CHAPITRE IV
Tuberculose intestinale chez le tuberculeux pulmonaire chronique
Si les formes classiques de tuberculose intestinale que nous venons d'étudier dans les chapitres précédents, considérées comme primitives tout au moins au point de vue clinique, sont bien connues des chirurgiens, il n’en reste pas moins qu’elles sont loin d’être les plus fréquentes.
Chez le tuberculeux pulmonaire, en effet, on voit très souvent s'installer, à une période quelconque de sa maladie, des troubles digestifs plus ou moins séveres, dont les nombreux travaux parus ces dernières années ont essayé de préciser la nature exacte et-les moyens thérapeutiques à leur opposer. Le chapitre que nous consacrons à leur étude groupe des formes considérées autrefois comme médicales mais que, de plus en plus, on a tendance à faire bénéficier d’un traitement chirurgical, tout au moins à leur période de début.
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Chez le tuberculeux pulmonaire peuvent se voir toutes les variétés de tuberculose intestinale et avec une fréquence que l’on ne soupçonne pas assez. La forme classique de tuberculose hypertrophique iléocœæcale peut survenir chez un tuberculeux pulmonaire; de même, il est fréquent de voir apparaître, chez un porteur de lésions pulmonaires plus ou moins avancées, un syndrome d’obstruction du grêle. Au point de vue clinique, ces manifestations de tuberculose localisée ne diffèrent pas sensiblement de celles que nous avons étudiées précédemment. MM. Santy et Durand, Bonnamour, Heitz et Bernay, Tixier, Courmont et Cade en ont rapporté des exemples qui tirent leur principal intérêt de la conduite thérapeutique adoptée dans ces cas.
Mais beaucoup plus difficile à diagnostiquer précocement, est la forme ulcéreuse que l’on voit apparaitre le plus fréquemment comme complication de la tuberculose pulmonaire.
Autrefois cataloguée sous le nom d’entérite tuberculeuse et considérée comme fatalement mortelle, cette forme ulcéreuse a exercé, depuis plusieurs années déjà, la sagacité des cliniciens qui se sont efforcés d’en dépister les premiers stades. C’est à cette période d’ailleurs que le diagnostic, s’il est particulièrement difficile, a besoin cependant d’être posé, pour que lon puisse instituer un traitement réellement efficace et ne pas attendre le stade ultime de la maladie où toute thérapeutique, médicale ou chirurgicale, est
vouée à un échec certain.
Historique
Les premiers travaux qui ont tenté de réviser les notions classiques que l’on possédait à ce sujet viennent de Suisse. Dès. 1912, Jaquerod s’attachaït au diagnostic précoce de cette tuberculose intestinale du tuberculeux pulmonaire et en étudiait les premières manifestations cliniques. Burnand signalait au Congrès de Médecine de 1912 les « poussées cœcales , épisodes aigus venant se greffer sur l’évolution chronique de l'affection.
À peu près à la même époque, Stierlin, en Allemagne, étudiait les aspects radiologiques de ces lésions et décrivait un signe spécial qui depuis est devenu classique.
De nombreux travaux, américains particulièrement, vinrent préciser peu à peu les premières constatations cliniques. Archibald, en 1917, étudiait ces formes d'un point de vue purement chirurgical avec la collaboration de Pirie qui, par des examens radiologiques nombreux, put confirmer les premières données de Stierlin. Il faut citer encore les travaux fondamentaux de Brown et Sampson, de Larimore et Fisher, de Smithies, Weissmann et Fremmel. Burnand et Perret, dans la « Revue de la Tuberculose », en 1926, rapportent des observations très intéressantes et en dégagent, tant au point de vue clinique que thérapeutique, des notions assez précises.
En France enfin, les travaux de Bonafé, s’attachant à la valeur diagnostique et pronostique des hémorra-
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gies intestinales chez ces malades, au diagnostic précoce et au traitement de cette affection, ont résumé l’état actuel de la question.
Parallèlement à ces recherches de tendance chirurgicale, il faut dire que les médecins ont également contribué beaucoup à la connaissance de ces troubles digestifs du tuberculeux pulmonaire en essayant de distinguer, par la coprologie, les méthodes de laboratoire, ceux qui sont liés à des lésions anatomiques et ceux qui, au contraire, sont purement fonctionnels.
Enfin, on a individualisé de véritables formes ulcéreuses localisées, pourrait-on dire. Caïn et Monnerot- Dumaine ont apporté, tout récemment, une étude d'ensemble des côlites tuberculeuses parmi lesquelles peuvent se distinguer de ‘véritables côlites segmentaires.
Les contrôles nécropsiques ou opératoires, de plus en plus nombreux, venant se superposer aux constatations cliniques et radiologiques, ont jeté un peu de clarté dans cette étude et il semble bien qu’à l’heure actuelle on commence à pouvoir dépister, d’assez bonne heure et avec une précision assez grande, la localisation de la tuberculose sur l'intestin d’un tu-
berculeux pulmonaire.
Fréquence aes ulcérations intestinales chez le tuberculeux pulmonaire
La très grande fréquence de la tuberculose intestinale chez le tuberculeux pulmonaire est une notion
qui s’est imposée à l'esprit des médecins, depuis que
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les anatomo-pathologistes constataient, à l’autopsie de tuberculeux pulmonaires, des lésions intestinales qui n’avaient pas attiré spécialement l'attention pendant la vie du malade.
Les statistiques sont formelles à ce sujet : Déjà G:irode, dans sa thèse en 1888, montre que sur 29 autopsies de tuberculose pulmonaire, il existait 27 fois des lésions intestinales.
Bidert trouve des lésions intestinales manifestes dans 40 % des autopsies de tuberculeux pulmonaires.
Lesueur, sur 500 autopsies, trouve 219 fois des lésions de tuberculose intestinale.
Larimore et Fisher, Brown et Sampson donnent des chiffres variant entre 50 et 80 %.
Zahn, sur un nombre de cas très élevé, arrive au pourcentage de 63 %. Au contraire, sur un total de 2.058 autopsies de tuberculeux, il ne trouve que 2,27 % de cas de tuberculose intestinale primitive. |
Mais ces constatations nécropsiques sont loin de se superposer aux observations cliniques. L'apparition de ces tuberculoses secondaires de l'intestin se fait à une date très variable dans la marche de l’affection pulmonaire, peut revêtir d'emblée une allure aiguë et être ainsi au-dessus des ressources thérapeutiques.
De même, un certain nombre de tuberculoses intestinales primitives peuvent se compliquer ultérieurement de lésions pulmonaires et l’ordre chronologique de ces lésions ne peut être dépisté à l’autopsie.
Quoiqu'il en soit, ces chiffres élevés’ de lésions tuberculeuses intestinales trouvées aux autopsies des
tuberculeux pulmonaires doivent inciter à examiner
Tee
attentivement les troubles digestifs de ces malades. A côté des formes de tuberculose ulcéreuse à marche très rapide, il est des manifestations plus discrètes, d'évolution plus lente, bien connues surtout des médecins de sanatoria qui les observent souvent chez leurs malades, porteurs de lésions pulmonaires en évolution ou stabilisées. C’est dans ces cas que l’on peut espérer rendre service au malade, si l’on arrive, par des investigations multiples, cliniques et radiologiques, à poser un diagnostic suffisamment précoce.
Par conséquent dans cette étude, les signes cliniques du début acquièrent une importance capitale, puisqu'ils pourront faire soupçonner, chez un tuberculeux pulmonaire chronique, l’apparition d’une localisation intestinale et provoquer un examen complet du sujet.
Siège des lésions
Là encore, les constatations des anatomo-pathologistes vont être précieuses en nous montrant le siège le plus fréquent de ces ulcérations intestinales, ce qui nous aidera à mieux comprendre leurs manifestations cliniques.
Fenwick et Dodwell, sur 500 autopsies, ont trouvé que les ulcérations intestinales se répartissaient de la façon suivante La région iléo-cœcale était atteinte dans 85 % des cas
PEN UE Aie PS eme Le duodénum :....:.... RER
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Fowler et Godlee sur une étude de 382 cas ont établi :
que l'intestin grêle était atteint seul dans 8,6 % des cas UCTÉDTOSINLES AA ERA PORTE STE TO queé‘les”deux ensembles. A0 Fe, DATE Powell et Hartley sur 263 autopsies donnent le pourcentage suivant :
Nombre de fois où l'organe ast le siège des lésions Pourcentage
TIDOUÉDUIEN LANTA Sn TRES Lx 10: 39.
OA Re Re ie ne re a 53 20,3 MÉORRRESN CAR P N SP ET 20 A7,8 COR Re A LOT ea 114 43,6 NODÉDAICC eee EME ET 98 37,9 LENS PEN 6 SR SE a ER AE 83 31,8 ROCCO ce Me le re 39 13,4
De toutes ces statistiques découle la notion très nette que, dans cette forme ulcéreuse, comme dans les formes hypertrophiques, c’est la région iléo-cœcale qui est le plus souvent atteinte. Mais il faut faire ressortir aussi que fréquemment, intestin grêle et côlons, participent en même temps aux lésions ulcéreuses et que cette éventualité n’est pas pour simplifier le tableau clinique que l’on observe chez de tels malades.
Étude clinique
