II. — Perforation intestinale

Les perforations au cours de la tuberculose intestinale ne sont peut-être pas un accident aussi rare qu’il est classique de le dire et les observations, assez nombreuses de ces faits rapportées ces dernières années, sont venues de nouveau attirer l'attention sur cette complication redoutable.

Les anciennes statistiques montrent déjà la fréquence de cet accident :

Albers (Virchow’s Archiv., t. X, p. 3) sur 13 perfo-

rations de l’intestin en trouve 6, survenues au cours de la tuberculose intestinale.

Eisenhardt (Inaug. Dissert. Münich, 1891), a vu 26 perforations sur 566 autopsies de tuberculeux.

Ladure, dans sa thèse, en réunit une quinzaine de cas.

Plus récente, est la statistique donnée par J. M. Cruice (1913) : sur 475 autopsies de tuberculeux pulmonaires, 343 cas, soit 65,9 p. 100, s’accompagnaient de lésions ulcéreuses de l'intestin; 13 de ces cas se sont compliqués de perforation. L’auteur conclut que ces perforations se rencontrent chez environ 2,5 p. 100 des phtisiques.

À Lyon, MM. Bonnamour et Bernay, Bernay et Boucomont, en ont publié tout récemment plusieurs cas, et, en interrogeant les médecins qui pratiquent en série les autopsies de tuberculeux, on retire la notion nette que les perforations sont beaucoup plus fréquentes qu’on ne l’admet généralement.

Les accidents entraînés par la perforation intestinale au cours de la tuberculose sont de deux ordres bien différents, qui correspondent chacun à des lésions anatomiques particulières.

C’est l’état du péritoine autour des ulcérations tuberculeuses causales qui va conditionner la variété des accidents observés et schématiquement, on peut dire”

1. -— Dans les formes de tuberculose entéro-péritonéale avec forte réaction péritonéale, la perforation a lieu au sein d’adhérences et provoque la formation d’abcès et de fistules pyo-stercorales.

2. — Dans les formes ulcéreuses (entérite bacillaire classique) la perforation a lieu en péritoine libre et entraine une péritonite généralisée mortelle.

Dans les formes hypertrophiques ou purement fibreuses, la grosse réaction locale des tuniques, la rareté des ulcérations et leur peu de profondeur, explique suffisamment que la perforation ne puisse se produire. Aussi, ne la voit-on jamais dans ces cas.

Les accidents locaux produits par une perforation intestinale au cours de la forme entéro-péritonéale ne nous retiendront pas ici. Nous les avons envisagés dans l'étude clinique de cette variété et il est inutile d'y revenir. Signalons cependant qu’une collection suppurée péri-intestinale peut s'ouvrir secondairement dans la grande cavité et entrainer une péritonite généralisée.

Nous n’aurons en vue que la perforation intestinale en péritoine libre.

C’est là, peut-on dire, un accident peu chirurgical, car il survient le plus souvent chez des maiades tellement cachectiques que Flopération est vouée d'avance à un échec certain. Mais, peut-être aussi, est-ce la difficulté de diagnostic de cette perforation qui entraîne des hésitations dans l’indication opératoire et compromet le résultat. Aussi n'est-il pas inutile de préciser les points essentiels du tableau clinique de cette complication redoutable.

Le siège de la perforation est variable, mais le plus souvent c’est l’intestin grêle et en particulier sa portion terminale qui est intéressée.

Plus rarement, la perforation peut siéger au niveau

de l’appendice : tels les cas de Simon, de Bérard et Petitjean, de Bonnamour et Bernay. Quant aux perforations du gros intestin, elles sont encore plus exceptionnelles et on n’en connaît que quelques cas isolés. Bonnamour et Bernay, en compulsant les observations publiées à ce sujet, trouvent 25 cas concernant le grêle pour 5 concernant le gros intestin et 6 concernant l’appendice.

En somme, c’est le segment iléo-cœcal qui presque toujours est le siège de la perforation. Celle-ci se présente en général au cours de l'intervention comme un orifice de très petites dimensions dont la découverte peut être laborieuse, mais si la surface péritonéale ne porte qu’un orifice minime, les désordres anatomiques sont beaucoup plus marqués du côté de la muqueuse qui est le siège d’une vaste ulcération irrégulière, sérpigineuse, et la perte de substance forme une espèce d’entonnoir dont la portion rétrécie siège sur la face externe de l'intestin. Le plus souvent, elle est unique, mais les cas de perforations multiples ne sont cependant pas exceptionnels : Grisolle, Corbin, Abadie, Bonnamour et Bernay en ont Cité des cas. Dans une observation de Rindfleisch, il existait jusqu’à 5 perforations.

Cliniquement, la première notion à mettre en évidence, c’est que la perforation intestinale se voit à peu près uniquement au cours des formes ulcéreureuses, à un stade variable de celles-ci. Très souvent, elle surviendra chez un malade présentant depuis une longue période une diarrhée rebelle.

Mais cependant, comme le dit Ladure dans sa

thèse, « il y.a lieu de distinguer deux types cliniques différents suivant que la péritonite frappe un phtisique à lésions pulmonaires et intestinales avancées, déjà cachectique, ou qu’elle se produit, au contraire, comme phénomène initial, chez un sujet bien portant en apparence jusque là, ou du moins très éloigné de l'état cachectique ».

Dupré sépare nettement ces deux variétés qu’il étudie sous le nom de péritonite suraiguë asthénique et de péritonite aiguë sthénique.

1° La péritonite suraiguë sthénique est marquée par un début extrêmement brutal. Un tuberculeux avéré, mais dont l’état général est encore bon, ressent tout à coup une douleur intense localisée au début dans la région péri-ombilicale ou dans la région juxta-pubienne (Letulle), si la perforation se produit au niveau de la partie terminale du grêle, mais qui, rapidement va diffuser à tout l'abdomen.

Vomissements, arrêt des matières et des gaz, météorisme abdominal, viennent, en quelques heures, compléter le tableau clinique. La température s'élève généralement à 39-40°, pour retomber ensuite à la normale où même au-dessous. Le pouls s'accélère peu à peu.

A cette vive réaction initiale succède, en quelques heures, le collapsus annonçant une terminaison fatale. La durée d'évolution de cette forme est en général très courte: la mort survient en deux jours environ.

2° La péritonite suraiguë asthénique se différencie

de la précédente par plusieurs points : Il s’agit de