PÉRIODE CHIRURGICALE

En 1880, Kœberlé intervient le premier pour des sténoses tuberculeuses multiples de l’intestin grêle et guérit son malade. A sa suite les opérations se firent fréquentes et la question se précisa dans ses détails

cliniques au cours des dernières années du xix° siècle.

Citons les travaux de Kônig, Hofmeister en Allemagne, de Margarucci en Italie, de Borchgrevink en Norvège, de Cotterill en Ecosse, de Senn et Matas en Amérique.

En France, des travaux importants paraissent à cette période, en particulier la thèse de Bernay (Lyon, 1899) et surtout la thèse de Patel (Lyon, 1902), qui mit au point de façon définitive la question clinique et thérapeutique des formes chirurgicales de la tuberculose de l’intestin grêle.

On s’attacha ensuite de plus en plus à fixer les indications opératoires ét la technique à adopter dans ces cas. Les travaux lyonnais si importants de MM. Bérard et Patel sont à retenir, ainsi que la thèse de Peltier (Lyon, 1909), inspirée par M. Bérard.

Les thèses d’Ignard (Paris, 1913), de Noyer (Paris, 1914), l’article de Grégoire (Paris Médical, 1913), la thèse de Vassitch (Paris, 1926) sont également à citer.

Les travaux étrangers de Carlsson (1919), de Schüppel (1921), de Judin (1927) et les recherches radiologiques de Béclère, d'Hellmer, ont contribue à éclaircir la symptomatologie et faciliter le diagnostic de ces tuberculoses de l'intestin grêle.

Rappel anatomo-pathologique

Nous rappellerons très rapidement les principaux

caractères anatomiques que peut revêtir la tubercu-

Epie

lose au niveau de l'intestin grêle ; ils nous serviront d’ailleurs à établir une distinction assez tranchée au point de vue de l'étude clinique de leurs manifesta-

tions.

A. — LE sièc le plus habituel des lésions est au niveau du jéjunum et de l’iléon. Exceptionnellement le duodénum peut être intéressé, on en cite quelques exemples et ce sont surtout des formes ulcéreuses que lon observe à ce niveau. Sur le jéjuno-iléon, toutes les variétés peuvent se rencontrer ; ce segment est le siège des ulcérations multiples de l’entérite tuberculeuse, il est également le lieu d'élection des formes anatomiques créant des sténoses uniques ou multiples.

C’est en particulier la fin de l’iléon qui est touchée par la tuberculose et MM. Bérard et Patel rapportent la proportion suivante des sténoses sur le jéjunoiléon : |

22 % dans la moitié supérieure ;

78 % au voisinage du cœcum.

B. — ‘TYPES ANATOMIQUES : Nous conserverons la division adoptée par MM. Bérard et Patel qui semble le mieux correspondre à la réalité des faits et, avec eux, nous distinguerons :

1) Une forme hypertrophique, assez rare ;

2) Une forme cicatricielle ou ulcéro-cicatricielle, de beaucoup la plus fréquente et qui aboutit à la formation d’une sténose ;

3) Une forme entéro-péritonéale, rare.

1° La forme hypertrophique est caractérisée par la

ES

présence de lésions bacillaires encore en évolution et d’une réaction inflammatoire de voisinage assez intense. L’épaississement plus ou moins considérable des parois intestinales arrive à créer une sténose intestinale plus ou moins marquée.

À l'ouverture de l’abdomen, on tombe en général sur une masse de caractère inflammatoire pouvant avoir contracté des adhérences avec la paroi ou les viscères voisins. :

En décollant ces fausses membranes, on arrive sur une anse grêle qui présente une saillie assez volumineuse et la palpation révèle une induration nette des tuniques intestinales. « On dirait, dit Patel, que l’intestin présente, à son intérieur, un bouton de Murphy trop volumineux ».

Si l’on ouvre l'intestin, on est frappé tout d’abord par ce fait que la lumière intestinale n’est pas considérablement rétrécie, ce qui ne cadre guère avec le tableau d’occlusion que présentait le malade. Mais, dans ces cas, l’élément spasmodique joue certainement un rôle primordial et contribue beaucoup à

fournir ces signes de sténose.

Sur la surface interne de l’intestin, on voit des bosselures nettes formant entre elles des cratères ulcérés de dimensions variables. La paroi intestinale est très épaissie, pouvant atteindre jusqu’à 3 ou 4 centimètres.

Comme le prouve la grosse réaction inflammatoire de voisinage généralement observée, on se trouve en présence de lésions encore évolutives et ce fait est

à prendre sérieusement en considération pour-établir

pi —

le pronostic de ces formes et le traitement à leur appli-

quer.

20 La forme cicatricielle correspond à un stade de guérison des lésions tuberculeuses. C’est la cicatrisation d’une ulcération qui produit sur l'intestin grêle ces sténoses serrées, fixées dans leur forme et leur évolution qui constituent la forme chirurgicale par

excellence.

L'aspect macroscopique de ces sténoses est le suivant : on aperçoit, en général, dès l’ouverture de l’abdomen, une anse grêle volumineuse, dilatée, aux parois épaissies. Puis, brusquement, l’intestin s’aplatit, reprend un calibre normal. Entre ces deux zones siège la sténose. Les modifications anatomiques de f'intestin au-dessus et au-dessous du rétrécissement ont été particulièrement étudiées par Patel dans sa thèse. La sténose elle-même se manifeste sur la face externe de l'intestin par un aspect dépoli, blanchâtre, finement grenu du péritoine à ce niveau et par une induration profonde de toute la zone lésée. Quelquefois, mais assez rarement dans cette forme, l’intestin est recouvert de lames fibrineuses, bilanchâtres, vascularisées, comme dans l’observation de MM. Bérard et Ronot.

À louverture de l'intestin, on constate que sa lumière est considérablement diminuée. Tous les degrés peuvent se voir à ce sujet et conditionnent l'intensité des phénomènes cliniques. La muqueuse est décolorée et, fait remarquable, elle ne présente pas de lé-

sions ulcéreuses ; elle semble indemne, à part quel-

Se VO

quefois de petites ulctrations lenticulaires sur les bords de la sténose d’ordre purement mécanique.

Tous ces caractères viennent affirmer qu’il s’agit bien de lésions actuellement éteintes, entraînant des troubles d’ordre mécanique.

À côté de ces formes cicatricielles pures, on peut voir des variétés un peu plus évolutives, ulcéro-cicatricielles, se présentant encore comme un rétrécissement intestinal, mais avec des manifestations inflammatoires de voisinage : la muqueuse est irrégulière, congestionnée, porte de petites ulcérations tuberculeuses typiques.

En somme, tous les degrés peuvent se voir, comportant des pronostics très dissemblables, mais leur caractéristique très générale est de constituer un véritable rétrécissement anatomique pour lequel l’élément

spasmodique joue très peu.

3° La forme entéro-péritonéale comporte des lésions d’un aspect tout différent, elles débordent largement l'intestin lui-même, la participation du péritoine, du mésentère, entraîne des variétés très complexes au point de vue anatomique.

Là encore, on peut observer des lésions qui ne sont plus en évolution, tout élément inflammatoire étant étouffé dans une masse de tissu fibreux qui englobe dans son sein l’intestin souvent peu touché lui-même ou simplement comprimé.

Mais le plus souvent cette forme entéro-péritonéale correspond au type ulcéro-caséeux de la tuberculose

et évolue alors vers la suppuration.