À. — SYMPTÔMES FONCTIONNELS

1° Les symptômes gastriques s’observent souvent avant l’éclosion des signes inanifestes de la tuberculose intestinale. Roux, Jaquerod, ont bien montré ces perturbations de la fonction gastrique.

Ils consistent en irrégularités ou perte plus ou moins complète de l’appétit, s’accompagnent de digestions pénibles avec éructations, parfois même, à un degré plus accentué, de vomissements et de sensations douloureuses plus ou moins vives au niveau de l’épigastre.

Chez deux malades de Burnand et Perret, ces trou- -bles de dyspepsie gastrique constituèrent, pendant une très longue période, tout le tableau clinique et ne se sont accompagnés de désordres intestinaux qu’un ou deux mois avant l’opération.

Bonafé a montré également que cette dyspepsie atonique était contrôlable radiologiquement; chez ces malades on observe très souvent une rétention gas-

trique d’ordre réflexe, la bouillie barytée séjournant

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dans l’estomac jusqu’à la cinquième ou sixième heure après l’ingestion. Chez plusieurs de nos malades, une telle constatation a été notée.

Ces troubles gastriques, d’origine réflexe le plus souvent ou dus à des altérations anatomiques de lestomac comme le veulent Zahn et Rousseff, sont évidemment rebelles à tous les essais de régime que l’on inflige ordinairement à ces malades.

Leur persistance et leur aggravation commandent un examen plus complet des fonctions intestinales, car ce qui importe dans les cas où les troubles gastriques sont les premiers en date, c’est de ne pas les confondre avec les troubles dyspeptiques observés de façon banale chez les tuberculeux pulmonaires, mais bien de les rapporter à la localisation intestinale commençante.

2° Les symptômes intestinaux sont très variables dans leur date d'évolution et leur modalité évolutive.

Il peut exister de la constipation, alternant d’ailleurs fréquemment avec des débâcles diarrhéiques (Jacquerod, Burnand et Perret en ont rapporté des exemples). Mais on peut dire que cette éventualité est très rare dans les formes ulcéreuses que nous envisageons ici; nous ne l’avons jamais rencontrée chez les malades rentrant dans cette catégorie que nous avons pu observer. |

Le plus souvent ce sont des modifications des selles et l'apparition de diarrhée qui attirent l’attention du malade.

Les selles sont molles, pâteuses, fétides et ces perturbations précèdent ordinairement l'installation

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d’une diarrhée plus ou moins rebelle, très souvent capricieuse dans son évolution. Il existe assez souvent un fonctionnement intestinal normal pendant quelques jours,puis une selle diarrhéique reparaît de temps à autre. Quelques malades présentent une première selle diarrhéique le matin, puis une seconde selle normalement moulée dans le courant de la journée. Mais l'installation d’une diarrhée continue, abondante, indique déjà une lésion intestinale accentuée et l’on ne doit pas attendre ce stade pour prendre une décision thérapeutique. |

Dès l'apparition d’irrégularités dans le fonctionnement intestinal d’un tuberculeux pulmonaire chronique, avec diarrhée minime, le médecin doit s’efforcer tout d’abord, par la clinique, l’analyse coprologique, des essais diététiques, de préciser s’il s’agit d’une diarrhée banale non tuberculeuse ou si cette diarrhée relève vraisemblablement d’une localisation intestinale de la tuberculose. Nous n’insisterons pas sur ce sujet, cette différenciation de la variété de diarrhée observée étant uniquement du ressort médical.

Ces troubles intestinaux essentiellement chroniques peuvent être entrecoupés de véritables poussées aiguës correspondant à ce que Burnand, au Congrès de Médecine de 1912, décrivait sous le nom de « poussées cœcales tuberculeuses » et que l’on peut appeler, d’une facon plus générale, poussées entéritiques.

Burnand et Perret ont signalé ces épisodes aigus comme mode de début possible, un véritable embarras

gastro-intestinal avec diarrhée, vomissements, tempé-

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rature, venant attirer l’attention sur les fonctions intestinales d’un tuberculeux pulmonaire.

Mais fréquemment ces poussées entéritiques sont greffées sur les troubles intestinaux chroniques que nous avons étudiés et qui les précèdent souvent de plusieurs mois. Ces accidents aigus apparaissent sans cause apparente, ne revêtent aucun caractère de périodicité et peuvent présenter une intensité très variable. Le plus souvent on voit survenir assez brusquement une recrudescence de tous les troubles intestinaux et généraux : la diarrhée augmente, les douleurs spontanées et provoquées s’accentuent, la température s'élève. En même temps il existe un malaise général, des nausées, quelquefois des vomissements. Ces troubles, sous l'influence de la diète, du repos; cessent au bout de deux à trois jours.

Plus rarement, l’intensité des phénomènes observés peut en imposer pour une crise appendiculaire. Il s’agit alors d’une véritable poussée entéro-péritonéale avec une induration profonde de la région iléo-cœcale due à une poussée inflammatoire à ce niveau. Si les troubles intestinaux n’ont pas attiré spécialement l’attention avant l’apparition de cet épisode aigu, on conçoit aisément les difficultés de diagnostic que l’on peut

éprouver en présence de tels malades.

3° Douleurs. — Les malades signalent fréquemment des douleurs spontanées de siège et de type variables; mais c’est dans la fosse iliaque droite qu’on les observe surtout du fait même du siège habituel des lésions à la fin de l'intestin grêle et au segment iléocœcal.

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Le plus souvent, vagues sensations de pesanteur ou de gêne s’irradiant jusqu’à la région sous-hépatique, elles peuvent devenir plus aiguës, revêtant l’aspect de véritables petites crises douloureuses dont l’interprétation est délicate. Ces douleurs peuvent être intermittentes, apparaissant à des moments variables de la journée, cessant presque complètement pendant plusieurs jours pour reparaître plus vives ensuite. Burnand et Perret en donnent l’explication suivante il s'agirait dans ces cas de douleurs d’origine purement intestinale résultant du péristaltisme exagéré, provoqué par les ulcérations irritées par des poussées infectieuses surajoutées. Parfois ces douleurs sont constantes, rapportées par le malade à la région cœcale ou sous-hépatique; on devrait alors les considérer, pour ces mêmes auteurs, comme des douleurs d’origine ganglionnaire, explication plausible, si l’on songe aux nombreux cas où une intervention précoce a permis de surprendre un engorgement marqué du

groupe ganglionnaire iléo-cæcal.

Quoiqu'il en soit, ces phénomènes douloureux ne manquent presque jamais chez de tels sujets mais ne fournissent malheureusement pas de renseignements précis sur le siège exact des lésions.

4° Hémorragies intestinales, — L'apparition d’hémorragies dans la tuberculose intestinale est signalée depuis longtemps. Degail, en 1888, en faisait déjà le sujet de sa thèse. Mais on était habitué jusqu’à ces derniers temps à les considérer comme un accident

grave, survenant dans les cas avancés avec ulcérations

opte

intestinales multiples et profondes et on les rattachait surtout à la période d’état de l’entérite bacillaire bien classique.

Bonafé et Rougy ont apporté, en 1927, quinze observations de tuberculeux pulmonaires chez lesquels l'apparition d’une hémorragie intestinale a été la première manifestation d’une localisation intestinale de leur maladie. Ils ont essayé, à ce propos, de montrer la valeur séméiologique et pronostique d’un tel symptôme. « Nous n’hésitons plus, écrivent-ils, à considérer l’hémorragie intestinale comme un événement révélateur dont l’importance séméiologique peut être comparée à celle de l’hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire. »

Bien que ce symptôme ne puisse, en rien, faire préjuger de la gravité du processus anatomique qui lui a donné naissance, ainsi qu’il ressort de la lecture des observations publiées, il faut lui attacher cependant une grosse valeur s’il survient comme premier accident digestif chez un tuberculeux pulmonaire chronique et procéder r«pidement à un examen plus complet du sujet, en particulier par les rayons X.