopathologistes admettent l’origine glandulaire de ces tumeurs. Ce n’est que 'rarement, il est vrai, qu’on peut percevoir nettement à travers la peau l’existence d’un cordon qui rattache la masse morbide au tissu de la glande. Mais Broca et Verneuil disent avoir toujours

réussi, à l’aide d’une dissection attentive, à démontrer *

l’existence d’un pédicule, parfois très mince, reliant la tumeur à la glande mammaire.

Goyrand, d’Aix, rapporte l’histoire d’une malade chez laquelle il dut intervenir durant la lactation. A l’examen de la tumeur, il trouve « de petites ampoules ou des canaux blancs qui, ouverts avec la pointe du bistouri, donnent du lait (1).» Lenoir a eu l’occasion

(1) Goyrand. Etude sur les tumeurs adénoïdes du sein. Bulletin de thérapeutique, 1857, p. 537.

d’observer un cas tout à fait analogue. Les faits sont absolument probants en faveur de l’origine glandulaire des tumeurs bénignes du sein. Les preuves tirées des examens microscopiques sont plus concluantes encore : « Elles donnent une démonstration complète qui permet de saisir le plus souvent, pour ainsi dire sur le vif, le processus morbide qui a présidé au développement des néoplasmes, et de se rendre compte des différentes modifications que ceux-ci présentent dans leurs caractères extérieurs (1).» Néanmoins, comme le sarcome est une affection banale qui ne s’observe point spécialement à la région du sein, mais se rencontre fréquemment dans toutes les régions, il est permis d’admettre que parfois il peut se trouver des sarcomes du sein qui ne reconnaissent point une origine glandulaire.

Tout en restant libre de connexions avec les parties avoisinantes, la tumeur, au fur et à mesure qu’elle se développe, change de physionomie. Elle tend à prendre une forme pédiculée, c’est-à-dire qu’elle présente ses plus faibles dimensions au niveau de sa naissance à la paroi thoracique. Elle va grossissant progressivement à partir de ce point et offre ainsi parfois, lorsqu’elle a atteint un développement suffisant, un aspect irrégulièrement piriforme. En grossissant, la tumeur devient plus irrégulière ; elle présente de grosses bosselures régulières qui, au toucher, peuvent donner une consistance différente. Certaines d’entre elles peuvent être un peu fluctuantes; c’est qu’en effet un certain nombre de

(1) Labbé et Coyne, loc. cit.. p. 120.

kystes sont venus s’adjoindre aux parties solides préexistantes, augmentées elles-mêmes de volume. Les recherches histologiques font voir que ces kystes sont le plus souvent le résultat de la dilatation des acini et des canaux glandulaires. S’ils échappaient jusque-là à l’examen clinique, ils n’en existaient pas moins déjà depuis le début de la tumeur, car ils sont une conséquence obligée du développement du néoplasme aux dépens des éléments de la glande. « La présence des kystes est un fait général dans l’histoire des tumeurs non cancéreuses ; quand ils sont encore à leurs premiers stades, on a cliniquement affaire à une tumeur solide (1). » Le développement de ces kystes compte pour une large part dans la rapidité d’accroissement des sarcomes, rapidité qui peut encore être accrue par la production d’hémorrhagies à l’intérieur des kystes; d’autant mieux que la paroi des kystes offre souvent une surface très étendue à cause de la présence d’un plus ou moins grand nombre de végétations, parfois très ramifiées, Il existe souvent à la surface de ces végétations un riche réseau de vaisseaux qui « présentent des parois embryonnaires et des dilatations caverneuses ; avec cette altération télangiectasique , une hémorrhagie peut se produire à l’intérieur du kyste et doubler son volume eu quelques jours (2). »

Pour s’accommoder à cette augmentation de volume, la peau est obligée de se distendre ; mais cette distension se fait surtout aux dépens de la partie qui est située au-

(1) RicheZot. Des tumeurs kystiques de la mamelle thèse d’agrégation, 1878, p. 25.

(2) Ibid., p. 28.

Cordier.

dessus du mamelon ; on voit l’aréole s’élargir, surtout dans son segment supérieur. Quant au mamelon, on le trouve sur la partie inférieure de la tumeur; il est rapetissé, parfois rétracté ; mais alors il est simplement retourné à la manière d’un doigt' de gant et on peut lui rendre sa forme primitive en rapprochant la peau de chaque côté avec les doigts. Au-dessous du mamelon, on constate la présence de la glande mammaire que l’on reconnaît à la sensation spéciale des saillies glandulaires. A ce niveau, c’est-à-dire dans le segment inférieur, la peau conserve souvent à peu près ses caractères normaux ; son épaisseur, sa coloration ne sont que peu ou pas modifiées. Dansle segment supérieur, au contraire, la peau s’amincit et devient luisante en raison du degré de sa distension ; en même temps son réseau vasculaire se développe et elle présente au niveau des bosselures une coloration bleuâtre ou légèrement violacée ; elle est soulevée par des grosses veines logées au fond des dépressions qui séparent les bosselures. Si l’on promène la pulpe du doigt sur. ces grosses veines, on constate l’existence de gouttières profondes à bords rigides comme les parois des sinus crâniens.

Néanmoins la peau reste partout mobile sur la tumeur; on ne la voit contracter d’adhérence avec elle qu’à une période très avancée de son évolution, lorsqu’elle est sur le point de s’ulcérer, comme nous le verrons tout à l’heure.

Malgré le volume énorme qu’elle acquiert dans certains cas, la masse morbide reste également libre de toute adhérence avec les parties profondes. Si on fait

contracter les muscles avec lesquels elle est en rapport, on peut encore, la saisissant avec les deux mains, la mobiliser en tous sens. ELlé continue en effet à être entourée par sa capsule fibreuse dont l’existence domine son histoire.

Malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi, et parfois on peut avoir affaire à des tumeurs qui présentent des adhérences avec la peau, et, ce qui est plus grave, avec les parties profondes. Mais ce n’est guère que dans les tumeurs qui récidivent que l’on rencontre ces connexions avec les parties profondes. C’est ce qui s’est passé pour la malade dont de Wezyk rapporte l’observation dans sa thèse (1). A la deuxième récidive, le sarcome de cette femme, qui les deux premières fois était parfaitement mobile sur la paroi thoracique et avait pu être énucléé avec facilité, présentait cette fois des adhérences avec les pectoraux et le grand dorsal qui obligèrent le chirurgien à faire des dégâts considérables; mais il fut possible néanmoins de faire l’extirpation complète de toutes les parties malades. Il eût été instructif de connaître les résultats ultérieurs d’une opération ayant nécessité des délabrements aussi étendus ; malheureusement un érysipèle se déclara au bout de deux jours et la malade succomba douze jours après l’opération. Nous avons également eu l’occasion de voir cette année un sarcome du sein récidivant pour la seconde fois et présentant avec les parties profondes des connexions qui ont obligé le chirurgien à aller jusqu’aux côtes et jusqu’aux muscles intercostaux externes. On eut tout lieu

(1) De "Wezyk. Etude sur un cas de cystosarcome du sein. Thèse de Paris, 1876s

de se féliciter du résultat de T opération ; mais la généralisation de l’affection emporta la malade avant qu’elle n’ait eu le temps de quitter l’hôpital.

Voici cette observation :

Observation III.

(Communiquée par M. Tillaux)

Eugénie V..., âgée de 43 ans, couturière, entre dans le service de M. Tillaux, à l’hôpital Beaujon, le 22 mars 1880, pour se faire opérer d’une tumeur de la mamelle droite, qui récidive pour la seconde fois.

Antécédents. — Il y a huit ans cette femme, qui ne présente aucun antécédent morbide personnel ni héréditaire, a vu paraître sous la peau du sein droit une tumeur qui a longtemps conservé le volume d’une noisette. La peau qui recouvrait le néoplasme était saine, non adhérente; quant à la tumeur, elle était mobile sur les parties profondes, et présentait des douleurs sous forme de picotements, avec exacerbations à l’époque des règles. Cette tumeur, que la malade comparait au début à un « durillon », acquit successivement le volume d’un œuf de poule, puis celui d’une orange et elle augmenta jusqu’à atteindre le poids de 5 livres qu’elle présentait après la première opération, qui eut lieu au mois de mars 1879. M. Tillaux pratiqua non seulement l’extirpation de la tumeur, mais encore l’amputation totale du sein, bien quil n’eût que peu de connexions avec le sarcome. La malade fît un séjour de deux mois à l’hôpital. Elle en était sortie depuis peu de temps, lorsqu’elle vit une nouvelle tumeur se reformer sous la peau ; cette tumeur acquit en quatre mois le volume du poing. Une nouvelle extirpation fut faite au mois d’octobre 1879.

Un mois après cette seconde opération, une nouvelle récidive commençait à se manifester, et cette femme vint se présenter de nouveau à l’hôpital quatre mois après le début de cette deuxième récidive.

Etat actuel . — Au niveau du sein droit, on constate la présence d’une tumeur d’aspect bilobé, ayant le volume d’une orange. La peau, qui présente les cicatrices des incisions précédentes, est un peu rouge, luisante, lisse, tendue et amincie. De nombreuses arborisations vasculaires violacées la sillonnent, surtout dans la moitié inférieure de la tumeur. Elle est peu mobile sur le néoplasme, fixé lui-même sur les parties profondes, dur et douloureux sous le doigt. Outre ces douleurs provoquées, la malade se plaint de douleurs thoraciques, de caractère térébrant, propagées jusque dans l’épaule du même côté, dont l’intensité est allée en croissant depuis ces dernières opérations. Pas de ganglions engorgés dans l’aisselle. Nous devons signaler un certain degré d’amaigrissement coïncidant avec une diminution notable de l’appétit ; néanmoins la menstruation, bien que peu abondante, est restée régulière.

Opération. — Le 24 mars, la malade étant anesthésiée au chloroforme,M. Tillaux enlève la tumeur au moyen du thermocautère. Pour éviter une perte de sang préjudiciable à cause de l’état d’anémie dans lequel se trouve la malade, la température de l’instrument est maintenue au rouge sombre et les tissus malades sont circonscrits avec lenteur. La tumeur étant extirpée, et quelques fragments de tissus indurés de mauvais aspect étant successivement enlevés à la périphérie, le fond de la plaie se trouve constitué par les intercostaux externes et le gril costal mis à nu ; la perte de sang a été peu considérable ; les quelques artérioles qui étaient susceptibles de donner du sang ont été fermées par l’application du thermo-cautère.

On fait un pansement simple avec un gâteau de charpie imbibé de solution phéniquée ; le tout est maintenu par un bandage de corps qui exerce une légère compression.

25 mars. La malade a beaucoup souffert hier dans la plaie et dans le moignon de l’épaule correspondante ; légère oppression avec un peu de toux; insomnie malgré une injection de morphine.

Le 26. La douleur locale est très diminuée ; la sensation d’étouftement persiste. Anorexie, insomnie.

3 avril. La plaie est rouge et bourgeonnante ; elle donne peu de pus. Cependant la malade souffre toujours et se plaint d’un point de côté correspondant au niveau de la plaie ; l’état général est assez satisfaisant, malgré le manque de sommeil et d’appétit. Pansement avec la charpie phéniquée, avec interposition d’un linge troué imbibé de glycérine.

Le 23. Apparition d’un érysipèle autour de la plaie; la malade est prise de vomissements, de céphalalgie, de fièvre intense.

Le 24. La coloration érysipélateuse occupe toute la région thoracique antérieure du côté droit; les vomissements ont continué cette nuit.

Le 29. La rougeur a disparu; la température et les fonctions digestives sont normales.

10 mai. La plaie est en bonne voie de cicatrisation ; mais vers sa partie inféro-interne on voit apparaître un petit noyau sarcomateux qui occupe à peu près l’étendue d’une pièce de 30 centimes.

Le 16. La malade étant [endormie au chloroforme, M. Tillaux opère au thermo-cautère la destruction complète de ce petit |noyau de repullulation. On continue le même pansement avec un linge fenêtré imbibé de glycérine recouvert de charpie phéniquée.

La marche de la plaie est assez satisfaisante ; mais la malade continue à maigrir et à ressentir des douleurs dans la poitrine ; l’appétit ne revient pas, la dyspnée augmente chaque jour, et cette femme finit par mourir à la fin du mois de mai, sans avoir présenté l’amaigrissement considérable et la teinte jaune-paille caractéristique de la cachexie cancéreuse.

A l’autopsie, on trouve des noyaux sarcomateux dans les viscères, notamment dans le foie et les poumons où ils avaient acquis un développement notable.

Ainsi donc, c’est dans les cas de récidive que l’on est

exposé à se trouver en présence de ces adhérences fâcheuses avec la paroi thoracique. Lorsquel’on aura affaire à un cas de ce genre, on devra chercher à se rendre compte de la profondeur des connexions. Une tumeur peut paraîtra au premier abord mobile sûr la paroi thoracique ; mais si Ton fait contracter, soit les muscles pectoraux, soit le muscle grand dorsal, selon la situation de la tumeur, on constatera qu’elle est immobilisée d’une façon absolue lors de la contraction de ces muscles. Dans d’autres cas plus graves, la masse morbide ne sera même pas mobile avec les muscles et sera fixée d’une manière intime aux côtes et aux intercostaux externes. On a signalé d’ailleurs des cas plus graves encore clans lesquels le sarcome extérieur se continuait à travers la paroi thoracique avec un sarcome volumineux du poumon.

Néanmoins, il est rare de constater un engorgement des ganglions de l’aisselle, même dans les cas de la gravité de celui que nous venons de rapporter. Cet engorgement des ganglions de l’aiselle peut même faire défaut dans les cas ou la tumeur est ulcérée, comme nous en rapporterons un exemple, tout à l’heure (obs. IV). Cette immunité du système lymphatique est attribuée par Labbé et Coyne à l’existence de la capsule d’enveloppe : « Dans la glande mammaire, il existe un réseau lymphatique périlobaire contenu dans sa charpente conjonctive. Ce réseau est situé assez loin de l’élément glandulaire, et en est séparé par une zone conjonctive épaisse, concentrique au lobule. Cette disposition nous paraît intéressante en ce sens qu’elle nous rend compte de la facile généralisation lymphatique du carcinome, qui,

développé dans le tissu conjonctif périlobulaire, se trouve presque immédiatement en contact avec les cavités lymphatiques, tandis que les altérations parties du cul-de-sac glandulaire, séparées de ces mêmes lacunes par la zone épaissie sur laquelle nous avons insisté à plusieurs reprises, ne peuvent arriver dans la circulation lymphatique qu’après avoir franchi cette limite, ou plutôt cette sorte de barrière protectrice (1). »

L'ulcération du sarcome du sein est un fait d’observation rare. Ce n’est en général que lorsque la tumeur a acquis un volume énorme qu’elle vient, à s’ulcérer, en quelque sorte par l’excès de distension de la peau. Quand l’ulcération a lieu, c’est de préférence à la partie inférieure, c’est-à-dire aux endroits surtout soumis aux causes d’irritation, qu’on la voit se produire. L’ ulcération est annoncée par delà rougeur et des adhérences de nature inflammatoire dans les points où va se faire le travail ulcératif :

(c La peau devient alors adhérente aux parties les plus proéminentes de la masse morbide ; elle s 'enflamme, elle s'ulcère par inflammation ou tombe en gangrène par plaques étendues, au niveau des régions où elle est trop amincie ou trop distendue. A ce moment apparaissent des bourgeons charnus volumineux qui, sortant de l’intérieur du néoplasme, émergent de la peau par cette perte de substance et donnent ainsi naissance à à' énormes champignons , dont le caractère principal est d’être nettement pédiculês (2). » Ainsi lorsque l’ulcération s’est

(1) Labbé et Coyne, loe. cit,, p, 98.

(2) Ibid., p. 384.

produite on voit le tissu pathologique se développer au dehors et former des champignons sarcomateux de volume plus ou moins considérable. A la base de ces champignons, la peau présente des bords ordinairement festonnés. Ces bords sont décollés et se laissent soulever par le stylet dans une certaine étendue. Ces surfaces ulcérées sont le siège d’un écoulemenj séro-purulent et saignent avec facilité à la moindre irritation. Parfois même il se produit des hémorrhagies abondantes, comme cela a eu lieu chez la femme qui fait l’objet de l’observation suivante :

Observation IV.

(Communiquée par M. Ad. Olivier, interne des hôpitaux.)

Madeleine M..., âgée de 36 ans, coiffeuse, entre le 23 juin 1880, salle Sainte-Marie, n° 23, dans le service du professeur Broca, à Necker.

Antécédents . — Cette femme est d’une bonne constitution, d’un tempérament nerveux ; elle n’a pas connaissance qu’il y àit jamais eu de cancéreux dans sa famille. Elle raconte qu’à l’âge de 8 ans elle a reçu, au niveau de la partie supérieure du sein droit, un coup de bâton en pointe. Le point atteint conserva, dit-elle, depuis lors, une certaine sensibilité. A l’âge de 13 ans, elle eut une fièvre typhoïde vendant la durée de laquelle elle ressentit de vives douleurs au point malade. Elle fut réglée à 14 ans; elle remarqua alors qu’elle éprouvait des douleurs plus vives à chaque époque menstruelle.

A 18 ans, elle s’aperçoit de l’existence d’une petite grosseur au point frappé antérieurement par la pointe du bâton, et qui était resté douloureux depuis lors. Cette petite tumeur augmente lentement de volume, et, à 25 ans, elle présente la grosseur d’une noisette ; elle était alors, raconte cette femme, Cordierâ 5

partagée en deux parties fpar une dépression verticale. A 25 ans survinrent, à plusieurs reprises, de violentes attaques d’hystérie, à la suite desquelles la tumeur augmenta un peu de volume, en même temps qu'elle devint plus sensible à la pression ; il y eut aussi exaspération de la douleur spontanée, surtout aux époques menstruelles. Vers l’âge de 29 ans, la tumeur avait atteint le volume d’un œuf de pigeon. Survint alors, dit la malade, une fièvre muqueuse qui dura un mois, et pendant laquelle la tumeur prit un accroissement rapide ; en même temps, elle devint le siège d’élancements aigus. Cette femme vint se présenter à fhôpital Necher au mois de juillet 1877, et elle fut examinée parM. Pozzi. La tumeur avait alors le volume d’une petite tête de fœtus ; elle n’était nullement adhérente à la paroi pectorale sur laquelle on pouvait la faire glisser facilement; il y avait de grosses veines dilatées à la surface. La santé générale ne laissait rien à désirer. M. Pozzi fit l’ablation de la tumeur le 1er août 1877. La cicatrisation marcha fort lentement, et ne fut complète qu’au bout de six mois ; encore la cicatrice était-elle sujette à s’ulcérer au moindre frottement.

Vers la fin d’avril 1879, la malade s’aperçoit qu’une petite tumeur apparaît à la partie inférieure de la ciôatrice au point d’union de celle-ci avec la peau. Cette petite tumeur augmente lentement, progressivement, empiétant Sùr la cicatrice et déterminant des douleurs assez vives éiir le côté droit du thorax et dans le bras correspondant. L’âccroissement de la tumeur s’accompagne d’un développement abondant de la vascularisation de la peau. Comme complication, il se produit une ulcération au niveau de la cicatrice.

Le 20 avril 1880, au moment où la malade défait son pansement, il jaillit un flot de sang ; l’hémorrhagie est évaluée à deux litres par la malade. On parvient non sans peine à arrêter cette hémorrhagie avec de la charpie imbibée d’alcool. Quelques jours après, nouvelle hémorrhagie arrêtée par le perchlorure de fer. A ce moment, la tumeur avait lé volume d’une pomme de grosseur moyenne. Dès les premiers jours

* ,] L s.JLL JJ : 1 .i ^

♦idrihoO

de mai, la tumeur augmente à vue d’œil et, lors de Feutrée à l’hôpital, elle a atteint le volume d’une tête de fœtus. Cette tumeur est largement ulcérée ; elle occupe tout l’espace compris entre la partie supérieure de la mamelle et la clavicule ; elle adhère légèrement au pectoral. Elle est dure et élastique en certains points, molle et dépressible en d’autres points. Elle présente à sa surface de nombreuses' veines dilatées et variqueuses. Les douleurs qui avaient marqué le début de la récidive ont presque complètement disparu, à part cependant quelques élancements qui se font sentir de temps en temps et sont de courte durée. Les ganglions de l’aisselle sont indemnes. La santé générale est excellente.

Opération. - - Le 29 juin, M. Broca pratique l’ablation de la tumeur.

L’examen microscopique fait par M. Latteux confirme le diagnostic de sarcome.

Gomme la première fois, la cicatrisation se fait lentement; le pansement phéniqué ne pouvant être supporté, on le remplace par un pansement au coaltar. La cicatrisation marche normalement, mais s’arrête au bout d’un certain temps, alors que la plaie ne présente plus qu’une faible étendue. On a alors recours à l’iodoformc et bientôt la cicatrisation est complète.

Si, en général, c’est lorsque la tumeur a acquis un volume énorme quelle finit par s’ulcérer, il faut savoir néanmoins que l’ulcération peut survenir beaucoup plus tôt, sous l’influence d’une intervention chirurgicale incomplète. M. Richelot rapporte F obs^ nation d’une femme chez laquelle un kyste de la marnene pris pour un abcès, fut ouvert avec le bistouri ; le liquide écoulé, on constatait derrière le kyste l’existence d’une tumeur solide, et on ne tardait pas à voir un champignon sarcomateux s’épanouir au dehors. Le tissu morbide pro-

fitait de cette voie largement ouverte pour faire issue à l’extérieur (1).

C’est ainsi qu’on peut également voir, bien que rarement, un véritable abcès se produire dans l’un des points de la tumeur, et être le point de départ d’une ulcération étendue.

Mais nous avons vu que c’est en général d’une nécrose de la peau que l’ulcération procède. L’inflammation gangréneuse peut porter plus loin et s’emparer d’une partie de la tumeur. Labbé et Goyne rapportent même un cas dans lequel il y eut une gangrène de la totalité du néoplasme ; après l’élimination, la cicatrisasation se fit sans aucun accident; et elle fut complète en trois mois (2).

Tels sont les symptômes physiques que présente l’évolution des sarcomes du sein ; quant aux troubles fonctionnels , ils peuvent être nuis, ou à peu près nuis. On voit même les fonctions normales delà glande à peu près conservées dans toute leur intégrité et le sein malade donner du lait comme l’autre après l’accouchément, ainsi que nous avons pu l’observer chez la malade qui fait l’objet île notre deuxième observation. Souvent la malade n’est guère autrement incommodée que par la grande gêne qui résulte du volume et du poids de la tumeur.

La douleur fait souvent absolument défaut, et la tumeur reste indolente pendant toute la durée de son évolution. Lorsque l’on observe des douleurs, ce sont

(1) L.-G. Richelot. Note sur deux cas de tumeur de la mamelle. Union médicale, 16 janvier, 1879.

(2) Labbé et Coyne, loc. cit, p. 416.

ordinairement des douleurs légères, consistant plutôt dans des picotements ou dans une sensation particulière de tension survenant à l’époque des règles. Ces tumeurs peuvent cependant présenter dans certains cas de véritables douleurs spontanées assez vives, et une grande sensibilité à la pression. Parfois, surtout au début, elles sont l’origine de névralgies, passagères le plus souvent, im ;s qui peuvent s’irradier jusque dans le bras correspondant. En général, lorsque des douleurs accompagnent le développement du sarcome du sein, elles tendent à disparaître avec l’accroissement duvolum de la teumeur.

Il est un symptôme fonctionnel auquel Adolphe Richard qui l’a étudié pour la première fois attachait une grande importance. Nous voulons parler de l’écoulement d’un liquide par le mamelon. Cet écoulement peut se produire spontanément, et est alors rapporté par la malade parmi les commémoratifs; ou bien le chirurgien luimême peut le produire sous ses propres yeux, en pressant le sein malade. Cet écoulement peut être constitué par de la sérosité plus ou moins claire, quelquefoisteintée de sang, d’une consistance variable ; il peut-être formé par du sang à peu près pur. Rarement le liquide écoulé a une apparence laiteuse. Ce symptôme, que nous ne trouvons noté dans aucune de nos observations, manque souvent d’une manière absolue. Quand il existe, c’est surtout au début de l’affection qu’on l’observe. Cet écoulement, d’après Labbé et Coyne, « ne peut faire connaître avec certitude qu’une seule chose, c’est que le processus morbide se passe dans le tissu glandulaire de la mamelle, qu’il a envahi plus ou moins les conduits excréteurs et qu’ enfin ces derniers sont restés perméa-

blés jusque dans le mamelon (1). » D’après ces mêmesauteurs, c’est dans les cas d’épithélioma intra-canaliculaire que cet écoulement se montrerait le plus volontiers. Ad. Richard est peut-être allé trop loin en attribuant à cet écoulement une importance pronostique très favorable ; néanmoins la plupart des chirurgiens admettent aujourd’hui que ce phénomène constitue une forte présomption en faveur d’une tumeur bénigne ou du moins relativement bénigne. Voici d’ailleurs comment M. Richelot s’exprime à \ce sujet :

« L’écoulement de sérosité pure ou sanguinolente qui appartient surtout aux premières périodes, et qui peut manquer absolument, me paraît exclure le cancer, et je reste à l’opinion d’Ad. Richard qui le considérait comme un signe de bénignité relative. On a dit cependant qu e parfois il coïncidait avec une aggravation dans la marche du mal : mais cela veut dire seulement, si je ne me trompe, qu’il appartient à des tumeurs dont l’évolution se fait souvent par poussées. Avant tout, c’est un indice que les canaux galactophores sont restés perméables ; or un des premiers effets du cancer est de les étouffer, pour y substituer des "traetus fibreux qui attirent le mamelon vers la profondeur. L’écoulement suppose donc une tumeur circonscrite ; et comme l’épithéliome intra-canaliculaire n’est pas encore diffus, le signe en question permet d’hésiter entre Lépithéliome et une tumeur plus bénigne, mais non de penser au carcinome. En résumé, l’écoulement par le mamelon, auquel on ne semble pas en général attacher beaucoup de valeur, est

(1) Làbbê et Coyne, loc. cit, p. 391.

selon moi un signe précieux et qui doit rassurer, en tant que les fibromes et les sarcomes ont une gravité moyenne, et que l’épithéliome est rare (1). »

L’état général des femmes atteintes de sarcome du sein ne présente point d’altérations. Toutes les fonctions s’accomplissent normalement, l’appétit est conservé, il ne survient pas d’amaigrissement. C’est seulement quand la tumeur s’ulcère que la santé générale peut être altérée par une suppuration ou des hémorrhagies abondantes; mais il ne survient pas alors de véritable cachexie, et quand on a fait disparaître la cause de dépérissement, c’est-à-dire quand la tumeur a été enlevée,

la malade peut revenir rapidement à un état de santé

normal. x

Récidives. — Malheureusement les sarcomes du sein sont des tumeurs fort sujettes à la récidive sur place, et en récidivant l’affection augmente souvent de gravité. Aussi, bien que ces néoplasmes présentent la plupart des caractères des tumeurs bénignes du sein, ils ne sauraient cependant être rangés d’une façon absolue dans cette catégorie de tumeurs. D’autre part, ce ne sont pas non plus à proprement parler des tumeurs malignes, car ils 11e menacent pas l’existence à courte échéance et d’une manière irrémédiable, comme les carcinomes. La récidive sur place est donc fréquente, et c’est surtout ce caractère qui en fait une tumeur dangereuse. La récidive peut survenir un grand nombre de fois de suite et sou-

■ iU ho* wm

ir' 1 .. c . ■ \ j

(1) L.-G. Richelot. Note sur deux cas de tumeurs de la mamelle. Ünion Médicale, 16 janvier, 1879. 1 1

vent à intervalles assez courts sans qu’il apparaisse des tumeurs semblables dans d’autres points de l’économie, la santé générale restant d’ailleurs intacte. Mais, néanmoins, la gravité du pronostic augmente avec le r bre des récidives ; nous avons vu que les adhérences profondes sont davantage à craindre dans ces cas. Les opérations ultérieures deviendront donc plus difficiles et plus dangereuses, et ne présenteront plus des suites aussi simples qu’on est en droit d’en espérer pour une première opération.

Il n’est pas fréquent de voir l’affection se généraliser ; cependant c’est un fait qui n’est pas très rare. C’est à une généralisation du sarcome qu’a succombé la malade de notre troisième observation. La généralisation paraît également avoir eu lieu chez une dame que M. Tillaux est allé opérer à Vire au mois de février dernier. Le cas de cette malade étant particulièrement intéressant à divers titres, M. Tillaux nous a engagé à écrire à M. Porquet, qui était depuis longtemps le médecin de cette dame, pour savoir les principaux détails de son histoire. Nous remercions M. Porquet de toute l’obligeance qu’il a eue de vouloir bien nous rédiger cette observation :

’• • • , u .m en' li

Observation V.

(Communiquée par M. le Dr Porquet, de Vire.)

Antécédents. — Mme X..., fille jumelle, née en 1822, éprouve dans son enfance quelques symptômes de lymphatisme. Elle est réglée à 10 ans 1 /2. A 18 ans, elle se marie et

devient mère à 19. L’accouchement est laborieux et suivi de

pertes sanguines pendant six mois. A 23 ans, nouvel accou-

chement, facile, mais laissant après lui une antéversion de l'utérus et des ulcérations du col, donnant lieu à d’abondantes pertes blanches. Un traitement approprié fait disparaître tous ces accidents. En 1852, Mme X... perd son mari et en ressent un énorme chagrin. Les fonctions digestives se troublent, sans qu’il survienne de dérangement dans les règles qui persistent jusqu'à l’âge de 57 ans, c’est-à-dire jusqu’en

1879. En 1855, on constate un gonflement douloureux du sein droit ; les digestions continuent à être mauvaises, et malgré cela Mme X... prend un embonpoint considérable. La tumeur du sein grossit, bien que très-lentement et inspire des inquiétudes au médecin habituel qui conseille une consultation. La malade va voir Nélaton le 8 octobre 1868. Nélaton diagnostique une tumeur adénoïde bénigne à laquelle il ne faut pas toucher, à moins qu’elle ne vienne à prendre un accroissement rapide. Rassurée par cet avis, la malade rejette absolument l’idée d’une opération que son médecin persistait à croire utile.

Pendant dix ans, la tumeur continue à grossir lentement. Mais en 1879, à l’âge de 57 ans, au moment où les règles se suspendent, le développement marche avec une rapidité considérable et augmente tous les jours. La tumeur devient bosselée et irrégulière ; on y perçoit dans divers points une fluctuation évidente. Elle acquiert trois fois le volume d’une tête d’adulte ; la peau s’amincit et devient violacée. Dans la crainte d’üne rupture, on pratique le 24 novembre une ponction avec l’aspirateur Potain ; la ponction est renouvelée le 15 décembre. Chacune de ces ponctions donne lieu à l’évacuation de plus d’un litre de liquide noirâtre. La malade se refuse toujours à l’ablation de son sein. Néanmoins, au mois de janvier

1880, elle se décide à retourner à Paris pour consulter plusieurs chirurgiens éminents. Elle voit MM. Labbé, Verneuil et Tillaux qui tous trois sont d’accord sur le diagnostic et sur l’urgence de l’opération. La malade revient chez elle, non encore persuadée, et ce n’est que le 10 février qu’elle se décide à faire appeler M. Tillaux.

Cordier.

Avant de parler de l’opération, nous devons mentionner que durant plusieurs années Mme X... avait éprouvé des accidents du côté des reins ; elle avait des urines sanguinolentes. On avait aussi constaté une tumeur dans la région du foie; c’est la présence de cette tumeur qui, inspirant des craintes très vives au médecin habituel, l’avait empêché de se prononcer d’une manière absolument positive pour l’ablation du sein. M. le professeur Verneuil partagea cette impression, mais conseilla cependant l’opération, comme étant le seul moyen offrant quelques chances de prolonger la vie de MmeX...

Il n’y a ni adhérences de la peau, ni ganglions dans Faisselle.

Opération . — M. Tillaux, assisté des DrS Porquet et Voussy, procède à l’ablation de la tumeur le 10 février 1 880. La malade étant chloroformisée, M. Tillaux circonscrit la tumeur par deux incisions elliptiques et l’énucléé en la saisissant à pleine main. L’opération ne dure que quinze secondes. On fait ensuite la ligature de toutes les artérioles, et la plaie est réunie par 25 points de suture sur un drain que l’on raccourcit successivement dans les pansements ultérieurs. Le 10 mars, toutes les sutures étaient enlevées et la cicatrisation était complète le 18. Il n’y eut pas le moindre accident, et l’on peut dire que le résultat de l’opération fut merveilleux. La longueur de la plaie, allant du sternum à l’angle de l’omoplate, était de 48 centimètres ; la cicatrice en mesure 34.

Le poids de la tumeur est de neuf kilogrammes, son examen ne présente rien de particulier.

Les trois mois qui suivirent se passèrent parfaitement bien, et la malade avait repris de la fraîcheur et de la gaieté. Mais la fluxion sanguine qui avait lieu dans le sein se reporta sur la tumeur abdominale, qui prit un volume considérable. Les troubles digestifs s’accentuèrent, et il survint de la gène dans la circulatiou et la respiration. La malade perdit à peu près complètement l’appétit, elle devint de plus en plus oppressée, et vers la fin d’août elle fut prise d'une hémiplégie du côté droit. Mme X... finit par succomber le 7 septembre.

Bien que l’autopsie de cette malade n’ait pu être faite, une tumeur- du foie, que l’on est en droit de supposer de même nature que celle du sein, a été constatée avec la plus grande évidence pendant la vie. On est donc en droit de considérer cette observation comme un cas de généralisation du sarcome. Nous avons vu que, malgré te développement rapide de cette tumeur du foie, la malade paraissait avoir recouvré après l’opération un état de santé très satisfaisant.

C’est qu’en effet le sarcome peut se généraliser pour ainsi dire au milieu des plus belles apparences de la santé; la présence des tumeurs dans les viscères ne donne lieu à d’autres troubles que ceux qui résultent nécessairement de la gêne mécanique apportée au fonctionnement des organes. « Dans les cas de généralisation fibro -plastique » dit Broca, « les malades ne présentent aucun symptôme particulier jusqu’au jour où la vie est compromise par les lésions des viscères que la généralisation envahit (1). » Et plus loin cet auteur ajoute :

« L’infection cancéreuse est une maladie mortelle; et mortelle par elle-même, car elle tue les malades dans beaucoup de cas avant que les tumeurs secondaires généralisées aient pris un développement suffisant pour devenir nuisibles, ou même avant que ces tumeurs aient commencé à se former (2). »

Ainsi, lorsque le sarcome se généralise, on n’observe pas en même temps l’ infection de tout l’organisme qui accompagne fatalement la généralisation du cancer.

(1) Broca* Traité des tumeurs, 1. 1, p. 299.

(2) Ibid. p. 302.