B. —— PÉRIODE D'ÉTAT

Lorsque les lésions iléo-cœcales évoluent depuis un certain temps, elles arrivent à provoquer des désordres locaux et généraux qui, par leur groupement, permettent de retrouver la distinction fondamentale en trois formes cliniques.

1° FORMES CICATRICIELLE ET ULCÉRO-CICATRICIELLE. — Cette forme anatomique amène rarement au niveau du cœcum les accidents de sténose qu’elle provoque lorsqu’eile siège sur l’intestin grêle.

D'ailleurs c’est une variété clinique rare, ainsi que la forme fibreuse d'emblée décrite par Darier aù niveau du grêle; Chaput en a observé deux cas sur le cœcum; Delbet, à la Société de Chirurgie en 1907, en rapportait un nouvel exemple. Mais leur symptoma-

RSS fu

tologie clinique est absolument identique à celle qu’entraine un rétrécissement de la fin du grêle.

2° FORME HYPERTROPHIQUE. — Les troubles fonctionnels du début s’accentuent peu à peu, en particulier les douleurs qui en général sont plus localisées, plus persistantes et s’accompagnent de coliques.

Alternatives de diarrhée et de constipation, amaigrissement léger et atteinte de l’état général sont également notés, mais ce qui caractérise avant tout cette forme hypertrophique c’est l’apparition d’une tumeur de la fosse iliaque droite, dont la constatation est d’une importance capitale pour le diagnostic.

Déjà la simple inspection chez un sujet amaigri peut montrer une voussure de la paroi abdominale dans la fosse iliaque droite. C’est là que siège la tumeur dont il faut préciser les caractères : elle est peu douloureuse à la palpation et ne provoque pas de contracture de la paroi, ce qui facilite son examen minutieux. De forme allongée suivant l’axe du cœcum, elle est plus ou moins mobile. On la circonscerit aisément, en général, à sa partie inférieure où on a la perception d’un contour arrondi; en haut, au contraire, ses limites sont beaucoup plus imprécises.

De consistance dure, un peu bosselée, la percussion donne à son niveau de la submatité.

Cette tumeur siège en général dans la fosse iliaque droite, mais MM. Bérard et Patel ont bien insisté sur les déplacements qu’elle peut subir et qui viennent parfois égarer le diagnostic.

« Souvent il se produit un déplacement progressif;

EIRE peu

c’est le glissement de la tumeur dans le sinus formé par la paroi abdominale et la fosse iliaque interne. Le cœcum, infiltré et alourdi, vient se loger au-dessus de l’arcade de Fallope et prend une direction qui lui est parallèle.

On a signalé des sièges anormaux de la tumeur cœcale qui tiennent à diverses causes.

a) La rétraction du mésocôlon qui fait remonter le cœcum vers la loge rénale.

b) Les vices de position congénitaux : situation soushépatique, cœcum à gauche par inversion des visceres abdominaux.

c) La présence d’un méso plus ou moins développé; cette constatation avait déjà été faite par Nové-Josserand au sujet des tumeurs cœcales en général. »

L'examen physique ne révèle en général rien d’au-

tre que la présence de cette tumeur caractéristique.

Parfois, au moment où le malade souffre, on peut constater un léger météorisme adbominal avec très rarement quelques ondes péristaltiques visibles ou sensibles à la palpation. C’est alors que la tumeur iléocœcale a déjà entrainé un certain degré de sténose, mais jamais on n’observe cependant une crise douloureuse rappelant le syndrome de Kônig propre à l'intestin grêle.

Evolution : L'évolution toujours progressive peut être fort longue et est commandée à la fois par les lésions locales et l’état général.

Quelquefois des accidents d’obstruction dus à la:

constitution d’une sténose de plus en plus serrée vien-

2e: es

nent entrecouper cette marche lente et régulière d’accident aigus et graves.

Des abcès, des fistules peuvent se développer au sein de cette masse scléro-lipomateuse.

Enfin, une atteinte pulmonaire peut hâter la cachexie et une véritable éclosion granulique terminale

peut amener une mort rapide.

3° FORME ENTÉRO-PÉRITONÉALE. — Anatomiquement caractérisée par des ulcérations muqueuses avec grosse réaction inflammatoire péricæœcale et formation fréquente d’abcès, cette forme entéro-péritonéale se présente avec un cortège de symptômes assez complexes.

Elle se rencontre plus souvent que la précédente chez des tuberculeux pulmonaires et son début a été marqué fréquemment par des phénomènes d’entérite tuberculeuse.

Les deux symptômes caractéristiques de la période d'état sont la présence d’une tumeur et l’établissement de fistules.

La tuméfaction que l’on perçoit est en général diffuse ; c’est un empâtement profond, de consistance irrégulière qui comble plus ou moins la fosse iliaque droite; elle a des limites imprécises, plongeant parfois dans le petit bassin où elle est accessible par le toucher vaginal ou Je toucher rectal. Jamais cette masse ne garde la forme du segment intestinal sousjacent.

Au sein de cette masse se développe une suppura-.

tion à marche assez lente qui tend à se faire jour à

l'extérieur. D’où la formation de ces fistules pyo-stercorales, caractéristiques de cette variété de tuberculose et qui peuvent siéger en des points très divers ; le plus souvent le pus se fait jour au niveau de la fosse iliaque droite, mais il n’est pas très rare de voir l’orifice cutané siéger au niveau de la région péri-ombilicale ou même dans la région lombaire.

Quelquefois, l’ouverture d’un abcès se fait dans l'intestin, s’accompagnant de débacle diarrhéique et purulente.

A cette période, la partie est pour ainsi dire perdue, le malade se cachectise rapidement et meurt d’infection ou de généralisation pulmonaire. Par conséquent, cette forme entéro-péritonéale a une évolution en général plus grave et plus rapide que la forme hypertrophique.

4° FORMES LOCALISÉES. — Toutes les formes que nous venons d'étudier sont étendues à la plus grande partie du segment iléo-cæcal. Il faut signaler en terminant des variétés cliniques plus rares dues à des lésions tuberculeuses très localisées :

a) Lésions siégeant sur la valvule de Bauhin. — Il est exceptionnel que les lésions tuberculeuses se cantonnent à la valvule iléo-cœcale ou à son voisinage immédiat. Dans ce cas, on peut observer un syndrome d’obstruction intestinale rappelant celui créé par une sténose du grêle, mais en général moins aigu, puisque l'obstacle est plus bas situé sur le tube digestif. Ces lésions restent rarement localisées en ce point et leur extension fait rentrer le malade dans le cadre d’une des formes cliniques étudiées précédemment.