II. — Étude radiologique

L'examen radiologique du tube digestif de ces sujets est de toute première importance et absolument indispensable pour un diagnostic précoce. Brown et Sampson ont pu écrire que l'examen d’un tuberculeux pulmonaire n’est pas complet sans un examen radiologique de l'intestin. Cette proposition n’est pas exagérée si l’on songe à la fréquence des manifestations digestives chez ces malades et aux difficultés

particulières du diagnostic de la tuberculose intestinale à sa phase de début qui revêt, comme nous l’avons vu dans l'étude clinique, des aspects si divers et si déroutants. Aussi, est-il nécessaire de s’entourer de tous les examens complémentaires susceptibles d’apporter quelque précision et, parmi ceux-ci, l'étude radiologique est de beaucoup le plus important, le seul indispensable, pourrait-on dire.

D'autre part, l’acte chirurgical lui-même tirera souvent bénéfice d’un examen. radiologique complet, pratiqué au préalable. Celui-ci, en effet, permettra assez fréquemment de préciser le siège exact des lésions, de montrer leur étendue et pourra utilement guider l’intervention.

Il faut savoir, en outre, que des lésions ulcéreuses de la muqueuse intestinale ne se manifestent pas forcément par une réaction du côté de la séreuse et que l'intestin en main le chirurgien hésitera parfois pour savoir quelle conduite adopter en présence d’un segment intestinal en apparence sain. Si l’étude radiologique complète et positive cadre avec les données cliniques, il ne faudra peut-être pas se hâter de conclure à une erreur de diagnostic et se rappeler ces lésions uniquement ulcéreuses, invisibles du côté séreux, mais qui n’en demandent pas moins, dans certains cas, un traitement chirurgical.

L'examen radiologique d’un tuberculeux intestinal est donc indispensable pour compléter l'examen clinique, faciliter le diagnostic et fournir des données souvent très intéressantes au moment de l’acte chirur-

gical.

Historique

Depuis bien longtemps étaient connues et cliniquement précisées les formes dites chirurgicales de la tuberculose intestinale avant qu’une étude radiologique de ces lésions ait été entreprise. Voie

Et l’on peut dire que c’est en 1911 seulement que les premières bases solides en furent posées par Stierlin, qui étudia certains caractères de la tuberculose intestinale, qui sont depuis devenus classiques. II montra, dans une série de cas, que le défaut de remplissage d’un segment intestinal correspond à des ulcérations de la muqueuse à ce niveau, assertion vérifiée opératoirement et qui reste, à l’heure actuelle, un des éléments les plus sûrs du syndrome radiologique de la tuberculose intestinale.

Depuis, les travaux étrangers se sont multipliés et se sont d’abord attachés à préciser la valeur du signe de Stierlin. C’est ainsi que Pirie (1917), à l’instigation d’'Archibald, entreprit des recherches sur une série de 12 cas dont la vérification opératoire suivit l’examen radiologique et put confirmer pleinement les travaux de Stierlin.

Carman (1920), Stewart (1922), Lévy et Haft (1922) vinrent également corroborer ces données.

Citons encore, parmi les travaux étrangers, ceux de Flemming Moller (1922), Brown et Sampson (1924), Feissly (1926), Hammer (1927). En France, la thèse de Daviot (Paris, 1924) et l’article récent de MM. Bonnamour, Badolle et Bernay.

Toutes ces recherches ont abouti à isoler un véritable syndrome radiologique de la tuberculose intestinale fait évidemment d’éléments de valeur variable, d'interprétation souvent délicate, mais qui offre, malgré tout, un intérêt considérable pour le diagnostic précoce de cette affection.

Nous avons pu examiner personnellement un assez grand nombre de malades provenant, en particulier, des services de MM. Bonnamour et Cordier et nous convaincre de l'intérêt capital de la radiologie dans ces cas, en assistant ensuite à leur contrôle opératoire ou nécropsique. Nous adressons nos vifs remerciements au Docteur Badolle et à notre ami le Docteur Bernay, qui nous ont aidé dans l'interprétation souvent délicate des clichés obtenus.

Technique

L'examen radiologique d’un tuberculeux intestinal doit être pratiqué suivant une technique rigoureuse, car les causes d’erreur dans l'interprétation des images observées sont nombreuses.

1° Il est nécessaire, tout d’abord, d’avoir à sa disposition une table de radiographie basculante, ainsi que Colanéri y a récemment insisté pour l’examen radiologique de la fosse iliaque droite. Le sujet étant couché horizontalement, les ombres du grêle et celles du cœcum peuvent se chevaucher ainsi que les images côliques au niveau des angles hépatique et splénique. La palpation sous l’écran ne permet pas toujours de les dissocier très facilement ; au contraire, l’inclinai-

son du malade tête en bas, en position de Trendelenburg, ou sur le côté, facilite souvent beaucoup l'examen. Les divers segments intestinaux ne se masquent plus les uns les autres et les images obtenues radiographiquement gagnent en netteté.

2° TECNIQUE A SUIVRE.

Il n’est pas nécessaire de donner des laxatifs au malade la veille de l’examen. Il est plus utile de lui administrer les jours précédents un peu de charbon, de façon à diminuer les bulles gazeuses qui pourraient venir troubler la netteté des images. L’examen radiologique lui-même peut se faire après ingestion d’une bouillie barytée ou après lavement baryté. Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients, .

Mais disons de suite que, loin de s’opposer l’une à l’autre, elles se complètent utilement et que, très souvent, il sera bon de les employer à quelques jours d'intervalle.

a) Lavement baryté. — Carman, citant la technique employée à la clinique Mayo, se montre très partisan du lavement baryté. Pour lui, le repas baryté a l’inconvénient suivant : certaines irrégularités de contour dues à la tuberculose pourraient être confondues avec les irrégularités produites par la dissémination de la bouillie dans une trop grande portion intestinale. Au contraire, le lavement baryté accuse immédiatement le contour exact de l’intestin par une ombre nette et continue et la moindre irrégularité de distribution de la bouillie, due à une lésion des parois intestinales, se reconnaît beaucoup plus aisément.

Burnand et Perret attachent une grande importance à l'emploi du lavement baryté.

Il est évident que la voie basse a, pour elle, l’avantage d’être une méthode rapide qui nous donne, en quelques minutes, l’image nette du côlon. Certaines précautions sont à prendre dans l’administration de ce lavement opaque ; il peut produire une légère action irritative sur la muqueuse intestinale et provoquer un péristaltisme précoce qui oblige le malade à évacuer trop tôt son lavement. Aussi plusieurs radiologistes conseillent-ils, dans certains cas, d’ajouter au lavement opaque quelques gouttes d’un antispasmodique pour éviter les contractions prématurées de l’intestin. k

Le lavement opaque sera toujours administré à une température voisine de 37°, très lentement, sous le contrôle des rayons, de manière à suivre la progression de la bouillie et à observer le mode de remplissage de l'intestin.

« D’une façon générale, on constate d’abord que l'ampoule rectale se distend petit à petit et donne l’image d’un cœur de carte à jouer. C’est le temps le plus long du remplissage du gros intestin, mais qui n’excède pas une ou deux minutes, par opposition au remplissage des autres segments sur lesquels on peut suivre la progression du liquide bismuthé qui donne l'impression de la marée montante, avec le plus souvent un léger temps d’arrêt à la crête iliaque gauche, à l’angle splénique, au point le plus déclive du côlon transverse, à l’angle hépatique, à la crête iliaque droite. Mais ces temps d’arrêt sont très courts et nor-

malement, en un temps qui varie de deux à cinq minutes, le cœcum est rempli par un lavement bismuthé » (Tuffier et Aubourg).

A ce moment on arrêtera l'injection qui devient, assez souvent, douloureuse et on procédera à l’examen minutieux radioscopique et radiographique des différentes portions du côlon. Il sera bon souvent de revoir le malade sous l’écran, après la première selle évacuatrice, pour voir s’il n’y a pas de zones de rétention du liquide opaque.

Mais l'emploi du lavement baryté ne va pas sans quelques inconvénients ; il est parfois pénible pour le malade et, surtout, il ne permet pas de suivre le transit intestinal dont l'étude est assez importante chez de tels sujets. D’autre part, c’est une méthode assez brutale, pourrait-on dire, et peu physiologique, qui ne peut mettre en évidence que des lésions accentuées mais qui ne permet pas toujours de surprendre des détails que révélerait l'examen après ingestion.

b) Repas opaque. — Chez un tuberculeux intestinal lexamen radiologique, après ingestion d’un repas opaque, est absolument indispensable pour étudier le transit intestinal complet. Le lavement baryté ne ne sera qu’une méthode de complément.

La méthode des repas multiples a été utilisée, par certains radiologistes, pour l’examen du tube digestif. Raulot-Lapointe et Sorrel indiquent la technique employée dans le service du Professeur Widal : « Elle consiste à donner plusieurs repas bismuthés, 4 en général, à des intervalles réguliers de 4 heures environ. On réalise ainsi une véritable injection con-

tinue de bismuth dans l'intestin grêle et, par suite, dans le gros intestin. Il suffit, par exemple, d’examiner un malade 22 heures après la première prise de bismuth pour l’examiner du même coup 18 et 14 heures après les prises intermédiaires et 10 heures après la dernière prise ». Cette méthode permet d'obtenir une vue d’ensemble de tout le gros intestin et réduit, par conséquent, le nombre des examens à pratiquer. Mais cette facon de procéder ne nous a pas semblé particulièrement avantageuse dans létude radiologique de la tuberculose intestinale ; dans ces cas, en effet, l'étude du transit intestinal est très importante ; il peut exister des segments du tube digestif où le transit est accéléré, d’autres où il existe un certain degré de stase. C’est l'examen après repas opaque unique qui permettra de surprendre ces différences en suivant, à des examens répétés, la marche de la bouillie opaque.

Aussi tous nos examens ont été pratiqués à la suite d’un repas unique, méthode qui nous a toujours donné toute satisfaction. Le plus souvent, nous administrons au malade 200 grammes de gélobarine quelques heures avant le premier examen et nous suivons, dans ses grandes lignes, la technique préconisée par Brown et Sampson : « À partir de la sixième ou de la septième heure, le malade est examiné radioscopiquement et radiographiquement toutes les demi-heures ou toutes les heures jusqu’à la neuvième ou dixième heure. Parfois, le malade est examiné vers la dixhuitième heure, mais on doit toujours le faire au bout

de vingt-quatre heures ».

Quelquefois, le transit intestinal est très accéléré chez de tels sujets et il faut alors commencer les examens radiologiques dès la quatrième heure, le cœcum pouvant déjà être rempli à ce moment.

Le transit normal, après ingestion d’un repas baryté, donne les chiffres moyens suivants : l’arrivée du liquide opaque au cœcum se fait entre la troisième et la cinquième heure ; à la neuvième heure, le cœcum et le côlon ascendant sont remplis, la dilution opaque se prolongeant jusqu’au niveau du transverse ; à la douzième heure, elle atteint l’angle splénique ; à la seizième, le côlon sigmoïde ; à la dix-huitième, l’ampoule rectale. Pour Aubourg, la première selle aurait lieu entre vingt-quatre et trente-six heures après l’ingestion du repas.

Ces chiffres sont évidemment sujets à des variations assez sensibles, même chez des sujets normaux, et il faut observer un décalage assez important, dans un sens où dans l’autre, pour que l’on puisse affirmer un trouble du transit intestinal.

3° RADIOSCOPIE ET RADIOGRAPHIE.

La radioscopie était pratiquée depuis longtemps déjà dans la tuberculose intestinale, mais ce sont les elichés radiographiques pris en série, comparés entre eux et vérifiés opératoirement ou à l’autopsie, qui ont amené l’étude radiologique de la tuberculose intestinale à la précision où elle semble être arrivée aujourd’hui. Point n’est besoin, d’ailleurs, de prendre une radiographie de demi-heure en demi-heure de la

sixième à la dixième heure après l’ingestion de la

baryte, comme le conseillent Brown et Sampson. Ceci est peut-être excessif. Il faut prendre un cliché dès que la scopie a révélé une image suspecte, en prendre un ou deux autres d'heure en heure pour comparer les diverses images obtenues. Il est évident qu’il faudra, au cours de ces examens répétés, donner à la table basculante la même inclinaison pour obtenir des clichés superpésables et facilement comparables entre eux.

4° Le dernier point sur lequel nous voulons attirer l'attention, c’est l’utilité des examens répétés à plusieurs jours d'intervalle. Si, au cours d’un premier examen, on enregistre des images suspectes, mais d’une interprétation délicate, il est indispensable de revoir le malade au bout de quelques jours, dans les mêmes conditions. Un spasme persistant lors de la première séance, et qui a pu en imposer pour une lésion anatomique de l'intestin, peut, par exemple, avoir disparu lors d’un deuxième examen.

Grâce à tous ces détails de technique, on arrive à réduire au minimum les causes d’erreur dans l’inter-

prétation des images obtenues.

Étude radiologique de la tuberculose de l'intestin grêle

La tuberculose dé l'intestin grêle, dans ses variétés chirurgicales, se manifeste le plus souvent sous la

forme de sténose unique ou de sténoses multiples et

l'examen clinique du malade est parfois suffisant pour poser un diagnostic précis. Il n’en est pas toujours de même et, dans les cas où l’on n’assiste pas à une crise douloureuse typique, le diagnostic peut être grandement facilité par l’examen radiologique.

1° SIGNES RADIOLOGIQUES DES STÉNOSES DU GRÊLE

Comment doit-on examiner radiologiquement un malade soupçonné de sténose intestinale ?

On peut pratiquer l’insufflation du gros intestin qui donnera déjà des renseignements intéressants sur l’intégrité de ce segment intestinal. Quelquefois, en cas de dilatation anormale du grêle, une anse, qui manifestement n’appartient pas au côlon, vient également se dessiner en clair.

Il faut cependant se méfier beaucoup de l’insufflation qui donne souvent des résultats trompeurs, ainsi que le faisait remarquer M. Villard, à la Société de Chirurgie de Lyon, le 16 novembre 1911. « Tantôt l’insufflation peut faire admettre un obstacle là où il n’en est point, tantôt, au contraire, la perméabilité apparente du tube digestif fait méconnaître un obstacle réellement existant ».

De toute façon, cette méthode d’examen est bien insuffisante et il faut procéder à un examen soigneux du sujet après ingestion d’un repas baryté. C’est la méthode de choix, mais qui ne pourra pas toujours être employée, car ces malades sont parfois en état d’occlusion et supporteraient difficilement l’ingestion S'une bouillie opaque.

Des examens successifs du malade sous l’écran sont

nécessaires, avec, au besoin, prise de clichés radiographiques, et l'examen devra porter sur le transit iléal lui-même, ainsi que sur les signes directs enre-

gistrés au niveau du point rétréci.

a) Modifications du transit iléal. — En cas de sténose, et surtout de sténoses multiples, la baryte apparaît dans le cœcum avec un retard considérable ; au bout de 8, 10 heures, même 12 heures, on ne constate aucune ombre dans le segment cœcal. Ce retard considérable dans la traversée du grêle est un élément de diagnostic important.

b) Signes directs. — Ceux-ci sont variables suivant le degré, le siège et le nombre des sténoses.

L'aspect le plus fréquent, sur lequel insistait Barjon à la Société des Sciences Médicales de Lyon en 1921, est une série de zones claires et de zones sombres disséminées en tous sens et correspondant à des anses grêles distendues par les gaz ou par la baryte. La bouillie opaque s’accumule dans les parties déclives des anses dilatées, formant des espèces de cupules de disposition très variable et sur les bords desquelles il est parfois possible de voir des ondulations péristaltiques. Les lignes de niveau occupant ces poches multiples peuvent onduler lorsqu'on secoue le malade.

Béclère a décrit une image radioscopique tout-àfait caractéristique, mais rarement observée : c’est ce qu’il appelle l’image en tuyaux d'orgue. Ceux-ci sont formés par des colonnes liquides apparaissant en sombre, juxtaposées le plus souvent, présentant des niveaux horizontaux différents qui se déplacent d’un

moment à l’autre. Au-dessus de la ligne de niveau existe une zone claire, c’est la portion de l’anse intestinale remplie par les gaz refoulés par la masse liquide.

Il faut bien savoir que, très souvent, l'examen radioscopique d’une sténose de l'intestin grêle ne permettra pas de déceler d’images aussi typiques ; il existe des sténoses peu serrées et c’est alors qu’il faut suivre avec soin, sous l’écran, la progression de la baryte pour dépister un arrêt ou une distension intestinale localisée.